В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, при гинекологических заболеваниях медицинская помощь оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Согласно статье 33 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. При этом именно первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам приближенно к их месту жительства, месту работы (учебы) и осуществляется по территориально-участковому принципу. Одним из направлений рассматриваемого вида медицинской помощи является первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказание которой осуществляется врачами-специалистами. Наряду с вышеуказанными положениями, статьей 33 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяется место предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи – в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Действующие в настоящее время в Российской Федерации Правила организации деятельности женской консультации, утвержденные вышеуказанным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, устанавливают, что медицинской организацией, создаваемой для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в амбулаторных условиях, является женская консультация. Таким образом, именно женская консультация является в настоящее время медицинской организацией, являющейся ключевым звеном и основой системы оказания медицинской помощи пациенткам гинекологического профиля.
Одной из наиболее распространенных патологий, с которой приходится сталкиваться врачам-акушерам-гинекологам женских консультаций [1, 2], является группа заболеваний, которую можно охарактеризовать как доброкачественные новообразования органов женской половой сферы: лейомиома матки различных локализаций, другие доброкачественные новообразования матки (шейки, тела и других частей матки, неуточненной части матки), доброкачественные новообразования яичника, а также доброкачественные новообразования других и неуточненных женских половых органов (вульвы, влагалища, маточных труб, связок и пр.). По данным отдельных авторов [3], патология этой группы встречается у каждой третьей пациентки женской консультации (29,5%).
С учетом распространенности доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, изучение предоставления пациенткам первичной специализированной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи произведено на примере оценки объемов медицинских услуг, предоставляемых пациенткам этой группы в женских консультациях.
Материалы и методы. Для получения информации о медицинской помощи, предоставляемой пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в женских консультациях, была составлена специальная программа исследования, включающая возможность оценки медико-статистических характеристик исследуемой группы пациенток, а также объемов предоставляемых им медицинских услуг. Сбор сведений производился путем выкопировки данных из первичной медицинской документации, а именно медицинской карты амбулаторного больного (далее – амбулаторная карта) пациенток с диагнозом, отнесенным к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы. Сбор данных осуществлялся в отдельных женских консультациях Санкт-Петербурга, являющихся самостоятельными медицинскими организациями, а также территориально обособленными подразделениями иных медицинских организаций (поликлиники, родильные дома и пр.), во всех 18-ти районах города (по одной женской консультации в каждом районе). Всего, таким образом, были получены сведения о 635 пациентках. Полученные данные в дальнейшем были статистически обработаны, в целях чего применялся расчет средних величин, интенсивных показателей, проводился корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение. Наибольшую долю среди всех пациенток женских консультаций, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, составили женщины с лейомиомой матки различных локализаций, доля таких пациенток – 78,4%. Пациентки с другими доброкачественными новообразованиями матки составили в нашей выборке 9,3%. Пациентки, страдающие доброкачественными новообразованиями яичников – 8,4%, а пациентки с установленными диагнозами доброкачественных новообразований других, в том числе неуточненных женских половых органов (вульвы, влагалища, маточных труб и связок и пр.) – 3,9%.
Большинство пациенток женских консультаций (97,6%), имеющих основным диагнозом доброкачественные новообразования органов женской половой сферы, состояли на конец 2012 года на диспансерном учете.
Детальный анализ амбулаторных карт пациенток, включенных нами в выборку, показал, что в большинстве случаев (83,7%) указанные заболевания протекали у них без осложнений. У пациенток, имеющих в качестве основного диагноза диагноз лейомиомы матки, осложнения не были установлены в 77,8% случаев. В иных случаях (22,2%) лейомиома матки протекала с осложнениями: нарушения менструального цикла – 18,5%, анемия различной степени тяжести – 3,7%. При доброкачественных новообразованиях яичника не наблюдалось осложнений в 94,4%, а в остальных случаях (5,6%) также были зафиксированы нарушения менструального цикла. При установленном основном диагнозе других доброкачественных новообразований матки и других органов женской половой сферы осложнений у пациенток выявлено не было.
