В настоящее время эндометриоз является одной из ведущих проблем гинекологии, так как занимает третье место в структуре заболеваний органов репродуктивной системы у женщин после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы матки [1, 2, 8, 13, 17]. Очевидна наметившаяся в последнее десятилетие тенденция к возрастанию частоты эндометриоза, в среднем, на 12 % [3, 10, 11, 18]. Наружный генитальный эндометриоз является важной социальной и экономической проблемой ввиду выраженного болевого синдрома и альгоменореи, заставляющих страдать миллионы женщин во всем мире и приводящих к нетрудоспособности [8, 12, 15, 16]. Особую актуальность приобретают эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ).
В то же время, в клинике внутренних болезней нет более спорной и запутанной проблемы, чем недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ). Именно повсеместное присутствие соединительной ткани делает понятным разнообразие патологии, связанной с ее дефектами, и повышенный интерес к этой проблеме специалистов самых разных областей медицины.
В современной литературе имеется множество работ, подтверждающих значимость НДСТ в развитии гинекологических заболеваний [4-6, 7, 14].
Вместе с тем нет данных о эндоскопической картине ЭКЯ в зависимости от степени выраженности сопутствующей НДСТ, что определяет актуальность исследования.
Цель исследования: оценка эндоскопической картины у пациенток с эндометриоидными кистами яичников в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Материалы и методы. Нами проводилось клиническое обследование с последующей лечебно-диагностической лапароскопией у 510 больных ЭКЯ, госпитализированных в гинекологическое отделение ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» (СтККПЦ) с 2008 по 2012 . В зависимости от числа фенотипических признаков НДСТ все больные были разделены на две группы: I основную группу составили 291 (57,06±2,90 %) больных ЭКЯ, у которых было выявлено более 6-ти внешних фенотипических признаков НДСТ, II группу сравнения составили 219 (42,94±2,90 %) больных ЭКЯ с количеством признаков НДСТ 6 и менее. Всем пациенткам для исследования внешнего фенотипа применяли модифицированную фенотипическую карту, включающую 63 показателя [9]. Пациентки основной группы и группы сравнения не отличались возрасту, жалобам, репродуктивному и соматическому анамнезу. Все больные не получали специфической терапии эндометриоза до оперативного вмешательства. У всех больных диагноз ЭКЯ был подтвержден гистологически.
После окончания обследования всем пациенткам ЭКЯ была выполнена лапароскопия, удаление кист в пределах здоровых тканей, разъединение спаек, хромогидротубация.
При выполнении лапароскопии оценивали состояние органов малого таза и брюшины, в случае обнаружения очагов НГЭ учитывали их размер, цвет, локализацию, степень распространения, глубину инвазии, степень выраженности спаечного процесса, проходимость маточных труб. После этого выполнялся стандартный объем оперативного вмешательства в зависимости от степени поражения тканей.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программы «Statistica 6.0». В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялся расчет элементарных статистик (средние значения (M), ошибки средних (m), расчет долей (%), стандартной ошибки доли (N)); сравнение качественных параметров в исследуемых группах с помощью непараметрических методов c2, критерия Фишера с поправкой Йейтса; сравнение количественных показателей с помощью непараметрического критерия Манна-Утни. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.
Результаты и обсуждение. Согласно полученым данным, у большинства пациенток, независимо от НДСТ, наблюдалось односторонние ЭКЯ, поражение правого или левого яичника встречалась примерно в равном числе случаев в обеих группах. Частота встречаемости двухсторонних ЭКЯ в исследуемых группах достоверно не различалась. Необходимо отметить, что у больных I группы сочетание ЭКЯ и других локализаций НГЭ наблюдалось в 1,8 раза чаще, чем у пациенток II группы (табл. 1).
Таблица 1. Особенности локализации ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
Примечания: здесь и далее * - различия между группами достоверны при p<0,05, критерий χ2; *** N – стандартная ошибка доли.
Таблица 2. Локализация эндометриоидных гетеротопий у пациенток с ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
Примечания: здесь и далее ** - различия между группами достоверны при p<0,05, критерий Фишера с поправкой Йейтса.
Наиболее часто эндометриоидные гетеротопии у пациенток с ЭКЯ локализовались на брюшине маточно-прямокишечного углубления (195 (63,72±2,10 % пациенток) и крестцово-маточных связках (149 (48,69±2,20 %) пациенток). Обращает на себя внимание, что частота различных локализаций очагов эндометриоза брюшины не зависела от наличия НДСТ (табл. 2).
