Введение. Согласно демографическим прогнозам к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет. Как и многие государства Европы, Россия относится к странам с высоким уровнем «демографической старости». В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста.
Уровень заболеваемости населения в пожилом возрасте (60-74 года) в 2 раза выше, а в старческом (старше 75 лет) – почти в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. В результате возникает высокая потребность в оказании амбулаторной и стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста [7]. В настоящее время считается необоснованным отказ пациентам старших возрастных групп в адекватной медицинской помощи, щадящая консервативная тактика, например, не отвечающая современным принципам онкопрофилактики [9,10].
Очевидна актуальность изучения особенностей патологических процессов постменопаузального периода жизни женщины. Постменопауза представляет собой закономерное физиологическое состояние, сопровождающееся гормональными сдвигами, которые, в свою очередь, часто являются предвестниками различных проблем со здоровьем и могут влиять не только на качество жизни, но и на ее продолжительность [12]. В структуре гинекологической заболеваемости женщин пожилого и старческого возраста наиболее часто встречается патология эндометрия [11,13].
По данным разных авторов частота встречаемости различной внутриматочной патологии в постменопаузе следующая: полипы эндометрия –39,2-69,3%; атрофия эндометрия –16,7-47,4%; гиперплазия эндометрия без атипии –3,3-4,9%; гиперплазия эндометрия с атипией –0,5-5,2%; аденокарцинома –0,5-14%; субмукозная миома матки – 3,6-8,5%; синехии 4,8-7,9%. Процент выявляемой патологии зависит от методики исследования, длительности постменопаузы и наличия маточного кровотечения (наиболее частый симптом в постменопаузе, заставляющий пациентку обратиться к врачу) [2, 6, 9, 14, 17, 21, 22].
Ведущим методом диагностики патологии органов репродуктивной системы, в том числе эндометрия, признано ультрасонографическое исследование [1,4,5]. Многие зарубежные и отечественные авторы в своих работах указывают на высокую эффективность, простоту выполнения, неинвазивность, низкую стоимость данного метода исследования, позволяющего в ряде случаев избежать использование агрессивных инвазивных процедур. Он считается скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии [2, 9, 15, 18]. Одним из значимых критериев является симметричность и толщина эндометрия (показатель М-эха). За норму, в зависимости от длительности постменопаузы, принято считать показатель М-эха, равный 3-5 мм [15,17]. По мнению большинства авторов, толщина эндометрия в постменопаузе, превышающая 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак патологии эндометрия [18,20].
Для дальнейшей верификации диагноза необходимо получить материал для патоморфологического исследования [3]. Это достигается прицельной биопсией или раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Но при выскабливании слизистой оболочки матки «вслепую» часто пропускаются или удаляются не полностью полипы эндометрия, узлы миомы, участки гиперплазированного эндометрия и т.д. Поэтому на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике и лечении внутриматочной патологии гинекологами всего мира признается гистероскопия с последующим патогистологическим исследованием биопсии эндометрия [2,6,9,10,14,19]. Однако выполнение данного вида вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, возможно развитие как анестезиологических, так и хирургических осложнений.
Анестезиологические осложнения обусловлены возрастом пациенток и наличием у них широкого спектра экстрагенитальной патологии. Комплекс сопутствующей предоперационной патологии означает повышенный риск осложнений тем больший, чем старше возраст и градация физического состояния пациента в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов - American society of anesthesiologists (ASA).
У данной группы больных отмечается изменение основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также функции печени и почек. Изменяется фармакокинетика препаратов: снижается метаболизм, повышается чувствительность к опиоидам, гипнотикам, ингаляционным анестетикам и мышечным релаксантам, замедляется выведение препаратов из организма. Таким образом, необходимо крайне осторожно титровать внутривенные гипнотики при «малых» гинекологических операциях до получения необходимого эффекта [8].
Процессы старения в организме женщины характеризуются атрофическими изменениями органов генитального тракта. Матка уменьшается в размерах, истончаются ее мышечный слой и эндометрий, ткани теряют эластичность. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гинекологи при лечении возрастных пациенток, является частичная или полная атрезия цервикального канала. Наличие всех этих факторов влечет за собой увеличение риска хирургических осложнений, таких как перфорация матки, «ложный ход», кровотечения [16,19].
Несмотря на актуальность проблемы, имеется лишь ограниченное число публикаций, посвященных правилам проведения анестезиологического пособия и хирургических методик «малых» гинекологических вмешательств у пациенток пожилого и старческого возраста.
Цель исследования. Анализ особенностей клинических проявлений внутриматочных патологических процессов в пожилом и старческом возрасте и определение оптимальной тактики ведения пациенток с данным видом патологии.
