Русский English

Струкова В.А., Константинова О.Д., Корнеев Г.И., Первушина Л.А.

Клинические, микробиологические, морфологические изменения репродуктивного тракта у женщин при длительном использовании внутриматочного контрацептива

Оренбургская государственная медицинская академия

Согласно многочисленным данным, частота развития воспалительных осложнений при внутриматочной контрацепции зависит от срока её использования [6, 8, 19, 20]. Однако, данные о влиянии различной длительности внутриматочной контрацепции на возникновение воспалительных осложнений крайне разноречивы. Имеются сведения о наибольшем количестве воспалительных осложнений в первые три месяца и даже первые 20 дней с момента введения контрацептива [10, 16, 22]. Некоторые авторы указывают на увеличение риска воспалительных осложнений через два года и через три года после введения внутриматочного контрацептива (ВМК) [20, 21].

Другие авторы рекомендуют использовать ВМК до пяти лет [3, 7, 9]. По некоторым данным частота осложненных форм при экспозиции ВМК до 5 лет – 23,6%, свыше пяти лет – 41,7%, по другим данным – 5,7% и 12,5% соответственно [4, 17]. Считается, что стандартные, регламентированные производителем сроки использования ВМК ограничены пятью годами [15]. Имеются указания, что длительность экспозиции контрацептива более восьми лет увеличивает частоту хронического эндометрита в 4,7 раза, и что использование ВМК в течение 7-12 лет увеличивает число гиперпластических процессов в эндометрии [11, 14].

Данные о связи воспалительных осложнений с типом контрацептива также противоречивы, некоторые авторы считают, что добавление меди в контрацептив снижает частоту осложнений, другие это отрицают [1, 5, 9, 12, 13]. Имеются многочисленные, но такие же противоречивые данные о влиянии процедуры введения ВМК на возникновение инфекционно-воспалительных осложнений [2, 18]. Не существует определенного мнения о влиянии процедуры извлечения ВМК на воспалительные осложнения в последующем, тем более о роли при этом длительности непрерывной экспозиции.

Цель исследования – определить влияние длительности непрерывного использования внутриматочного контрацептива (5-6 лет и 7-9 лет) на состояние органов репродуктивного тракта до и после его извлечения.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 114 женщин, обратившихся для удаления внутриматочного контрацептива после 5-9 лет непрерывного применения. Все пациентки были в репродуктивном возрасте (средний возраст составил 36,4±5,1 года) и не имели острых воспалительных процессов гениталий. Контролем послужили результаты обследования 19-ти здоровых женщин репродуктивного возраста, никогда не использовавших ВМК. Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие острой генитальной патологии, специфические инфекционные процессы, бактериальный вагиноз, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, дисфункциональное маточное кровотечение, опухолевидные образования придатков матки неуточненной этиологии.

Проводилось стандартное гинекологическое обследование, включающее (при необходимости) кольпоскопию. Использованы ультразвуковое исследование гениталий (прибор «Aloka 4000», Япония); бактериоскопическое – мазков влагалища с определением рН содержимого; бактериологическое – посевов из влагалища, цервикального канала и полости матки; цитологическое и гистологическое – материала шейки матки и эндометрия. Все исследования проводились перед извлечением спирали, после манипуляции через 10 дней – бактериоскопическое и бактериологическое, через 3 месяца – полное клиническое и цитологическое, а гистологическое (устройство для внутриматочной биопсии УВБ – «Вектор») – по показаниям (при наличии соответствующих изменений). Первую группу составили 54 женщины, использовавшие ВМК 5-6 лет, вторую группу – 60 пациенток с длительностью внутриматочной контрацепции 7-9 лет. Группы были сопоставимы по возрасту.

Результаты исследования статистически обработаны с помощью пакета программ «STATISTICA 6.1». Достоверность изменения показателей на фоне терапии определялась непараметрическими критериями Манна-Уитни, Вилкоксона, точного критерия Фишера с установленным уровнем значимости p<0,05. Для изучения взаимосвязи между изучаемыми параметрами использовался коэффициент корреляции Спирмена (p<0,05).

