Русский English

Парейшвили В.В., Радюшкина Е.А.

Особенности беременности ранних сроков у женщин с синдромом поликистозных яичников

Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова, г. Иваново

Родильный дом №1, г. Тула

Актуальность. По данным отечественной и зарубежной литературы, в структуре бесплодного брака частота эндокринных нарушений составляет 30-40% [1,3,9].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин (55,2%). Основным способом восстановления фертильности у больных СПКЯ в настоящий момент следует считать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в результате применения которых достигается беременность в конкретном цикле стимуляции овуляции. В понятие ВРТ входят не только методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и зачатие естественным путем в результате проведения различных методик индукции овуляции [2,9].

Цель исследования. Провести анализ особенностей течения ранних сроков индуцированных беременностей у женщин с СПКЯ.

Материал и методы. Под наблюдением находились 103 женщины с синдромом поликистозных яичников при беременности 2-12 недель. Беременность была достигнута с помощью индукции овуляции по поводу ановуляторного бесплодия у 53 больных (1 группа) и с помощью ЭКО и переноса эмбриона в полость матки (ПЭ) при безуспешности консервативного лечения СПКЯ у 50 женщин (2 группа).

Индукция овуляции проводилась хлортрианизена - кломифена цитратом (КЦ) стандартной схемой с 5-го по 9-ый день цикла. Начальная доза (50 мг/сут) рассматривалась как пробный курс. В каждом цикле стимуляции дозу увеличивали на 50 мг/сут, максимум до 250 мг/сут. Эффективная доза составляла обычно 100-150 мг/сут. При достижении овуляции продолжительность терапии кломифеном цитратом была не более 6 циклов. В случаях нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) для повышения эффективности стимуляции кломифена цитратом применяли комбинацию препаратов кломифена цитрата и метформина (МФ) в дозе 850 мг/сут в течение 3 месяцев.

В связи с тем, что у ряда пациенток был снижен овариальный резерв или были неудачи на «длинных» протоколах, ЭКО проводилось с применением «короткого» протокола индукции суперовуляции (ИСО) с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона - цитратид 0,25 мг подкожно с 5-6 дня от начала стимуляции при достижении 1 доминантного фолликула 15 мм или двух фолликулов по 13-14 мм до момента введения хорионического гонадотропина (ЧХГ). Средний возраст беременных составлял 29,17 ±1,77 года.

С целью оценки состояния эмбриона /плода проводили ультразвуковое исследование на сроке 7-12 недель при помощи ультразвукового прибора Aloka SSD 2000, работающего в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования. С помощью трансвагинального датчика частотой 4-7 МГц в I триместре беременности оценивали развитие эмбриона и внезародышевых структур плодного яйца.

Для характеристики роста и развития эмбриона при продольном сканировании определяли копчико-теменной размер (КТР). Жизнеспособность эмбриона/плода оценивалась путем регистрации частоты и ритма сердечных сокращений (ЧСС). Состояние экстраэмбриональных образований (амниотической, хориальной полостей, желточного мешка и хориона) оценивали качественно и количественно. Эхографическая оценка желточного мешка заключалась в определении средне-наружного диаметра, формы, толщины и эхогенности его стенки. Ультразвуковое исследование хориона состояло в определении его эхогенности, структурности и толщины. Функционирование сосудов маточно-плацентарного русла оценивали по характеру кровотока в маточных и спиральных артериях беременной. Исследование гемодинамики в маточных артериях осуществляли при продольном сканировании в области боковых стенок малого таза [6].

Для оценки состояния хориона/плаценты и хориально-плацентарного ложа матки мы определяли в плазме крови содержание белков, индуцируемых свободными рибосомами материнской (ПАМГ) и плодовой части плаценты (ТБГ). Идентификацию и полуколичественное измерение содержания ТБГ в сыворотке периферической венозной крови осуществляли методом двойной иммуннодиффузии в агаре с использованием стандартных тест-систем к исследуемым белкам [8]. С целью характеристики функции желтого тела и трофобласта в сыворотке крови радиоиммуннологическим анализом определяли β-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ) и уровня α-фетопротеина (АФП).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы Statistica 6,0 StatSoft.

Результаты и обсуждение. У всех пациенток беременность была прогрессирующей одноплодной маточной.

Анализ течения I триместра показал ряд специфических состояний, которые не выявлялись в контрольной группе. Так, во 2 группе в 8 (16,0%) случаях беременность наступила и протекала на фоне раннего синдрома гиперстимуляции яичников – СГЯ (p2-1<0,001; p2-к<0,001). По клиническим параметрам СГЯ имел легкое течение, что не явилось противопоказанием к переносу эмбриона в полость матки. Лечение этих беременных было направлено на восстановление водно-электролитного баланса и устранение признаков гиперкоагуляции и тромбинемии.

