Русский English

Корягина Н.А., Василец Л.М., Туев А.В. , Петрищева А.В., Григориади Н.Е.

Особенности состояния менопаузальных женщин, имеющих ишемическую болезнь сердца

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Актуальность. На данный момент демографическая ситуация, характеризуется значительным увеличением доли женщин старших возрастных групп [1,2], что определяет наше пристальное внимание к ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой после наступления менопаузы увеличивается [2-4]. Коронарная болезнь остается ведущей проблемой кардиологии, причиной смерти и нетрудоспособности в развитых странах [5]. Смертность по поводу ИБС у женского пола стабильна [3-5], но прогнозируется ее рост, в связи с постарением населения [6]. В структуре смертности в Европе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 55% у женщин, против 43% - у мужчин [7,8]. Похожая ситуация с ростом заболеваемости и смертности у женщин выявляется и в России [5], где показатели существенно выше по сравнению с Европейскими странами [4-7]. Значительную часть жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита половых гормонов [6-8]. В настоящее время порог менопаузы переступают 60% женщин, что определяет актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [7,9,10].

Цель исследования. Провести анализ клинико-функциональных и метаболических показателей у трудоспособных женщин в период менопаузального перехода, имеющих ИБС.

Материалы и методы. Женщины со средним и высоким риском по SCORE и обследованы в г. Перми на базе частной медицинской клиники, совместно с сотрудниками медицинской академии. Проведен анализ клинико-функционального состояния респонденток: 1 группа - 90 женщин со стабильной стенокардией напряжения в состоянии менопаузального перехода, 2 группа - 50 женщин без кардиальной патологии. Средний возраст составил 47,37±5,61 лет. Критерии включения: трудоспособные женщины; отсутствие на начало исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, письменное согласие на обработку персональных данных респондента, согласно ФЗ №152 «О персональных данных» [11]. Критерии исключения: наличие артериальной гипертензии; пороки сердца; сердечная недостаточность 3-4 функционального класса; беременность; использование гормональных оральных контрацептивов женщинами. Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК» верифицирован на основании данных анамнеза и велоэргометрии. Консультированы гинекологом-эндокринологом (сбор анамнеза с учетом всех имеющихся противопоказаний к заместительной гормональной терапии, ультразвуковое исследование матки, придатков и молочных желез, онкоцитологическое исследование). Тревожно-депрессивный синдром оценивали с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS [12]. Тяжесть климактерических расстройств оценивалась по индексу M. Kuppermann по выраженности климактерического синдрома (КС). Для оценки избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела (ИМТ): ИМТ=масса тела/рост (кг/м²). Висцеральное ожирение определяли косвенно по величине окружности талии (ОТ) и коэффициенту — окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). ОТ/ОБ >0,85 расценивали как абдоминальное ожирение [13]. Углеводный обмен исследовали с помощью 2-часового орального глюкозотолерантного теста с определением концентрации глюкозы и иммунореактивного инсулина в плазме крови [14]. Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли иммуноферментным методом. С целью определения инсулиновой резистентности (ИР) рассчитывали отношение концентрации глюкозы крови (в мг/дл) к уровню ИР (в мкЕд/мл) (индекс CARO). При величине менее 6 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л количественным критерием является значение 0,33) диагностировалась ИР. Критерий HOMA рассчитывался по следующей формуле: HOMA=инсулин плазмы крови натощак (мкЕд/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/ 22,5 [14]. С помощью иммунофлюоресцентного метода в сыворотке крови определены уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С). Для оценки состояния липидного обмена в сыворотке крови определяли уровень общего холестерина (О-ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) в амбулаторных условиях с помощью системы Astrocard® (Москва). Оценивались показатели: ЧСС, эпизоды нарушений ритма сердца (НРС), количество и продолжительность ишемических смещений сегмента ST. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации оценивали на аппарате "LOGIQ P5 Expert" с помощью линейного датчика 10 МГц по относительному увеличению диаметра плечевой артерии при проведении проб с реактивной гиперемией (D.S. Celermajer). Характеристика респондентов представлена в табл. 1. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью прикладных программ Statistica (версия 6.2) и Excel по основным показателям статистики.

