Введение. Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (L. Karsica, F.Blank, 1995; В.Н. Прилепская, 2002).
Анализ современного состояния акушерско-гинекологических проблем позволяет утверждать, что бактериальный вагиноз (БВ) - одна из наиболее важных форм патологии у женщин репродуктивного возраста. Это связано не только с высоким уровнем заболеваемости, который колеблется в пределах от 20-65%, но и с тяжелыми последствиями для здоровья женщины и ее репродуктивной функции (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 1995; Ш.Л. Гилье, 1994; В.Н. Серов 1999).
БВ может привести в гинекологической практике к послеабортным эндометритам, сальпингоофоритам, воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки, увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень pH).
По мнению многих авторов, беременные с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (J.A. MeGregor, 1994; А.П. Никонов, 1995; Г.Э. Акопян, 1996; Е.Ф. Кира, 2000).
Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбиозов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (В. Ларсен, 1988; М.А. Башмакова, 1995). По мнению ряда исследователей, БВ относится к ВИЧ - маркерным инфекциям.
Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике БВ достаточно глубокие и постоянно пополняются. Тем не менее, многие патогенетические механизмы БВ остаются неясными.
Работы по изучению причинно-следственных связей между состоянием микрофлоры влагалища и кишечника единичны, хотя анатомическая близость этих органов, а также сходство ряда представителей населяющих их микрофлоры прямо указывают на перспективность дальнейшей разработки данного направления исследований.
Актуальной проблемой остается профилактика данного заболевания. Ее решение затруднено явным отставанием эпидемиологических исследований от клинических особенно в связи с экологической обстановкой в различных регионах России. На современном этапе установлены лишь отдельные факторы риска развития БВ, однако комплексный подход к выявлению наиболее важных факторов риска не сформулирован, не проведена количественная оценка силы их действия, не разработаны критерии прогноза течения гинекологических заболеваний на фоне БВ.
В итоге практикующие врачи не имеют четко сформулированной и обоснованной системы мероприятий по профилактике этого заболевания.
Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и биопрепарата (Е.Ф. Кира, 1996; В.Н. Прилепская, 2002).
Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения (А.Ю. Сергеев, 2000; В.Л. Тютюнник, 2001).
Однако лечение БВ не дает длительного эффекта из-за высокой частоты рецидивов, не изучен вопрос оптимизации лечебного действия биопрепаратов, назначаемых на втором этапе лечения БВ, нуждаются в усовершенствовании критерии оценки эффективности лечения БВ (В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005).
Исходя из вышеизложенного БВ является одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Дальнейшее изучение вопросов его этиологии, патогенеза, лечения и профилактики представляет интерес не только с научной, но и практической точки зрения.
Целью работы является улучшение качества жизни женщин за счет оптимизации процесса диагностики и лечения бактериального вагиноза.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- изучить особенности клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при БВ;
- установить распространенность дисбактериоза кишечника при БВ и выявить его связь с дисбиотическими изменениями во влагалище;
- оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища;
- выделить комбинацию «малых симптомов» при БВ, с помощью методик доказательной медицины, позволяющих оптимизировать процесс диагностики и лечения бактериального вагиноза при использовании пребиотика Дюфалака;
- cоздать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ.
Задача исследования - создать индивидуальный алгоритм его местного и общего лечения с помощью методик доказательной медицины.
Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинико-лабораторных исследований, методы корреляционного, кластерного, факторного, дискриминантного анализов.
Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
- принцип селектирования возрастных групп пациенток, формирующий эффективность лечения дисбиоза влагалища;
- системный пребиотик Дюфалак, обеспечивающий высокую и стойкую эффективность коррекции дисбиоза влагалища при его местном использовании;
- схемы местного и общего применения Дюфалака, позволяющие эффективно и интенсивно осуществлять коррекцию дисбиоза влагалища у разных возрастных групп;
- «малые признаки» бактериального вагиноза, определяющие группы риска, перечень и содержание профилактических мероприятий для практикующих врачей с помощью методик доказательной медицины;
- индивидуальный алгоритм местного и системного лечения бактериального вагиноза, оптимизирующий качество лечения.
Практическая значимость. Разработанные схемы применения Дюфалака позволят широко применять данный препарат в акушерско-гинекологической практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища. Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, также определять перечень и содержание профилактических мероприятий.
Индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ снизит количество необоснованной антибактериальной терапии и расширит спектр неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 156 женщин в возрасте от 18 до 65 лет; у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследований диагностирован БВ.
Обязательным условием являлось отсутствие незащищенных половых контактов во время лечения и последующего наблюдения.
Всем женщинам на первом этапе проводилось клиническое и инструментальное обследование.
Клиническое обследование женщин включало: подробный анамнез (особенности соматического статуса, менструальной и генеративной функции); наличие гинекологических и сексуально - трансмиссивных заболеваний, их длительность и методы лечения; место, характер работы и профессиональная вредность, условия проживания, стрессовые ситуации. Учитывались рост, вес, артериальное давление.
Все обследованные значительно не отличались по социально-экономическим параметрам.
В работе были использованы клинико-лабораторные, микробиологические и специальные методы исследования.
Наблюдение за состоянием больных разделяли на четыре этапа: обследование; лечение; контрольное обследование на 7-10 день и через месяц после лечения; наблюдение за пациентами в течение года (для выявления рецидивов).
Микроскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза.
Дополнительно проводились скрининг-тесты на БВ: визуальная оценка влагалищного содержимого, аминотест и рН-метрия.
БВ определяли при выявлении трех из четырех критериев диагностики БВ (Amsel R. 1983 г.).
В соответствии с поставленными задачами были использованы методы корреляционного, кластерного, факторного, дискриминантного анализов.
Количественный статистический анализ комплекса клинических критериев в медицинской практике весьма затруднителен вследствие значительной неопределенности в их формализации и относительной малочисленности наблюдений.
Поэтому единственно допустимой является вероятностная обработка и оценка данных исследований.
Статистическая обработка материала проводилась на PС IBM с использованием пакета обработки и анализа статистических данных «SPSS 13», «Excel 2003», «Access 2003».
Для коррекции вагинальной микрофлоры у пациенток применяли как местное, так и общее лечение.
Дюфалак назначался вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
По назначению гастроэнтеролога женщины получали Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25 мл сиропа внутрь в день.
Анализ результатов исследования и их обсуждение.
На основании клинических и специальных методов обследования у 156 женщин был поставлен диагноз бактериальный вагиноз. Из общего числа обследованных 15 (9,5%) женщин считали себя здоровыми.
С помощью методов вариационной статистики пациентки были разделены на две возрастные группы: I группа - 128 женщин (18 - 45 лет) и II группа - 28 женщин (46 - 60 лет).
Для выявления совокупности наиболее информативных клинических критериев для диагностики БВ и выбора тактики лечения был использован комплексный анализ. С помощью вероятностной обработки и оценки данных исследований обследованные женщины формировались в подгруппы: 1–я «антисептик + Дюфалак»; 2–я «Дюфалак» (табл. 1).
Таблица 1. Разделение обследованных пациенток на группы и подгруппы
Анализ анамнестических данных показал, что более половины женщин в I группе имели в анамнезе гинекологическую патологию преимущественно инфекционного характера. В прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов влагалища, шейки матки и придатков 110 обследованных (85,9%).
Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались вульвовагиниты у 34 женщин (30%), аднексит+вульвовагинит у 56 (49,5%), различные нарушения менструального цикла 10 (8,8%), эктопия шейки матки - 29 (25,7%), лейкоплакия шейки матки у 5 (4,4%), миома матки - 21 (18,5%). Длительность этих заболеваний составила от 6 месяцев до 5-ти лет.
Из акушерского анамнеза: беременностей 2 и более: у 73 женщин (64,6%), одна беременность - 24 (21,2%); ранний самопроизвольный выкидыш - 5 (4,4%), искусственные роды – 1 (0,8%), поздний самопроизвольный выкидыш – 2 (1,8%), медицинский аборт - 63 (55,7%), пузырный занос - 1 (0,8%); преждевременные роды - 28 (24,8%), срочные - 40 (35,4%), запоздалые - 5 (4,4%). Контрацепция механическая у 79 женщин (70%), ВМС - 9 (8%), КОК – 9 (8%), химическая - 5 (4,4%).