Угроза прерывания беременности встречалась во всех группах исследования, но достоверно чаще была у пациенток 1 и 2 групп по сравнению с контролем, и составляла 43 (81,13%) случая в первой группе, 20 (40,0%) – во второй против 2 (4,0%) в группе контроля (p1-к<0,001; p2-к<0,001). При этом средний срок развития данного осложнения в 1 группе составил 6,8±0,5 недель гестации, во 2 группе – 8,3±0,4, а в контрольной – 10,8±0,5 недель. Для клинической картины угрожающего самопроизвольного раннего выкидыша были характерны боли внизу живота и поясницы. Начавшееся прерывание беременности сопровождалось наличием кровянистых выделений из половых путей при ретрохориальных и заоболочечных гематомах у 12 (22,64%) пациенток 1 группы и 2 (4,0%) 2 группы (p1-2<0,01). В контрольной группе начавшихся ранних самопроизвольных выкидышей не было. Все пациентки с угрожающим или начавшимся ранним выкидышем принимали дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 40 мг/сут. Гемостатическая терапия проводилась у пациенток с начавшимся ранним самопроизвольным выкидышем препаратом Транексам (ингибитор перехода плазминогена в плазмин) в суточной дозе 750-1500 мг. Для нормализации маточного тонуса и устранения симптомов тревожности женщины получали магния оротат дигидрат (магнерот) по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день в течение 7 дней, а затем по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день 7 дней. Яркие кровянистые выделения прекращались в первые два-три дня терапии, но мажущие выделения появлялись периодически длительное время и выявлялись при проведении ультразвукового скринингового исследования в 12-13 недель.

В 7-8 недель гестации происходит «пик» первой волны инвазии цитотрофобласта, когда действие повреждающего агента может нарушить формирование полноценного плацентарного ложа и плаценты, способствуя в дальнейшем плацентарной недостаточности.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) расположение и структуру хориона, было выявлено, что во всех группах латерализация хориона (плаценты) была преимущественно правосторонней (1 группа – 56,6%, 2 – 56,0%, контрольная – 60,0%). Левосторонняя латерализация имела место у 26,5% женщин 1 группы, 24,0% - 2 и 30,0% - контрольной. Амбилатеральное расположение хориона (плаценты) диагностировано у 16,9% женщин 1 группы, у 20,0% - 2 и у 10,0% - контрольной.

Размеры плодного яйца и эмбриона укладывались в нормативные значения для того срока гестации, в который проводилось исследование.

Одним из крайне важных маркеров адекватного развития плода и его нормального функционального состояния являются особенности его сердечной деятельности [7,4].

Среди беременных с клинической картиной угрожающего и начавшегося выкидыша тахикардия имела место у 46,51% эмбрионов в 1 группе и у 50,0% - во 2.

При исследовании амниотической полости в случаях клинических признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности нами было установлено уменьшение её объёма (раннее маловодие) у 26 женщин (60,46%) 1 группы и 10 (50,0%) – 2 [5].

У 11,32% женщин первой и 10,0% второй группы была выявлена неоднородность хориона – наличие гипоэхогенных зон различной величины, что расценивалось нами как проявление воспаления – хорионита.

Итак, жизнедеятельность эмбриона и состояние экстраэмбриональных структур, а именно: амниотической полости, хориона в I триместре беременности при угрозе прерывания у женщин с гиперандрогенией отличалась от аналогичных параметров физиологически протекавшей беременности.

Разница показателей периферического сопротивления правой и левой маточной артерии (МА) в контрольной группе была незначительной и составляла до 10%. Асимметрия кровотока выражена у женщин 1 и 2 групп, достигала 30%, достоверно отличалась от группы контроля (p1-к<0,001; p2-к<0,001).

Периферическое сопротивление в МА со стороны расположения хориона/плаценты на боковой стенке матки было ниже, чем на противоположной.

При изучении кровотока в маточных артериях у 11 (20,75%) беременных первой и 10 (20,0%) беременных второй групп было выявлено повышение сосудистого сопротивления в сроке 7-12 недель. При оценке кровотока в спиральных артериях отмечено повышение сосудистого сопротивления у 15 (28,3%) женщин первой и 11 (22,0%) пациенток второй групп. В группе контроля указанных нарушений не было.

