Миома матки относится к широко распространенным заболеваниям и занимает одно из ведущих мест среди патологии репродуктивной системы. По данным литературы, миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет, при этом 75% больных подвергаются оперативному лечению [1, 3]. В последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного выявления миомы матки. В возрасте до 40 лет хирургическому лечению подвергаются около четверти больных миомой [2, 3]. Причем в 60-95% выполняются радикальные операции – субтотальная или тотальная гистерэктомия [3], исключая возможность рецидива миомы матки. В настоящее время это наиболее частая операция у женщин репродуктивного возраста. Проведение органосохраняющих операций при доброкачественных опухолях матки, в техническом плане более сложных, не исключает возможности рецидивирования заболевания и формирования спаечного процесса в малом тазу. Однако основным преимуществом органосохраняющих операций является сохранение фертильности. До сих пор отсутствует единая тактика при выборе вида и объема оперативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста, что является актуальным для практической гинекологии.
Подходы к органосохраняющему лечению миомы матки стали развиваться параллельно с созданием радикальных методов лечения этого заболевания, однако это направление всегда несколько отставало и имело мало сторонников. В последнее время органосохраняющее лечение миомы матки становится одним из приоритетных направлений. В целом, это вполне закономерный процесс, обусловленный как развитием современных лечебных технологий, так и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем. С чем это связано? С одной стороны, наметилась стойкая тенденция беременеть в позднем репродуктивном возрасте, с другой – все чаще миома матки стала диагностироваться у молодых, нерожавших женщин.
Целью нашего исследования, явилась оценивать частоту и структуры хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни женщин репродуктивного возраста, поступивших в отделение оперативной гинекологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии (РСНПМЦ АиГ) г.Ташкента, в 2005-2009 г., с диагнозом симптомной миомы матки. Кроме того, отдельно изучены 165 истории болезни женщин в возрасте до 40 лет подвергшихся к оперативному лечению по поводу миомы лапаротомическим доступом. Все женщины по показаниям были подвергнуты к оперативному лечению в объеме экстирпация матки (ЭМ), надвлагалищная ампутация матки (НВАМ) и консервативной миомэктомии лапаротомическим (КМЭ ЛТ) и лапароскопическим (КМЭ ЛС) доступом. Для обоснования рационального объема оперативного вмешательства всем больным было проведено ультразвуковое исследования органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, кольпоскопию, при необходимости - биопсию шейки матки в консультативной поликлинике РСНПМЦ АиГ, после чего они были подвергнуты к оперативному вмешательству. Объем хирургического лечения зависел от возраста женщины, генеративного анамнеза, наличия сопутствующей патологии, результатов до операционного гистологического исследования, размеров матки, количества и расположения узлов, наличия патологии шейки матки. После операции удаленный орган был исследован гистологически для подтверждения диагноза.
При анализе истории заболеваний наряду клинико-анамнестических, лабораторных данных, нами были тщательно изучены показании к оперативному лечению, жалобы, продолжительность заболевания, и осложнении связанные с миомой, характер расположения и количество миоматозного узла, размер комплекса маточно-миоматозного узла (ММУ), состояния шейки матки, объем операции, и течение послеоперационного периода.
Результаты исследование и их обсуждение. Ретроспективный анализ частоты и структуры заболеваемости по данным отделении оперативной гинекологии РСНПМЦ АиГ, выявил прогрессирующий рост миомной болезни и операций, выполняемых по поводу миомы матки. Из общего числа (1198 женщин) поступивших в клинику РСНПМЦ АиГ в 2005-2009 г., в клинику с диагнозом миомой матки 79% были подвергнуты к оперативному лечению, среди которых женщины раннего репродуктивного возраста (до 40 лет) составляли 35%. Особенно неблагоприятным фактом явилось возрастание миомной болезни у женщин молодого репродуктивного возраста с 37,7% в 2005 году до 48% в 2009 году среди госпитализированных к оперативному лечению по поводу миомы.