Анализ анамнестических данных показал высокую частоту перенесенных гинекологических и эндокринных заболеваний и во второй группе. Вульвовагиниты - 16 женщин (55,1%), аднексит и вульвовагинит – 16 (55,1%), эндометрит – 2 (7,1%), эктопия шейки матки - 28 (100%), лейкоплакия шейки матки – 5 (17,8%), хирургическая менопауза – 1 (3,5%). А также в анамнезе БВ - 21 женщины (75%), ИППП 11 женщин (39,2%).
Длительность гинекологических заболеваний у обследованных женщин во второй группе составила в большинстве случаев более 5 лет 28 женщин (100%).
При ретроспективном анализе выявлено наличие различной экстрагенитальной патологии у всех пациенток. Заболевания ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника) обнаружены в 41,4% в I группе, во II группе в 100% и мочевыделительной системы в 25,9% случаев. Таким образом, прослеживается зависимость возникновения дисбиоза процессов влагалища от ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище.
На первом этапе исследования было проведено изучение особенностей клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при БВ.
Для большинства обследованных с дисбиотическими процессами во влагалище характерны длительные бели с неприятным запахом, зуд, жжение и неприятные ощущения в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, что подтверждают исследования (табл. 2).
Таблица 2. Данные гинекологического обследования до и после лечения
Клиническая оценка характера выделений из половых путей показала, что у большинства обследованных I группы выделения были обильными – 64 (50,3%). Умеренные выделения из половых путей – 39 (30,4%), и у 25 (19,5%) они были минимальными. По консистенции выделения были гомогенными или творожистыми, серого или желтого цвета. У обследованных II группы обильные выделения из половых путей были 10 (35,7%), умеренные выделения – 13 (46,4%) и минимальные - 5 (17,8%). По консистенции выделения были гомогенными, серого или белого цвета - 25 (89,2%).
У пациентов I группы до лечения рН более 4,5% был - 119 (92,9%) и рН менее 4,5% – 9 (7,03%). Во II группе до лечения рН более 4,5% - 20 (71,4%) и рН менее 4,5% - 8 (28,5%).
Другим важным симптомом БВ является неприятный рыбный запах выделений, усиливающийся во время химической реакции при смешивании влагалищных выделений с 10% раствором КОН. Постановка аминотеста показала, что он был положительным (появление неприятного запаха «гнилой рыбы») – 128 (100%) в I группе и 27 (96,4%) во II группе.
Данные результатов микроскопического изучения мазков до и после лечения представлены табл. 3.
В 100% случаев «ключевые клетки» выявились у пациенток, из них у 89,2% пациенток обнаружились в большом количестве.
Количество лейкоцитов варьировалось в больших пределах без присоединения дополнительной флоры, от единичных до 40 в поле зрения.
Таблица 3. Характеристика вагинальных мазков окрашенных по Граму до и после лечения
Для пациентов с БВ характерно, как показало проведенное исследование, обнаружение в мазках микроорганизмов рода Mobiluncus spp. (5,4%), Candida abl. (19%), Gardnerella vaginalis (95,8 %).
Отмечалось преобладание смешанной грамотрицательной микрофлоры в обеих подгруппах с большим разнообразием морфотипов бактерий. А также наблюдалось резкое уменьшение количества грамположительных палочек и лактобацилл.
Одной из задач исследования было оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища.
Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамического клинико-лабораторного наблюдения.
Обследование проводили до лечения, через 7- 10 дней и через месяц после окончания курса лечения. Анализ амбулаторных карт - через год после лечения для оценки количества рецидивов.
В соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996 г.) эффективность этиотропного лечения оценивали как общую, клиническую и микробиологическую.
На основании данных, полученных при оценке клинической и микробиологической эффективности, мы могли судить об общей эффективности лечения.
Лечение считали эффективным при клинической и микробиологической эффективности.
Лечение считали неэффективным в случаях клинической и микробиологической неэффективности.
К побочным реакциям относили появление в процессе лечения аллергичеких реакций (зуд, жжение и др.), гипертермических реакций, диспепсических расстройств, связанных с применением препаратов.
После окончания курса лечения установлено улучшение течения заболевания у большинства женщин обеих групп.
Уменьшение количества белей отмечено у 118 женщин в I группе и 22 - во II. Жалобы на зуд и жжение в области вульвы оставались у 2 (1,5%) и 3 (10,7%) в группах соответственно, но у них БВ сочетался с ВК. При кольпоскопическом исследовании положительная динамика лечения отмечена у 112 (87,5%). Жалобы на дизурические расстройства остались у 3 (6,97%) женщин.