Во время выполнения лапароскопии было отмечено большое разнообразие визуальных проявлений очагов эндометриоза брюшины. Эндометриоидные гетеротопии проявлялись в форме петехий, пузырьков, папул и пятен. Размеры поверхностных гетеротопий варьировали от 1 до 5 мм в диаметре. Для инфильтративных форм были характерны более обширные поражения и инвазивный рост в подбрюшинную клетчатку.
В зависимости от цвета очаги эндометриоза брюшины и яичников можно было условно разделить на «белые», «красные» и «черные», а также их различные сочетания. Монохромные очаги эндометриоза встречались у 163 (53,27±2,90 %) больных ЭКЯ, причем в группе больных с НДСТ монохромные очаги встречались достоверно реже, чем в группе больных без НДСТ (65 (30,23±3,10 %) и 48 (52,75±5,20 %) больных, соответственно). Сочетания гетеротопий разного цвета наблюдались у 143 (46,73±2,90 %) пациенток.
Среди монохромных очагов наиболее часто встречались гетеротопии красного цвета (85 пациенток, 27,78±2,60 %), причем у пациенток I группы их частота была в 1,2 раза выше, чем у больных II группы. На втором месте по частоте распространения были очаги эндометриоза черного цвета (72 пациентки, 23,53±2,40 %), и наиболее редко встречались гетеротопии белого цвета (6 пациенток, 1,96±0,80 %). Достоверных различий по распространенности белых и черных гетеротопий в исследуемых группах выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Особенности цвета очагов эндометриоза брюшина у больных ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
Среди комбинаций очагов эндометриоза разного цвета наиболее часто встречалось сочетание «красных» с «черными» (59 пациенток, 19,28±2,30 %) и «черных» с «белыми» гетеротопиями (42 пациентки, 13,73±2,00 %). Необходимо отметить, что в I группе сочетание «красных» и «черных» очагов было в 2 раза выше такового у больных II группы, тогда как у женщин II группы в 1,9 раза чаще диагностировано сочетание гетеротопий «черного» и «белого» цвета (табл. 3).
При определении проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием было установлено, что отсутствие проходимости обеих маточных труб в 1,6 раз чаще диагностировано у пациенток I группы, тогда как у женщин II группы в 1,4 раза чаще обе маточные трубы были проходимы (табл. 4).
Таблица 4. Проходимость маточных труб у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
В завершение диагностической лапароскопии на основании количества, локализации, глубины инвазии эндометриоидных гетеротопий, а также с учетом степени выраженности спаечного процесса и проходимости маточных труб определялась степень распространения НГЭ в исследуемых группах (табл. 5).
Согласно представленным данным, у 269 больных ЭКЯ (52,74±1,70 %) была выявлена I – II степень распространения заболевания, причем у пациенток II группы в 1,2 раза чаще, чем у больных I группы.
Наружный генитальный эндометриоз III – IV степени диагностирован у 241 пациентки (47,26±1,70 %), причем у больных I группы в 1,3 раза чаще, чем у пациенток II группы.
Таблица 5. Степень распространения НГЭ по классификации Американского общества фертильности (r-AFS) у пациенток с ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
Заключение. При оценке эндоскопической картины установлено, что при наличии НДСТ ЭКЯ достоверно чаще сочетаются с эндометриоидными поражениями брюшины малого таза (73,88±2,60 и 41,55±3,30 %, соответственно). При этом при НДСТ достоверно чаще наблюдалась сочетанная локализация эндометриоидных гетеротопий. При макроскопической оценке очагов эндометриоза установлена достоверно большая частота «красных» геторотопий (30,23±3,10 и 26,37±4,60 % соответственно), а также частота их сочетания с «черными» гетеротопиями (22,32±2,80 и 12,09±3,40 %, соответственно).
При исследовании проходимости маточных труб установлено, что у больных ЭКЯ в сочетании с НДСТ в сравнении с пациентками без НДСТ достоверно чаще обе маточные трубы были непроходимы (51,21±3,90 и 32,58±5,00 %, соответственно). Кроме того, при оценке степени распространения НГЭ по классификации Американского общества фертильности (r-AFS), степень тяжести поражения и частота встречаемости выраженной степени распространения у больных ЭКЯ были достоверно выше при наличии НДСТ.
Резюмируя полученные данные, можно утверждать, что у пациенток с сопутствующей НДСТ и ЭКЯ имеются более выраженные нарушения эндометриоидного процесса.