Рис. 1. Структура выполненных оперативных вмешательств по поводу миомы матки у женщин раннего репродуктивного возраста: 1- ЭМ без придатков, 2- ЭМ с придатками, 2- НВАМ без придатков, 4- НВАМ с придатками, 5- КМЭ ЛТ, 6- КМЭ ЛС.
Как видно из рис. 1, у женщин раннего репродуктивного возраста хирургическое лечение миомы в подавляющем большинстве случаев складывалось проведением консервативной миомэктомии (75 %) в 3,5 раза чаще по сравнению с тотальной (23 %) и в 9,3 раза с субтотальной (8 %) гистерэктомией. Однако, по данным О.А.Колесниченко [3], у женщин с миомой матки раннего репродуктивного возраста расширенные оперативные вмешательства проводятся в 65% случаях.
При изучении историй заболеваний женщин раннего репродуктивного возраста, подвергавшихся к оперативному лечению лапаротомическим доступом, получили следующие результаты. Так, возраст женщин составил от 18 до 39 лет (в среднем 31,4±0,8 года).
В клинической картине обращает на себя внимание большой удельный вес первичного бесплодия (у 16 больных) среди жалоб у женщин с миомой матки. При анализе времени возникновения патологии, было выявлено, что длительность существования, как бесплодия, так и миомы у этих пациенток на момент операции колебалась от 3 года до 8 лет.
Анализ предъявленных жалоб женщин при поступлении в стационар показал (рис 2), что в подавляющем большинстве случаев показаниями к оперативному вмешательству явились менометроррагии приводящие к анемию (у 73 женщин), болевой синдром в большой или меньшей степени выраженности зарегистрирован у 60 (36%) больных, рост опухоли отмечен в 30% случаев. При этом болевой синдром чаще был обусловлен аденомиозом, который обнаружен во время операции у женщин с интерстициальным расположением миоматозного узла. Нарушения функции соседних органов выявлены у 19% женщин.
Рис. 2. Структура предъявленных жалоб больных с миомой матки при поступлении: 1 - кровотечение, 2 - боль, 3 - увеличение живота, 4 - первичное бесплодие, 5 - вторичное бесплодие, 6- нарушение функции соседних органов.
Исследование соматического статуса пациенток показало, что доминирующим в структуре экстрагенитальных патологий у данных женщин оказались постгеморрагическая железодефицитная анемия, при этом 60 % из них имелись анемию легкой степени. Тогда как, анемия средней степени тяжести – в 20 %, а анемия тяжелого течения диагностирована в 20 % случаях. Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 15 женщин (31,9 %), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 8 (17 %), ожирение – у 5 (10,6 %), варикозная болезнь сосудов нижних конечностей отмечена – у 2 (4,2 %), пациенток.
Структура гинекологических заболеваний, выявленных у пациенток, представлена: опухолями яичников (36,2%), хроническим аднекситом (10,6 %), патологией шейки матки (эндоцервикоз, кисты) (6,4 %).
Рис. 3. Вариант расположения миоматозного узла: 1 - интерстициальное, 2 - субмукозное, 3 - субсерозное, 4 - интралигаментарное, 5 - тралигаментарное+субсерозное, 6 - интралигаментарное+ субмукозное, 7 - субмукозное + субсерозное + интерстициальное.
Изучение особенностей размера, количества миоматозных узлов показало, что миома матки у большинства больных достигла значительных размеров, соответствующих сроку от 8-9 до 27-28 недель беременности. При этом, наиболее часто (63%) выявлена миома матки размером до 10 недель, тогда как миома матки больших и гигантских размерах была диагностирована у 35% и 3% женщин соответственно.
Приведенные данные на рис. 2 свидетельствуют о том, что по локализации преобладал интерстициально расположенный миоматозный узел. При этом наиболее часто встречался миоматозный узел с интрамуральным расположением на дне (65 %), а остальных случаях узлы располагались на теле матки (на передней стенке в 15%, на боковых стенках 20% случаев). Множественная миома матки с наличием миоматозных узлов различных величин и локализации встречалась у 51% женщин. Миома матки с единичным расположением миоматозного узла была обнаружена в 49 % случаев.