Средняя длительность наблюдения в женской консультации пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы составила с момента установления диагноза 2,5 года. При этом наблюдается обратная сильная корреляционная связь между частотой посещения пациенткой женской консультации и длительностью ее наблюдения по поводу этого заболевания (ρ=-0,74; p<0,01). Так, ежемесячно посещает женскую консультацию каждая вторая женщина (51,4%), длительность наблюдения которой составляет около 1 года. Среди тех, наблюдение которых осуществляется в течение 2-х лет, ежемесячно посещают женскую консультацию только 34,2% пациенток. Среди пациенток, длительность наблюдения которых составляет более 2-х лет, вообще не оказалось таких, кто посещал бы своего врача каждый месяц.
Один раз в полгода посещают своего врача-акушера-гинеколога 34,3% пациенток, которые в текущем году были впервые взяты под наблюдение женской консультацией по поводу доброкачественного новообразования органов женской половой сферы. С такой же частотой приходит в женскую консультацию только пятая часть (20,0%) женщин, наблюдение которых обеспечивается в течение 2-х лет. Среди тех, наблюдение которых осуществляется от 2-х до 3-х лет, посещающих врача каждые полгода оказалось только 15,4%, а среди тех, кто наблюдается более 3-х лет, только отдельные пациентки посещают женскую консультацию с указанной частотой. При этом однократно в течение года посещают своего врача 9,1% пациенток первого года наблюдения (впервые установленный диагноз), 37,5% пациенток второго года наблюдения и 33,3% женщин, наблюдение которых осуществляется от 2-х до 3-х лет. В остальных случаях при анализе амбулаторных карт пациенток нами были зафиксированы только эпизодические посещения врача женщинами с диагнозами, отнесенными к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы.
Во всех случаях у пациенток, наблюдавшихся женской консультацией в 2012 г., оперативное хирургическое лечение в случае необходимости применялось только в условиях стационара, в рамках госпитализации. В соответствии с требованиями Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 г., утвержденной законом Санкт-Петербурга от 06.12.2011 № 800-147, предельный срок ожидания плановой стационарной медицинской помощи должен составлять не более шести месяцев. Согласно нашим данным, в первый год наблюдения пациенток женских консультаций, в случае проведения им хирургического лечения при лейомиоме матки, с момента установления диагноза до операции в среднем проходит 2,2 месяца.
Следует обратить внимание, что из всех пациенток, прооперированных по поводу лейомиомы матки, в первый год наблюдения операция производится у 84,6% пациенток, еще 9,7% оперируются во второй год наблюдения и 5,7% – оперируются в иные периоды. Такие данные свидетельствуют о достаточно высокой настороженности врачей женских консультаций по поводу должного применения оперативного лечения. Однако следует указать, что не всегда оперативное лечение проводится пациенткам при первой госпитализации, произведенной по этому поводу. Только 76,9% женщин оперируются в первую госпитализацию, произведенную по поводу лейомиомы матки и, соответственно, 23,1% – во вторую госпитализацию.
В 2012 г. в Санкт-Петербурге пациентки, страдающие доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, достаточно активно посещали женские консультации. Без учета периода наблюдения, женщины интересующей нас группы в среднем 5,5 раз посещали женскую консультацию, в том числе женщины, страдающие лейомиомой матки – 5,8 раз (t<2). Каждая четвертая пациентка с лейомиомой матки (25,9%) посетила медицинское учреждение в 2012 году только 1-2 раза. Почти половина пациенток с этим диагнозом (48,1%) посетили своего лечащего врача 3-6 раз в год, и 26,0% – посещали врача практически ежемесячно (от 7 до 12 раз в год). Таким образом, пациентки, страдающие лейомиомой матки, создают достаточно большую нагрузку на врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций.
Более половины всех пациенток (55,1%) женских консультаций с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы посетили медицинское учреждение в 2012 г. по своей личной инициативе. При этом самостоятельно обращается в женскую консультацию примерно половина (47,7%) женщин, проходящих диспансерное наблюдение, и половина (50,2%) всех пациенток, посещающих врача с лечебно-диагностической целью. Однако, как и следовало ожидать, наиболее велика доля самостоятельных обращений среди женщин, проходящих профилактические осмотры – 86,7%, то есть диагноз доброкачественного новообразования в этом случае является впервые установленным, «случайной» находкой при профилактическом осмотре.