Таблица 1. Клиническая характеристика респондентов (M ± σ).

Таблица 1. Клиническая характеристика респондентов (M ± σ)

Примечание: здесь и далее * - статистически значимые отличия (критерий Манна-Уитни)

Результаты. Для женщин первой группы характерна высокая распространенность метаболических факторов риска ССЗ - избыточной массы тела (65%), абдоминального ожирения (32,0%), курения (38,8%), что согласуется с предыдущими данными по Пермскому краю [15]. Во второй группе зафиксировано: превышение ИМТ в 38% случаев, курения в 13%, абдоминального ожирения в 26%. Следует обратить внимание на отличия по распространенности гендерных факторов риска ИБС: позднее наступление менархе после 15 лет (10,3% против 2,5%; р=0,003), нарушения менструального цикла в фертильном возрасте (50,4% против 19,1%; р=0,001), бесплодие (25,6% против 8,2%; р=0,0014), а также наступление ранней менопаузы (51,2% против 13,0%; р=0,0012), наличие 2 и более абортов (56,7% против 19,8%; р<0,001), отягощенный акушерский анамнез (55,6% против 29,8%; р=0,004), повышенный уровень тестостерона и 17-ОН-прогрестерона в анамнезе (14,3% против 5,6%; р=0,003), наличие хронического аднексита (36,7% против 21,3%; р=0,002), синдром склерополикистоза яичников (14,3% против 5,1%; р=0,005), постовариоэктомические состояния (31,2% против 8,7%; р=0,0078). Имеются изменения гормонального фона: низкий уровень эстрадиола, высокое содержание ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы (таблица 1). В 5 раз (по сравнению с женщинами контрольной группы) снижен уровень эстрадиола в сыворотке крови женщин группы ИБС. Уровень ФСГ в сыворотке у женщин 1 группы — в 2,2 раза выше по сравнению с женщинами контрольной группы. В когорте коронарной болезни диагностирована относительная гиперандрогения за счет незначительного повышения уровня тестостерона, ДГЭА-С. Среди обменно-эндокринных симптомов у женщин в менопаузе преобладали изменения массы тела. Большая часть контрольной группы указали на равномерную прибавку массы тела после 45 лет (в среднем 1,7 ± 0,34 кг в год), а каждая вторая женщина с коронарной болезнью в менопаузе отметила значимое и быстрое увеличение массы тела до 10 кг (в среднем 4,2 ± 0,50 кг в год). Мы обнаружили положительную взаимосвязь между массой тела и длительностью менопаузы (r=0,71; p<0,05) и отрицательную между массой тела и уровнем эстрогенов в сыворотке крови (r=−0,56; p=0,0009). Распространенность КС была достоверно выше в группе больных ИБС (54,0%), по сравнению с характеристикой контрольной группы (38%). В структуре проявлений КС имели место вегетативные симптомы, составлявшие 63,6% в подгруппе ИБС и 53,2% в контрольной подгруппе. Второе место в структуре КС занимали психоэмоциональные симптомы, которые составили 27,1% в основной и 16,7% в контрольной группе. Для женщин с ИБС характерны тревожно-депрессивные расстройства, что имеет особое значение широкой распространенности в сравнении с когортой без кардиальной патологии. Значимые отличия по клинически выраженной депрессии в подгруппах: 12% и 2% соответственно, р=0,0019. При анализе СМ ЭКГ выявлены НРС у 81,2% женщин с ИБС, 20,4% женщин контрольной группы. В 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой у респонденток 1 группы в 64,8% случаев выявлена наджелудочковая экстрасистолия. Распространенность желудочковой экстрасистолии на фоне ИБС 34% и 12% у относительно здоровых женщин, p=0,003, которые преобладали в дневное время в ответ на физическую и эмоциональную нагрузку. У 6 пациенток в подгруппе ИБС выявлены желудочковые экстрасистолы высоких градаций, что потребовало назначения кардиологом антиаритмической терапии. В контроле распространенность дисфункции эндотелия (ДЭ), по данным УЗИ, составила 25,0%. В структуре ДЭ распространенность ангиоспазма (∆d<0%) и неадекватной вазодилатации (∆d0-9,9%) составила 5% и 20% соответственно. При этом у 57% больных ИБС реакция эндотелия при проведении пробы с реактивной гиперемией, проявляется недостаточной, по сравнению с контрольной группой, вазодилатацией или парадоксальной вазоконстрикцией. А также выявлены взаимодействия между уровнем Е2 в сыворотке крови и степенью ДЭ (r=-0,64; p=0,0001). Состояние липидного обмена у больных ИБС характеризуется увеличением числа атерогенных дислипопротеинемий и гиперхолестеринемией (средние значения О-ХС— 6,87 ± 0,22 ммоль/л). У женщин 1 группы уровень ТГ превышал данный показатель контрольной группы (табл. 2). В когорте ИБС выявлена зависимость между ИМТ и уровнем ТГ у женщин до 45 лет (r=0,82; p<0,05): чем больше ИМТ, тем выше уровень ТГ плазмы крови. ИМТ также имеет положительную связь с содержанием ХС-ЛПНП (r=0,61; p=0,004) и отрицательную с ХС-ЛПВП (r=−0,62; p=0,0031): чем больше ИМТ, тем выше уровень ХС-ЛПНП и ниже ХС-ЛПВП. У большинства представителей контрольной группы гликемический профиль не был изменен. У 45% женщин с ИБС наблюдалась повышенная толерантность к глюкозе, выраженная ИР по сравнению с показателями углеводного обмена в контрольной группе (табл. 2). При исследовании состояния гемостаза не было выявлено существенных нарушений. При оценке взаимосвязей ХС-ЛПНП, ТГ и показателей ИР выявлено, что повышенные уровни ХС-ЛПНП и ТГ у женщин перименопаузального возраста с ИБС прямо пропорциональны уровню инсулина (r=0,54; p=0,001) и индексу HOMO (r=0,52; p=0,0044). В контрольной группе данные взаимосвязи были слабой силы.