Результаты исследования их обсуждение. Перед извлечением ВМК при клиническом обследовании у женщин, непрерывно использующих ВМК 5-6 лет, патология генитального тракта выявлена достоверно реже (59,2% случаев), чем у пациенток с 7-9-летней внутриматочной контрацепцией (79,4%; р<0,05). Превалирование патологии у пациенток 2 группы обусловлено достоверно более частым наличием хронического эндометрита (38,2% случаев против 16,6% в 1 группе) и нарушений менструального цикла (НМЦ) (61,4% против 35,2%); в контрольной группе хронический эндометрит не был выявлен, а НМЦ отмечалось достоверно реже (15,8%), чем у пациенток обеих групп. Частота других патологических изменений (эрозия шейки матки, хронический кольпит, аденомиоз, миома тела матки, кисты яичников) достоверно не различалась в указанных группах (табл. 1).

Клинические данные подтверждают достоверно более частое возникновении у пациенток с кольпитом хронического эндометрита (р<0,001) и эрозии шейки матки (р<0,05), чем у пациенток без кольпита. Изучение микробиоценоза генитального тракта женщин перед извлечением спирали показало более выраженное его изменение во всех биотопах у женщин 2 группы по сравнению с первой. Так, при бактериологическом исследовании материала цервикального канала пациенток 2 группы были выявлены достоверно большая частота высеваемости и величина показателя микробной обсемененности (ПМО) энтеробактерий и коринебактерий и меньшее значение этих показателей лактобактерий и бифидобактерий. Во влагалищном биотопе женщин 2 группы частота высеваемости и ПМО энтеробактерий были достоверно выше, лактобактерий достоверно ниже по сравнению с первой группой. У пациенток 2 группы достоверно чаще, чем у первой, отмечался дисбиоз II и III степени (51,5% и 26,0% соответственно) и достоверно реже – нормоценоз и дисбиоз I степени (48,0% и 74,0% соответственно).

Таблица 1. Сравнение патологических изменений у женщин с разным сроком ВМК

Таблица 1. Сравнение патологических изменений у женщин с разным сроком ВМК

Примечание: * - достоверность различий между группами, ** - достоверность различий с контролем

Что касается степени чистоты влагалищного мазка, то 1 степень достоверно чаще отмечалась у пациенток 1 группы, чем второй (26,0% и 6,6% соответственно), а 3 степень достоверно чаще у 2 группы, чем у первой (20,0% и 5,5% соответственно); вторая степень одинаково часто выявлялась в обеих группах (68,4% в 1 группе и 73,0% во второй). При сравнении результатов бактериологического исследования материала из полости матки у пациенток с разным сроком внутриматочной контрацепции отмечалась тенденция к увеличению частоты ассоциаций микроорганизмов и частоты высеваемости условно-патогенной флоры (коагулазоотрицательных стафилококков (КОС), золотистого стафилококка, энтеробактерий, пептококков) у женщин второй группы, чем первой; однако различия не достигали статистической достоверности. Полученные результаты позволяют считать, что использование ВМК в течение 5-9 лет способствует инфицированию полости матки.

Наличие воспалительных процессов репродуктивного тракта при длительной внутриматочной контрацепции связано также с ухудшением микробиоценоза, что подтверждается достоверными прямыми корреляциями между возникновением хронического кольпита и наличием в цервикальном канале КОС (r=0,5) и коринебактерий (r=0,4) и между возникновением хронического эндометрита и высеваемостью из полости матки КОС (r=0,5) и энтеробактерий (r=0,4).