Как показывают представленные данные на рис. 4, женщины раннего репродуктивного возраста в 53% случаев подвергались радикальным оперативным вмешательствам (тотальная и субтотальная гистерэктомия) среди операций, проведенных лапаротомическим доступом по поводу миомы, хотя некоторым из них было показано проведение КМЭ ЛТ (рис. 4). Нас интересовали данные о том, что в большинстве случаев, несмотря на планирование проведения КМЭ, у некоторых женщин во время операции пришлось расширять объем оперативного вмешательства до субтотальной и тотальной гистерэктомии, среди которых 43% были в возрасте до 32 лет. При этом наиболее частыми причинами к расширению объема операции являлись множественные миоматозные узлы, особенно при смешанном варианте расположения миоматозных узлов. Интрамурально расположенный миоматозный узел большого размера, способствовал возникновению трудностей при энуклеации узлов, удлинению времени операции, увеличению объема интраоперационной кровопотери. В остальных случаях причинами явились аденомиоз и эндометриоз тела матки, обнаруженные во время операции.
Рис 4. Структура оперативных вмешательств, проведенных лапаротомическим доступом: 1 - тотальная гистерэктомия, 2 - субтотальная гистерэктомия, 3 - КМЭ ЛТ.
Длительность оперативного вмешательства составила 79,4±2,4 минуты. Объем кровопотери во время операции - 240,8±10,7 мл.
По данным гистологического исследования удаленного органа, эндометриоз различной локализации выявлен у 9 больных (19,1%). Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия выявлена у 24 (14,5%), аденомиоз – у 15 (11%), полип эндометрия у 8 (4,8%), эндоцервикоз наблюдался у − 12 (7,3%), кисты шейки – у 28 (17 %) женщин.
Послеоперационный период протекал гладко в 98% случаях, лишь у двух пациенток возникло расхождение швов послеоперационной раны.
Полученные результаты ретроспективного исследования позволили нам прийти к выводу, что в нашем регионе частота миомы матки и его хирургическое лечение среди женщин репродуктивного возраста возрастает. Удельный вес тотальных и субтотальных гистерэктомий, приводящий в дальнейшем к потере репродуктивной функции у данного контингента женщин, составляет более половины из общего числа проводимых оперативных вмешательств лапаротомическим доступом по поводу миомы. Данные литературы свидетельствуют о высокой заболеваемости миомой матки, частой встречаемости данной патологии у женщин репродуктивного возраста. При значительном количестве оперативных вмешательств по поводу миомы, большинством являются тотальная и субтотальная гистерэктомия, а удельный вес миомэктомий остается невысоким и составляет 10-12%. По нашим статистическим данным удельный вес миомэктомий (КМЭ ЛТ) составлял 47% (рис. 4) из общего числа проведенных оперативных вмешательств лапаротомическим доступом. Представленные выше данные заставляют обдумать вопрос о сохранении репродуктивной функции у женщин раннего репродуктивного возраста с множественными миоматозными узлами, и с миомой матки больших размеров при отсутствии показаний к радикальным оперативным вмешательствам, а также о необходимости оптимизации высокоэффективных и приоритетных органосохраняющих оперативных вмешательств, обеспечивающих в дальнейшем сохранение не только репродуктивной функции, но и предупреждение интра- и послеоперацонных осложнений при выполнении оперативных вмешательств по поводу миомы.
Вывод. Таким образом, женщины с миомой матки раннего репродуктивного возраста в 35% случаях подвергаются к хирургическому лечению. Расширенные оперативные вмешательства, приводящие к потере репродуктивной функции, составляют наибольшую (53%) часть операций, выполняемых лапаротомическим доступом по поводу миомы. При этом причинами в большинстве случаев является множественная миома матки, миоматозный узел в больших размерах, расположенный интрамурально. Следовательно, необходимо разработать более приоритетные и эффективные методы КМЭ ЛТ, позволяющие сохранить репродуктивную функцию и снизить интраоперационных осложнений.