Таблица 2. Показатели системы углеводного, липидного обмена и гемостаза (M ± σ).

Таблица 2. Показатели системы углеводного, липидного обмена и гемостаза (M ± σ)

Обсуждение. Дефицит половых гормонов вызывает состояние дезадаптации во всей нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, стыкующихся с репродуктивной системой. Одновременно с дефицитом эстрогенов значительно повышается гонадотропная функция гипофиза, прогрессивно увеличивается секреция ФСГ и ЛГ [16,10,11,17], что было подтверждено и нашим исследованием. Постепенное снижение уровня эстрогенов, отмечающееся в пременопаузальный период, приводит к нарушениям липидного обмена и способствует постепенному повышению массы тела в климактерическом периоде [17], что ухудшает течение ИБС. Изменение структуры тела (накопление жира преимущественно в области передней брюшной стенки) встречалось чаще у респонденток с ИБС. Тесная связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, гормональными и метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа и атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов, подтверждена многими авторами [7-10]. Инсулин оказывает влияние на липидный обмен. При анализе липидного спектра сыворотки крови женщин с ИБС было установлено увеличение числа атерогенных фракций (триглицериды, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП). Полученные данные подтверждают мнение о том, что в основе патогенеза дислипидемии лежит целый комплекс нарушений, связанных как с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, так и с особенностями висцеральной жировой ткани. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах запускает каскад метаболических реакций, приводящих к повышению содержания триглицеридов и ХС-ЛПНП, а также снижению ХС-ЛПВП. В эндотелии сосудов создаются все условия для развития атеросклеротических бляшек и дальнейшее прогрессирование дисфункции [18], что было выявлено в подгруппе пациентов с ишемической болезнью, а также в наших более ранних работах [19]. Эндокринно-метаболические изменения наиболее выражены среди женщин после 45 лет, когда выключение функции яичников совпадает с физиологическими возрастными изменениями, и зависит от длительности гипоэстрогении. Многогранность метаболических нарушений, их раннее выраженное проявление обусловливают необходимость комплексного подхода к их коррекции. Следует отметить, также и огромный вклад психического состояния женщин, имеющих ИБС, а именно наличие повышенного уровня тревоги и депрессии, т.к. риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии – увеличивается втрое [20].