Исследование ТБГ и ПАМГ в крови беременных женщин показало, что при угрозе невынашивания в 7-8 недель имел место выраженный дисбаланс: высокий уровень ТБГ при снижении продукции ПАМГ, а с 10-12 недель их явный дефицит (ТБГ в 7-8 недель- 8,6±0,5 мкг/мл - в 1 группе, 7,8±0,4 – во 2 группе, 3,6±0,7 - в группе контроля: p1-к<0,01 ;p2-к<0,01. ТБГ в 10-12 недель – 4,2±0,4мкг/мл в 1 группе, 3,7±0,5 – во 2, 6,2±0,3 - в группе контроля: p1-к<0,05; p2-к<0,05. ПАМГ в 7-8 недель 100±30 нг/мл - в 1 группе, 110±45нг/мл – во 2, 1000,0±50нг/мл – в группе контроля: p1-к<0,001; p2-к<0,01. ПАМГ в 10-12 недель 500±30 нг/мл - в 1 группе, 480±30нг/мл – во 2, 800,0±70нг/мл – в группе контроля: p1-к<0,01 ;p2-к<0,01).

Данные ТБГ и ПАМК свидетельствуют о том, что секреторная деятельность децидуальной ткани эндометрия и плаценты при угрозе невынашивания заметно нарушалась. Нарушение секреции указанных гормонов говорит о неполноценной первой волне инвазии трофобласта.

При определении уровня АФП в крови беременных обнаружено, что у женщин первой и второй групп в ранние сроки беременности (6-11 недель), содержание данного белка в 2,5 раза выше, чем в группе практически здоровых женщин (p1-к<0,01;p2-к<0,01).

Полученные данные, на наш взгляд, отражают то, что, проникновение эмбрионального белка в кровоток матери значительно выше у женщин с угрозой прерывания беременности за счет формирования дисфункции плаценты.

Динамика среднего уровня β-ХГ не отличалось от таковой при физиологической беременности.

Выводы

1. Частота угрозы прерывания беременности, наступившей после стимуляции кломифена цитратом и после ЭКО и ПЭ, в I триместре значительная и составляет 88,13% и 40% соответственно.

2. Эхографическими критериями течения I триместра беременности у пациентов при СПКЯ и угрозе прерывания являются: наличие ретрохориальной или заоболочечной гематомы, уменьшение объема амниотической полости, наличие хорионита, тахикардия эмбриона, нарушение кровотока в маточных и спиральных артериях.

3. Особенности гормонального обеспечения I триместра приводят к нарушению адаптационных механизмов развития индуцированных беременностей, что обусловливает их осложненное течение и требует индивидуального подбора поддерживающей лекарственной терапии.


Список использованных источников:

1. Опыт применения Yitex Agnus Castus в комплексе лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников и бесплодием/ Н.В. Артымчук, Т.А. Устинова, В.В. Власова// Российский вестник акушера-гинеколога.- 2011.- №2.- С. 61-64.

2. Консервативная терапия (стимуляция овуляции) синдрома поликистозных яичников/ Е.В. Шереметьева, Е.А. Карпова, Д.А. Деркач, Е.Н. Андреева, И.И. Дедов// Лечащий врач.- Март 2010.- №3

3. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием : метод. пособия и клин. протоколы. - М.: МЕДпресс-информ.- 2011.- С. 38-76.

4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности.- М.: Триада-Х.- 2002 .- 304 с.

5. Принципы комплексной терапии угрожающего прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием/ А.Н. Стрижаков, Н.В. Игнатко, Н.Т. Мартиросян// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2008.- Т.7, №2

6. Потеря беременности/ А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко. – М.: Медицинское информационное агентство.- 2007. -224 с.

7. Физиология и патология плода/ А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева, И.В. Игнатко.- М.: Медицина.- 2004.- 356 с.

8. Пределы чувствительности метода преципитации в агаре/ И.И. Храмкова, Г.И. Абелев// Бюлл. экспер. биол.-1961.-№12.-С. 107.

9. Эндокринные формы бесплодия у женщин: диагностика и лечение. Учеб. пос./ Сост.: Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко, Т.В. Лопатина, И.Е. Корнеева, С.В. Павлович, А.Н. Абубакиров, Э.Р. Дуринян, С.Г. Перминова, Т.Н. Чечурова, Н.А. Ревишвили, Т.В. Вачейшвили, Ж.К. Исенбаева, Д.О. Кикнадзе, Ш.М. Расулова.- М.: Издательский дом «Русский врач».-2008.-142 с.


03.07.2013 20:43:00