Материал исследования включал 288 женщин в периоде стойкой постменопаузы, поступивших в гинекологическое отделение ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ с подозрением на внутриматочную патологию.
Все пациентки, поступившие в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в плановом порядке, были полностью обследованы в прикрепленных поликлиниках. На амбулаторном этапе они проходили общеклиническое и лабораторное исследование, при экстренной госпитализации пациентки полностью обследовались в стационарных условиях. Учитывая наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, пациенткам проводились консультации профильных специалистов.
Ультразвуковое сканирование проводили с использованием аппаратов SHIMADSU SDU -2200 pro и HITACHI 5000 с трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (6,5 МГц) датчиками. Данное исследование выполняли как с целью диагностики внутриматочной патологии, так и динамического наблюдения за результатами проведенного лечения. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки проводилась в гинекологическом отделении в условиях малой операционной под общей кратковременной внутривенной анестезией. При выполнении диагностической и лечебной гистероскопии использовали операционный и контактный гистероскоп KARL STORZ (Germany) с оптикой Hamou II 30grad Hopkins II передне-бокового видения крупноформатного изображения, а также гистероскоп RUDOLF GY 140-012 (Germany) 12 grad. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки осуществляли по общепринятой методике. В асептических условиях после обработки наружных половых органов и слизистой влагалища 1%-м раствором йодопирона шейка матки захватывалась пулевыми щипцами. Расширение цервикального канала производили при помощи расширителей Гегара до № 9,5.
Цервикальный канал выскабливали кюреткой №1, затем выскабливали полость матки кюретками № 2,4,6. Соскобы помещали в отдельные пластиковые контейнеры для последующего гистологического исследования. Для гистерорезектоскопии использовали гистерорезектоскоп KARL STORZ, Germany, 26050 SL.
Средами для расширение полости матки с целью адекватной интраоперационной визуализации являлись 0,9%-й раствор натрия хлорида при гистероскопии и 5%-й раствор глюкозы при гистерорезектоскопии.
Результаты исследования. Возраст пациенток составил 60-87 лет (средний - 67,6±5,6 лет) и соответствовал пожилому и старческому возрастным периодам по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Возраст наступления менопаузы варьировал от 38 до 56 лет (в среднем – 44,9±6,8 лет). При изучении социального статуса было установлено, что около половины обследованного контингента больных в постменопаузе являются служащими (145 пациенток, 50,35%), остальные (143 пациентки, 49,66%) – неработающими пенсионерами. Таким образом, очевидна важность обследования и лечения пациенток с внутриматочной патологией в постменопаузальном периоде как с медицинских, так и с социально-экономических позиций. Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей менструальной и репродуктивной функций (сроки наступления менархе и постменопаузы, начало половой жизни, число беременностей и их исход) перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различные периоды жизни.
При анализе репродуктивной функции обследованных больных были получены следующие данные: беременность не наступала у 28 пациенток, живущих половой жизнью, остальные (260 пациенток) имели однократные роды –120 женщин, двое родов – 116, трое – 11, четверо – 2 пациентки. Наиболее часто в анамнезе встречались миома матки (21,53%), патология эндометрия (16,32%), псевдоэрозия шейки матки (16,67%) с последующей диатермокоагуляцией ввиду неэффективности консервативной терапии, а также воспалительные заболевания гениталий (16,67%). Реже диагностировались в прошлом кисты яичников (2,43%), полип цервикального канала (1,05%), неполное выпадение матки (2,78%) и эктопическая беременность (4,17%). У многих пациенток отмечалось сочетание различных гинекологических заболеваний.
При анализе сопутствующих заболеваний было отмечено, что наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой системы – у 166 пациенток (57,64%), представленная ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью в сочетании с другими заболеваниями или изолированно.
Варикозное расширение вен нижних конечной, в том числе с оперативным лечением, встретилось в 4,52% случаев, патология щитовидной железы – в 3,13%, мочекаменная болезнь – в 3,48%, патология молочных желез, в том числе рак молочной железы – в 7,99%. Патология органов дыхания была представлена бронхиальной астмой (3,13%) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии (2,43%). У многих пациенток имелись эндокринные нарушения: ожирение 2-4 степени у 6,95%, сахарный диабет 2 типа –у 10,07% больных. Патология желудочно-кишечного тракта отмечена у 11,46% обследованных пациенток (рис. 1).
Рис. 1. Частота экстрагенитальной патологии у пациенток пожилого и старческого возраста
Не подлежит сомнению тот факт, что пожилому и старческому возрасту свойственна компелляция хронических заболеваний. У большинства больных отмечалось сочетание различной экстрагенитальной патологии. У многих больных в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний.