Таким образом, более выраженные изменения микробиоценоза биотопов влагалища и цервикального канала, проявляющиеся увеличением частоты высеваемости и ПМО условно-патогенной флоры, снижением этих показателей аутофлоры, дисбиозом влагалища, отмечали у женщин с длительностью внутриматочной контрацепции более 6 лет. Гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного при извлечении ВМК, позволило выявить асинхронное его изменение (несоответствие фазе менструального цикла) чаще во второй группе (43,4%), чем в первой (31,5%). Частота выявления железистой гиперплазии эндометрия (ЖГПЭ) и воспалительных его изменений так же определялась сроком ношения ВМК. ЖГПЭ в 1 группе имела место только в 5,5% случаев, а во второй группе в 18,3%. Хронический эндометрит достоверно чаще выявлялся у пациенток 2 группы (40,0%), чем первой (24,0%), причем во 2 группе воспалительный процесс был более выражен: достоверно чаще отмечалась II его степень (23,3% против 5,5% в первой группе), а III степень хронического эндометрита была только во второй группе. Хронический эндоцервицит и хронический кольпит выявлялись достоверно чаще у пациенток 2 группы, чем первой (эндоцервицит в 66,6% и в 35,2% соответственно; хронический кольпит в 71,6% и 38,8% соответственно). Тяжесть воспалительных изменений была более выражена при ношении ВМК 7-9 лет.

В работе показано, что наличие воспалительных процессов на разных уровнях генитального тракта связано между собой, о чём свидетельствуют достоверные прямые корреляции морфологических признаков экто- и эндоцервицита (r=0,7), эндоцервицита и эндометрита (r=0,6), гиперплазии слизистой цервикального канала и железистой гиперплазии эндометрия (ЖГПЭ) (r=0,5), пролиферативных процессов в шейке матки и цервикальном канале (r=0,8). После извлечения ВМК через 10 дней выявлена положительная динамика микробиоценоза репродуктивного тракта: элиминация золотистого стафилококка, уменьшение частоты высеваемости и ПМО других видов условно-патогенной микрофлоры влагалищного и цервикального биотопов, увеличение этих показателей бифидобактерий и лактобактерий, учащение нормоценоза влагалища.

Через 3 месяца после манипуляции отмечалось также улучшение клинических показателей: в 1 группе уменьшились частота хронического эндометрита с 16,6% до 3,7%, а НМЦ – с 35,2% до 24,0%; во второй группе частота ХЭ уменьшилась с 38,2% до 25,0%, НМЦ – с 63,4% до 43,1%. В результате указанной динамики в 1 группе было выявлено меньше изменений, чем во второй (табл. 2). Клинические проявления хронического эндометрита отмечены в 3,7% и 25,0% соответственно (р<0,01), нарушения менструального цикла 24,0% и 43,2% (р<0,05), хронического кольпита 16,6% и 23,3% (р>0,05), аденомиоза 9,2% и 20,0% ( р>0,05).

Таблица 2. Частота патологических процессов через 3 месяца после извлечения ВМК в зависимости от срока экспозиции

Таблица 2. Частота патологических процессов через 3 месяца после извлечения ВМК в зависимости от срока экспозиции

При индивидуальном анализе морфологических изменений через 3 месяца отмечена положительная динамика (нормализация и улучшение) в половине случаев всех имеющихся исходно морфологических процессов (118 из 187 – 63,1%). Сочетанная патология сохранялась у 20,3% первой группы и 36,6% второй группы, причём все 4 морфологические процесса (эндометрит, цервицит, кольпит, НМЦ) отмечены в 1 группе в 7,4%, а во второй в 15,0%. Таким образом, как и перед извлечением, так и спустя 3 месяца после него, у пациенток, использовавших спираль 7-9 лет, морфологическая патология более выражена, чем при меньшем сроке ВМК.

Вывод. Непрерывное использование внутриматочной контрацепции на протяжении 7-9 лет приводит к более частым и выраженным, чем 5-6-летнее носительство, изменениям клинических, микробиологических и морфологических параметров репродуктивного тракта и при экспозиции, и после её прекращения.