При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, в I группе жалобы на обильные выделения остались – 3 (2,3%), умеренные выделения отмечали 11 (8,6%), на зуд жжение в области вульвы у одной пациентки 1 (0,78%). Во II группе оставались жалобы на дизурические расстройства - 3 (10,7%) и умеренные выделения из половых путей отмечали 5 (17,8%).
Исследования показали, что «рыбный запах» при проведении данного теста при контрольном осмотре на 7-10 сутки исчез в I группе - 75 (58,6%) и оставался слабо положительным – 52 (40,6%) пациенток. При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, аминный тест был отрицательным - 112 (87,5%), остался слабо положительным у 16 (12,5%).
Во II группе при первом контрольном осмотре тест оставался слабо положительным – 14 (50%), при втором контрольном осмотре «рыбный запах» при проведении данного теста исчез у 28 (100%) женщин.
Контрольное исследование рН-метрии влагалищного отделяемого было проведено в группах при контрольных осмотрах: через 7-10 дней и через месяц после лечения. В I группе отмечалось снижение рН влагалищного содержимого до 4,5% у 94 (73,4%) пациенток, при первом контрольном осмотре и 122 (95,3%) при втором. Во II группе показатели рН влагалищного содержимого, колебались от 4,1% до 5,5%, при первом контрольном осмотре у 18 (64,2%) женщин и 27 (96,4%) при втором контрольном осмотре.
Таким образом, исследования показали высокую клиническую эффективность лечения комплексом «антисептик+Дюфалак» и «Дюфалак» в обеих группах.
Оценку эффективности лечения проводили также по контрольным данным микроскопии влагалищных мазков (табл.2).
Как показала микроскопия мазков, нормализация микробного пейзажа была максимальной во II группе: значительно уменьшилось количество кокков, эпителиальных клеток, при этом Candida spp. не выявлены. В первой группе «ключевые клетки» были обнаружены только в небольшом количестве - 6 (4,7%) при первом контроле и 3 (2,3%) при втором. Значительно улучшились показатели флоры: бациллярная - 73 (57%) и 112 (87,5%) соответственно.
Все данные доказывают микробиологическую эффективность лечения комплексом «антисептик+Дюфалак» и «Дюфалак». Проведенные исследования доказали высокую клиническую и микробиологическую эффективность применения Дюфалака (79%) и комбинированной двухэтапной терапии (93%), отсутствие побочных действий, простоту и удобство в использовании как в стационарных и амбулаторных, так и в домашних условиях.
На основании данных анамнеза, жалоб, консультаций гастроэнтеролога были выявлены заболевание ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника) у 53 (41,4%) в I и у 28 (100%) во II группе. Таким образом, исследования показали, что распространенность дисбактериоза кишечника при БВ высокая. По назначению гастроэнтеролога 43% женщин в обеих группах получали лечение по поводу дисбактериоза кишечника, более 30% принимали Дюфалак внутрь по схеме. Следует отметить, что комплексное лечение дисбиотических процессов влагалища и кишечника является эффективным, и тем самым уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин.
С целью оптимизации тактики лечения БВ с помощью современных методов статистических исследований были проанализированы клинические критерии больных с положительными и отрицательными результатами лечения.
На первом этапе использовалась статистическая оценка информативности признаков в I возрастной группе.
Предварительно с помощью корреляционного анализа оценивалась связь между признаками и классами. Корреляционный анализ показал наличие связей между признаками и в тоже время отсутствие выраженных специфических признаков для интересующих нас подгрупп, так как максимальное значение коэффициента корреляции не превышает 0,505 во 2-й и 0,294 в 1-й подгруппе.
Для первоначальной классификации объектов были выбраны признаки, относящиеся к категории «жалоб» и «анамнеза». Из 57 случаев, отнесенных к 2-й подгруппе, - 41 (32%) гиподиагностика. Из 71 случая, отнесенного к 1-й подгруппе, - 8 (6,3%) гипердиагностика. Правильность классификации - 79%, таким образом, первоначальные признаки не пригодны для классификации.