Каждое пятое посещение – это «контрольные» посещения, инициированные женской консультацией. На такие посещения приходится 52,3% всех посещений, выполненных женщинами в рамках диспансерного наблюдения и каждое четвертое посещение (24,4%), выполненное с лечебно-диагностической целью.
Еще 19,9% пациенток интересующей нас группы посещают врача-акушера-гинеколога женской консультации по рекомендации врачей стационара. На такие посещения приходится 22,9% посещений, выполненных пациентками с лечебно-диагностической целью. Как правило, это посещения, выполняемые после прохождения стационарного лечения.
Пациентки, имеющие диагноз «лейомиома матки», также в большинстве случаев (59,4%) самостоятельно обращаются в женскую консультацию для получения медицинской помощи. 19,4% таких посещений выполняется женщинами по рекомендации врача стационара, после госпитализации. На «контрольные обращения», назначаемые врачом женской консультации, приходится 18,2% всех посещений, выполняемых женщинами с лейомиомой матки, и 3,1% таких посещений выполняется по рекомендации медицинских организаций, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь (поликлиника).
Таким образом, следует обратить внимание, что вне зависимости от цели посещения врача-акушера-гинеколога (диспансерное наблюдение, профосмотр или лечебно-диагностическая цель) пациентки женских консультаций, страдающие доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, в большинстве случаев обращаются за получением медицинской помощи самостоятельно.
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, профилактические осмотры женщин, проводимые в рамках первичной медико-санитарной помощи, направлены на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку. При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
Так, среди пациенток с лейомиомой матки, проходивших профилактический осмотр, цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки был выполнен только у 30,4% пациенток, ультразвуковое исследование – только у каждой второй пациентки (47,8%). Наряду с этим, представленные нам для анализа амбулаторные карты не содержали сведений о проведении пациенткам маммографии. Также, в отдельных случаях, профилактические осмотры сопровождались некоторыми другими, безусловно необходимыми, лечебно-диагностическими мероприятиями: в 8,7% пациентки проходили электрокардиографию, в 13,1% – выполнялись отдельные лабораторные анализы, в 12,0% – врач посчитал необходимым выполнить микробиологическое исследование флоры. Таким образом, в отдельных случаях профилактические осмотры, проводимые пациенткам в женских консультациях, включают в себя расширенные объемы медицинских услуг.
Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, в настоящее время определена этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. В рамках последней устанавливается, в том числе, Базовый спектр обследования пациенток в амбулаторных условиях. Содержащийся в Базовом спектре обязательный минимум обследований гинекологических больных предусматривает сбор анамнеза, общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, исследование при помощи зеркал, бимануальное влагалищное исследование. Наряду с этим предусматривается проведение ряда диагностических процедур и манипуляций, среди которых в обязательный минимум обследований гинекологических больных включены: кольпоскопия, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест), ультразвуковое исследование гениталий (1 раз в год, далее – по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее – по показаниям), маммография (в 35 – 36 лет – первая маммография, в 35 – 50 лет – 1 раз в 2 года, старше 50 лет – 1 раз в год).
Анализ амбулаторных карт пациенток женских консультаций, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы показал, что осмотр пациентки проводится во всех случаях посещения женщиной врача-акушера-гинеколога, то есть установленный Базовый спектр обследований в амбулаторных условиях выполняется в этой части в полном объеме.
Наряду с этим, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, а также цитология мазков не всегда выполняется при обследовании женщин, что, однако, можно также отнести и к дефектам ведения медицинской документации (отсутствие отметок о выполнении соответствующих исследований в амбулаторной карте), что, безусловно, также заслуживает негативной оценки работы женской консультации. Так, при установленном диагнозе лейомиомы матки отсутствует отметка о выполнении вышеуказанных исследований почти в половине случаев – 43,7%, а при иных заболеваниях, отнесенных к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы – в каждом третьем случае (36,3%). Пациентки интересующей нас группы, вероятно, нуждаются в повышенном внимании в части проведения микроскопических исследований. Среди тех пациенток, которым в течение 2012 года были проведены указанные исследования (58,1%), в ряде случаев они проводились неоднократно. Из всех зафиксированных нами случаев лейомиомы матки однократно такое исследование проводилось у 37,5% пациенток, 2 раза в течение года – у 12,5% пациенток и 3 раза – у 6,3% женщин. У пациенток с иными диагнозами, отнесенными к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, однократно микроскопическое исследование было проведено только в 45,5% случаев, 2 раза в течение 2012 года – в 7,1%, а 3 раза – в 11,1% случаев.