Список использованных источников:

1. Бубнова М.Л. Клиническая эффективность, приемлемость и характер осложнений при использовании различного типа внутриматочных контрацептивов// Нелекарственная терапия патологии репродуктивной системы человека: Сб. научных трудов. - Волгоград, 1997. - С.77-79.

2. Горбакова Л.Ш. Совершенствование лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, развившихся на фоне внутриматочных контрацептивов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002.- 25 c.

3. Городков В.Н., Богатова И.К., Посисеева Л.В., Кузнецова В.А. и др. Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений внутриматочной контрацепции: Методические рекомендации. - Иваново, 1994. - 20с.

4. Жаилова А.Ж. Факторы риска и профилактика воспалительных заболеваний внутренних гениталий на фоне внутриматочной контрацепции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Алматы, 1994.-21с.

5. Иванова Л.В., Горбакова Л.Ш., Немеет Н.Л. Современные аспекты в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочных спиралей и их последствий в отдаленном периоде// Журнал акуш. и гинек. - 2000. – Т.48.-№ 2.- с.17-21.

6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 304 с.

7. Лапик Т.Н. Внутриматочная контрацепция: роль клинических, иммунологических и микробиологических факторов в прогнозировании осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 1994. – 16 с.

8. Максименко Т.А., Зенкина Н.П., Колкутина М.П. и др. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных контрацептивов// Вестн. Росс. асс. акуш.-гин. - 1996. - №4. - С.61-63.

9. Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства. - М.: Медицина, 1993. – 203 с.

10. Меликов О.Я. Профилактика после абортных воспалительных осложнений женских половых органов с учетом состояния симпато-адреналовой и иммунной систем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Киев, 1985.-20 с.

11. Пестова Т.И., Брюхина Е.В., Пестова А.С., Голынчик О.И. Медико-социальные аспекты внутриматочной контрацепции и состояние здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании// Журнал гинекология. – 2003. – Т.05. - №5. – С. 18-20.

12. Подзолкова Н.М. и др. Гнойные воспалительные процессы придатков матки. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/ Под ред. А.Н. Стрижакова. - М., Медицина. - 2000. С.189-205.

13. Ревазова Ф.С. Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции// Гинекология. – 2000. – Т.02. - №6. – с. 183-185.

14. Рымашевский Н.В., Петров Ю.А., Ковалева Э.А. Внутриматочная контрацепция. - Ростов-на-Дону: Из-во Ростовского университета, 1990. – 176 с.

15. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. - СПб., 2000.

16. Farley T.M., Rosenberg V.G., Rowe P.O. et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective// Lancet. - 1992. - Vol. 339. -P.785-788.

17. Koufinann E. Etude des differents germes responsables de salpingite et de leur incidence eventuelle chez des portlnses de sterilet// Contracept. Fertil. Sex., 1985, 13, N2.

18. Kristin L., Dardano M.D., Ronald T. Brukman. The intrauterine contraceptive device: An often-forgotten and maligned of contraception// Amer. J. Obstet. et Ginecol. - 1999. - Vol. 181, №l. -P.l-5.

19. Patai K. Elektronen microskopichhe Veranderungen im Endometrium durch inkrustierte Intrauterin-Kontrazeptiva// Zbl. Gynakol. - 1983. - Vol.l05, Nol8. -P.1189-1193.

20. Surico N. et al. Increased endometrial fibrinolytic activitu as a cause of menometrorrhagicin wwomen using IUDs// Pan Minerva Med.- 1989.-Vol. 30.- N23.-p. 184.

21. Trevoux R., Brux Y., Chambe G., Fori A. Endometre et sterilets. Etude histologique de 592 endometres// Gynecjlgie, 1981, 32 ,N 2, 113-116.

22. Wright E.A., Aisien A.O. Pelvic inflammatory disease and the intrauterine contraceptive device// Int J Gynaecol. Obstet. - 1989.-Vol 28, № 2.-P.133-136.


06.05.2013 13:44:00