97% пациенток были госпитализированы в плановом порядке и только 3% - в экстренном. Экстренность госпитализации зависела от наличия жалоб у пациенток с внутриматочной патологией. Из общего числа исследованных, 253 пациентки (87,8%) жалоб со стороны органов малого таза не предъявляли, а внутриматочная патология была выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) - скрининге во время профилактических осмотров. Остальные обращались в поликлинику со следующими жалобами: кровяные выделения из половых путей отмечались у 25 пациенток (8,68%) на фоне стойкой постменопаузы, периодические боли внизу живота беспокоили 9 пациенток (3,13%), и одна (0,35%) жаловалась на обильные бели, что явилось поводом для визита к гинекологу (рис. 2).
Рис. 2. Структура жалоб у госпитализированных женщин пожилого и старческого возраста с подозрением на внутриматочную патологию
Следует отметить, что у 237 пациенток каких-либо особенностей при гинекологическом осмотре не отмечено. У 38 больных выявлена атрезия наружного зева на фоне длительной постменопаузы, у 13 –при осмотре шейки матки в зеркалах обнаружен полип цервикального канала, в 18 случаях отмечено увеличение матки до 8-9 недель беременности в связи с наличием миомы матки, у 22 больных выявлено опущение стенок влагалища.
Всем пациенткам (n=288), поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в пожилом и старческом возрасте, выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.
У 38 пациенток при гинекологическом осмотре отмечалась атрезия наружного зева, еще у 23 – атрезия внутреннего зева, выявленная при зондировании матки во время оперативного вмешательства. Таким образом, затруднения при расширении цервикального канала были отмечены у 61 пациентки (21,2%). С целью прохождения цервикального канала и определения длины полости матки выполняли форсированное зондирование по предполагаемому ходу цервикального канала, исходя из результатов гинекологического осмотра и ультразвукового сканирования. Также применяли водную диссекцию при цервикоскопии. В 17 случаях (5,9%) при невозможности прохождения цервикального канала зондом расширение проводили эндоскопическими щипцами или ножницами под гистероскопическим контролем. У одной пациентки инструментально не удалось пройти цервикальный канал. У двух пациенток сделан «ложный ход» (диагностика этого осложнения основана на данных гистероскопии и УЗИ малого таза). В 3-х описанных случаях вмешательство прекращено ввиду высокого риска перфорации матки. Пациентки выписаны из стационара под наблюдение гинеколога поликлиники с динамическим ультразвуковым скринингом. При отрицательной динамике планировалась повторная госпитализация в стационар.
285 пациенткам выполнено раздельное диагностическое выскабливание с предварительной диагностической гистероскопией. Гистероскопическая картина полости матки характеризовалась наличием полипов различной величины и локализации, неоднородным локальным утолщением эндометрия, наличием субмукозных или интерстициально-субмукозных узлов миомы, синехий в полости матки, признаков атрофии эндометрия и хронического эндометрита. Затем, при необходимости, была выполнена оперативная гистероскопия с использованием эндоскопических щипцов и ножниц (38) – в том числе для удаления небольших полипов из трубных углов, гистерорезектоскопия (7) –удаление миоматозных узлов, а также аблация эндометрия (3). Заметим, что дополнительную деструкцию эндометрия проводили пациенткам, у которых в анамнезе были указания на внутриматочные вмешательства в период постменопаузы.
При патогистологическом исследовании патологические изменения эндометрия были обнаружены у 200 из 283 пациенток (70,7%). Их структура представлена в табл. 1.
Таблица 1. Структура внутриматочной патологии у женщин пожилого и старческого возраста
У 69 пациенток из 285 (24,2%) гистологически была выявлена лишь атрофия эндометрия, а у 16 (5,6%) – субмукозные миомы матки.
Таким образом, наиболее частая патология эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста – железисто-фиброзные полипы (92%). Обращает на себя внимание высокий процент атрофических процессов эндометрия, что обусловлено постменопаузальными изменениями, а также высокая частота злокачественных новообразований эндометрия в пожилом и старческом возрасте. Представляет интерес и отсутствие гиперплазии эндометрия в изученной группе наблюдений.
Интраоперационно, а также в ранний и поздний послеоперационный периоды маточных кровотечений не отмечалось. Перфорации матки не было ни у одной пациентки из наблюдаемой группы.
32 пациенткам (11,1%) отложено оперативное лечение ввиду повышенных цифр артериального давления, выявленных при осмотре анестезиологом. Эта группа пациенток консультирована кардиологом, проведена коррекция гипотензивной терапии, к лечению добавлены седативные препараты. Через 1-2 суток у 28 пациенток цифры артериального давления не превышали 140/90 мм рт. ст., им было выполнено оперативное лечение под внутривенным наркозом.