Выводы:

1. Для женщин со стабильной ИБС характерна коморбидность коронарной недостаточности и тревожно-депрессивных расстройств.

2. У 51% больных ИБС выявлены признаки ДЭ, прямо коррелирующей с гипоэстрогенией. В период менопаузального перехода ДЭ имеется и у здоровых женщин.

3. При ИБС имеется увеличение О-ХС, ХС ЛПНП, ТГ, а также регистрируется базальная глюкозоиндуцированная гиперинсулинемия в сочетании с гипергликемией.

4. Женщинам без кардиальной патологии в период наступления климактерических нарушений целесообразно рекомендовать определение ранних маркеров патологии сердечно сосудистой системы.


Список использованных источников:

1. Barford A., Dorling D., Smith G.D., Shaw M. Life expectancy: women now on top everywhere// British Medical Journal, 2006, 332, 1095-1096.

2. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме// Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. – № 9. – С. 543–546.

3. Cho G.J., Park H.T., Shin J.H., Kim T., Hur J.Y., Kim Y.T., Lee K.W., Kim S.H. The relationship between reproductive factors and metabolic syndrome in Korean postmenopausal women: Korea National Health and Nutrition Survey 2005// Menopause. 2009 Sep-Oct; 16(5): 998-1003.

4. Гаспарян Н.Д., Королева A.B.Перименопауза — критический период в жизни женщины// Рос. вестник акушера-гинеколога. -2004.- №3. С.23-26.

5. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России/ С.А.Шальнова, Р.Г.Оганов, А.Д.Деев// Кардиоваск. терапия и профил. 2004. - №4. - С. 4-11.

6. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему// Consilium Мedicum. Экстравыпуск, 2002; 3–6.

7. Mosca L., Appel L.J., Benjamin E.J. et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women// Circulation 2004; 109: 672–93.

8. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G. et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology// Eur Heart J 2006; 27: 994–1005.

9. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Writing Group for the Women\'s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women\'s Health Initiative randomized controlled trial// JAMA 2002; 288: 321–33.

10. Collins P., Rosano G., Casey C. et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynaecologist// Eur Heart J 2007; 28: 2028–4.

11. Шалыгина Л.С. Нормативно-правовое регулирование работы с информационными системами и персональными данными// Медицинское право, № 2, 2010.

12. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale// Acta Psychiatr. Scand 1983; 67(6): 361-370.

13. Simkin-Silverman L.R., Wing et al. Maintenance of cerdiovascular risk factors changes among middle-aged women in a lifestyle intervention trial// Women’s Health. 1998: 4: 255–71.

14. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2007. – 105-110 с.

15. Петрищева А.В. Распространенность факторов кардиориска среди городского населения Пермского края трудоспособного возраста, имеющего заболевания системы кровообращения и до постановки диагноза// Естественные и технические науки. 2011. № 3. С. 199-202.

16. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю. и др. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника). - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2005. – 440 с.

17. Genazzani A.R., Gambacciani M. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy. International menopause society expert workshop// J. Climacteric. 2000. Vol. 3. Р. 233–240.

18. Hodgin J.B., Knowles J.W., Kim H.S. et al. Interactions between endothelial nitric oxide synthase and sex hormones in vascular protection in mice// J Clin Invest 2002; 109 (4): 541–8.

19. Корягина Н.А., Василец Л.М., Шапошникова А.И., Голдырева Е.В., Петрищева А.В. Оценка функционального состояния эндотелия у работающих женщин 40-60 лет в реальной клинической практике// Врач-аспирант. 2012. Т. 52. № 3.1. С. 174-180.

20. Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et.al. Depression and cardiac mortality// Arch Gen Psychiatry 2001; 58:221-227.


31.03.2013 02:21:00