Из всех случаев посещений женской консультации пациентками, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, ни в одном случае посещения, выполненного в рамках диспансерного наблюдения, микроскопическое исследование на флору выполнено не было. В случаях посещений женщинами женской консультации с лечебно-диагностической целью такое исследование выполнялось только в 17,1%, а в случаях профилактических осмотров – только в 10,0% случаев. При этом из всех случаев проведения микроскопического исследования в амбулаторных картах пациенток отсутствуют указания на его назначение в 44,7% проанализированных нами случаев, что следует рассматривать либо как самостоятельное обращение пациентки для проведения вышеуказанного исследования, либо – как достаточно серьезный дефект ведения медицинской документации. Женская консультация является инициатором проведения такого исследования в 18,4% случаев (имеется отметка врача-акушера-гинеколога о назначении), а также микроскопическое исследование в некоторых случаях выполняется по рекомендациям стационара (после госпитализации) – 36,9%.
Поскольку доброкачественные новообразования органов женской половой сферы следует относить к заболеваниям, требующим онкологической настороженности, особое значение при наблюдении таких пациенток следует уделять результатам, полученным при цитологическом исследовании мазков. Вместе с тем, в 39,5% случаев цитологическое исследование не выполняется. Такой диагностический подход зафиксирован нами у 43,8% женщин, страдающих лейомиомой матки и у 27,2% пациенток, страдающих другими доброкачественными новообразованиями женской половой сферы. При этом, цитологические исследования вообще не выполняются у пациенток, посещающих врача в рамках диспансерного наблюдения, невелика доля их выполнения и при других целях посещения акушера-гинеколога. При посещении врача с лечебно-диагностической целью цитологические исследования пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы выполняются только в 11,7% случаев, а при проведении профилактических осмотров – в 23,3% случаев.
В амбулаторных картах пациенток, которым было проведено цитологическое исследование мазков, отсутствие сведений о назначении данного исследования было выявлено в 80,6% случаев, что также может быть рассмотрено и как проведение исследования по инициативе пациентки, и как дефект ведения медицинской документации. По направлению врача-акушера-гинеколога исследование выполняется в 9,6%, а по направлению стационара и поликлиники – в 6,4% и в 3,4% случаев соответственно.
Также следует указать, что нами выявлено неполное выполнение требований Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в части обследования женщин с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы методом УЗИ.
УЗИ гениталий в 2012 г. было выполнено только 83,7% женщин интересующей нас группы и, соответственно, в 16,3% случаев такое исследование не выполнялось. Особое внимание при этом следует обратить на то, что УЗИ не было выполнено в каждом пятом случае установленного диагноза «лейомиома матки» (21,8%). Однако, наряду с этим, в некоторых случаях клинические показания обуславливали необходимость неоднократного проведения ультразвукового исследования. Так, два раза в год УЗИ гениталий производилось женщинам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в 27,9% случаев (в том числе при лейомиоме матки – в 25,1%), три раза в год в 6,9% случаев (в том числе при лейомиоме матки – в 6,3%), более трех раз в год – в 2,4% случаев.
Наиболее распространенной является ситуация проведения УЗИ при посещении женщиной врача с целью проведения профилактического осмотра. В 2012 г. почти половина (46,7%) пациенток, посетивших врача-акушера-гинеколога в рамках проведения профилактических осмотров, была направлена на УЗИ. При посещении женской консультации с лечебно-диагностической целью УЗИ было проведено в 20,5% случаев, а при организации диспансерного наблюдения УЗИ пациенткам интересующей нас группы не назначалось вовсе.