Четверым пациенткам потребовался перевод в кардиологическое отделение для детального дообследования и подбора гипотензивных препаратов, после чего больные возвращались снова в гинекологическое отделение на оперативное лечение без выписки из стационара.
Особое внимание при ведении пациенток пожилого и старческого возраста с различной внутриматочной патологией уделялось анестезиологическому пособию при «малых» гинекологических операциях.
Для внутривенной анестезии использовали комбинацию препаратов пропофол + кетамин в сочетании 4:1 (Пропофол 200 мг + Кетамин 50 мг).
Индукция в/в анестезии методом титрования по 3 мл смеси до исчезновения ресничных рефлексов при сохранении спонтанного дыхания. На фоне ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, сатурация кислорода не опускалась ниже 90%.
Во время проведения анестезии регургитация выявлена в 43 случаях (18,9%), аспирации не отмечалось ни у одной пациентки. Данное осложнение связано как со скоплением желудочного сока при длительном ожидании операции, так и несоблюдением режима голода пациентками.
Более половины наблюдаемых пациенток (57,6%) страдали гипертонической болезнью, что объясняет высокие цифры артериального давления перед анестезией, обусловленные волнением (32 пациенткам отложено оперативное лечение ввиду необходимости медикаментозной коррекции), а также отмечались низкие цифры АД после индукции анестезии.
Интраоперационное снижение артериального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью, связано с сочетанным применением препаратов для внутривенного наркоза и постоянного приема гипотензивных препаратов.
В течение раннего послеоперационного периода следует отметить замедленный выход из анестезии по сравнению с пациентками более ранних возрастов, а также в 5% случаев наличие кратковременной спутанности сознания, как индивидуальной реакции на применение кетамина.
В позднем послеоперационном периоде осложнений, связанных с наркозом, не наблюдали.
Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста по результатам исследования представлены на рис. 3.
Все пациентки в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию с целью профилактики воспалительных осложнений: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял 5-7 дней, зачастую пациентки начинали прием препаратов в гинекологическом отделении и продолжали в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Также больным проводили физиотерапетические процедуры в противоспалительном и сокращающем режимах (амплипульс-терапия, магнитотерапия, электрофорез с йодидом калия и антибиотиками). Тепловые факторы лечения не использовали до получения результатов гистологического исследования ввиду онконастороженности.
Результаты патоморфологического исследования материала, полученного при выскабливании цервикального канала и полости матки, направляли в поликлинику с целью коррекции дальнейшей тактики ведения пациенток.
Так как все пациентки, поступившие в плановом порядке в гинекологическое отделение из поликлиник для раздельного диагностического выскабливания матки и гистероскопии, были полностью обследованы амбулаторно, предоперационный период был непродолжительным: сроки оперативного лечения составили от 1 до 5 суток, в среднем 1,64±0,67 суток. Средний койко-день пребывания пациенток в стационаре составил 3,45±1,62. Данная система преемственности амбулаторного и стационарного звена позволяет значительно снизить медико-экономические затраты и повысить эффективность лечения пациенток с внутриматочной патологией.
Рис. 3. Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста
Выводы. Особенностью внутриматочных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста является их преимущественно бессимптомное течение, и диагноз может быть поставлен на основании ультразвукового скрининга.
Анатомическими особенностями матки у больных пожилого и старческого возраста, создающими сложности при операции, являются ее малые размеры, атрофические изменения тканей и частичная или полная атрезия цервикального канала.
Наиболее частой патологией эндометрия у женщин пожилого и старческого возраста являются железисто-фиброзные полипы эндометрия, повышена частота эндометриальных аденокарцином.
Учитывая возрастные изменения органов малого таза, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, часто выраженную эмоциональную лабильность, высокий риск осложнений, целесообразно
1. Тщательно корректировать сопутствующую патологию на догоспитальном этапе.
2. Для исключения аспирации желудочного содержимого более ответственно отслеживать соблюдение пищевого режима.
3. Проводить операцию с применением седативной премедикации для исключения повышения артериального давления.
4. В связи с высоким риском перфорации матки операция должна выполняться только высококвалифицированным хирургом.
5. Для снижения риска травматизации шейки матки использовать гистероскопические щипцы и ножницы для расширения цервикального канала при полных и частичных атрезиях последнего.
6. Крайне важная роль для поддержания здоровья женщин должна быть отведена преемственной работе системы поликлиника-стационар, а также диспансерному обследованию наблюдаемого контингента.