Несмотря на очевидность актуальности УЗИ при доброкачественных новообразованиях органов женской половой сферы, в большинстве случаев (80,3%) инициатором проведения такого исследования является сама пациентка. Только в 8,9% направляющей организацией следует считать женскую консультацию. Наряду с этим в 6,4% случаев УЗИ гениталий выполняется в женской консультации по рекомендации врача медицинской организации, предоставляющей первичную медико-санитарную помощь (поликлиника), и в 4,4% случаев такое исследование выполняется по рекомендации стационара.
Только в единичных случаях в амбулаторных картах пациенток были отметки о назначении и результатах проведения маммографии, требование о проведении которой также включено в Базовый спектр обследования в амбулаторных условиях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н.
Наряду с установленным законодательством минимальным объемом диагностических процедур, выполняемых женщинам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, в женских консультациях по показаниям и по назначению врача-акушера-гинеколога достаточно широко применяются иные диагностические исследования и медицинские процедуры, что, безусловно, является необходимым в этих клинических ситуациях. Так, в 26,2% женщинам назначаются и выполняются лабораторные исследования (в основном, клинический и биохимический анализы крови). Такого рода исследования выполняются в 10,0% случаев проведения профилактических осмотров и в 28,8% случаев посещения врача с лечебно-диагностической целью. Проведение лабораторных исследований крови у женщин с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в рамках посещений, выполненных в рамках диспансерного наблюдения, нами зафиксировано не было.
Из лабораторных анализов пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы при посещении врача-акушера-гинеколога женской консультации назначаются и выполняются: клинический анализ крови – в 33,3% случаев, биохимический анализ крови – в 3,2% случаев, комплекс анализов «обследование для последующего хирургического лечения» (рубрика Б Базового спектра обследований в амбулаторных условиях женщин с гинекологическими заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н) – в 31,7% случаев, анализ уровня отдельных гормонов крови – в 1,6% случаев, исследование уровня антигена аденогенных раков в крови (при быстром росте опухоли и невозможности исключить онкопроцесс) – в 22,2% случаев, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV – в 1,6% случаев, общий анализ мочи – в 6,4% случаев.
В отдельных случаях пациентки, страдающие доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, нуждаются в проведении более сложных диагностических процедур, для которых не достаточно мощностей женской консультации. Так, нами было установлено, что в 3,8% случаев женщины направлялись для проведения исследования органов малого таза методом магниторезонансной томографии. Во всех случаях такого назначения оно было произведено в рамках посещения врача-акушера-гинеколога с лечебно-диагностической целью.
Доброкачественные новообразования органов женской половой сферы зачастую являются поводом для проведения консультации женщины у врачей-специалистов смежных специальностей (наиболее часто – врача-терапевта). Нами было установлено, что такие консультации проводятся в 15,2% случаев наблюдения. Во всех случаях такая консультация была назначена при посещении врача-акушера-гинеколога с лечебно-диагностической целью.
Выводы. Анализ оказания первичной специализированной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы показал, что этот вид медицинской помощи является достаточно ресурсоемким. Для должного оказания полного объема услуг требуются значительные материально-технические и кадровые ресурсы системы здравоохранения. Необходимые объемы медицинской помощи, предоставляемой пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы на этапе предоставления первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи, достаточно жестко закреплены требованиями действующего законодательства (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н). Вместе с тем, указанные требования к объемам не всегда выполняются, что особенно настораживает в отношении скрининговых методов диагностики, позволяющих выявлять, в том числе, онкологические заболевания на ранних стадиях (цитологические исследования, ультразвуковая диагностика и др.).
В значительной части случаев выявление доброкачественных новообразований органов женской половой сферы является диагностической находкой, в том числе при самостоятельном обращении пациентки к врачу, что свидетельствует в целом о неблагоприятной картине организации диспансерного наблюдения пациенток, их недостаточной санитарной просвещенности и ограниченной мотивации к посещению врача с профилактической целью, что, безусловно, является следствием низкой активности врачей-акушеров-гинекологов в части информационно-разъяснительной работы и неудовлетворительной организации работы женской консультации в целом.