Дополнение имеющихся признаков новыми, относящимися к категории «осмотр», значительно уменьшило количество случаев гиподиагностики на 15 (11,7%) и несколько увеличило количество гипердиагностики на 5 (3,8%). Правильно классифицированы 89 (69,5%) случаев.
Добавление признаков категории «анализы» ухудшает точность классификации. Количество случаев гипердиагностики не изменилось - 13 (10,1%). Правильно классифицированы 84 (65,6%) случая.
На основании полученных результатов классификации и корреляционного анализа можно сделать вывод, что большое количество малоинформативных признаков серьезно ухудшает качество классификации и не позволяет достичь требуемой точности.
Для повышения точности классификации методом k-ближайших соседей на следующем шаге исследований с помощью эксперта были выделены наиболее важные признаки.
Признаки категорий «анамнез», «жалобы» и «осмотр» показали наилучшее качество классификации с помощью метода k-ближайших соседей без предварительного отбора информативных признаков, было решено первоначально произвести расчет по признакам, выделенным экспертом из этих категорий. В результате возросло количество случаев гипо- и гипердиагностики до 37 (28,9%) и 17 (13,3%) соответственно. Правильно классифицированы 74 (57,8%) случая.
Симптомокомплекс был сформирован из 13 признаков, отобранных как наиболее информативные корреляционным анализом. В результате расчета были получены 28 (21,9%) случаев гиподиагностики и 8(6,3%) случая гипердиагностики. Таким образом, по сравнению с полученным ранее наилучшим результатом гиподиагностика увеличилась на 1,6%, а гипердиагностика уменьшилась на 3,8%. Правильно классифицированы - 92 (71,9%) случая.
По результатам метода главных компонент было получено 26 наиболее важных компонент, объясняющих 86% дисперсии исходных переменных. В результате расчета были получены 28 (17,2%) случаев гиподиагностики и 22 (17,2%) случая гипердиагностики. Правильно классифицированы - 78 (60,9%) случаев.
Комбинация факторного и кластерного анализов позволила получить наилучшие результаты классификации по сравнению с рассмотренными выше методами.
Результатом применения иерархического кластерного анализа явилось разбиение выборки на три класса. Причем третий класс составил всего лишь один случай, который можно классифицировать как выброс. В результате расчета были правильно классифицированы 82 (64%) случая, гиподиагностика наблюдалась в 28 (21,1%) случаях и гипердиагностика - в 18 (14,1%).
При отборе дискриминирующих переменных (ДП) методом пошагового анализа с включением/исключением переменных сформирована модель из 7 признаков. Рассчитанная по ДП функция полностью описывает дисперсию исходных признаков, однако ее собственное значение (0,009), характеризующее дискриминирующие свойства, в 2,3 раза меньше, чем значение функции, полученной ранее (2,321). Каноническая корреляция полученной функции (0,709) хотя и достаточно высока, но меньше значения предыдущей функции (0,836). Индекс «лямбда Уилкса» (0,498) выше полученного ранее (0,301), что говорит о том, что различия между классами и их когетивность будут менее выражены.
Как и в I группе, наилучший результат для II возрастной группы показал дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных (рис. 1).
Рис. 1. Случаи диагностики в обеих группах.
Процент случаев правильной классификации в обеих группах по всем категориям признаков методами: 1- корреляционный + кластерный анализ; 2 - эксперт + кластерный анализ; 3 - факторный + кластерный анализ; 4 - иерархический кластерный анализ; 5-8 -дискриминантный анализ.
Результаты вероятностного анализа с целью рационального управления коррекцией дисбиотических процессов влагалища лечения больных с БВ
На основании проведенного исследования было установлено, что для автоматизированной классификации состояния больной наиболее приемлемым является дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных.
С помощью дискриминантного анализа были достигнуты наиболее точные результаты как непосредственно на исходной выборке, так и при кросс-проверке.
Для I группы получено 89,8% правильно классифицированных случаев и 85,9% после кросс-проверки. Причем 1-я подгруппа классифицируется с большей точностью соответственно 91,3% и 87,5%, а 2-я подгруппа с меньшей - 83,3% и 79,2% соответственно.
Таблица 4. Итоги классификации I группы по подгруппам
Достигнутые результаты можно считать вполне удовлетворительными, так как оба класса характеризуются близкими значениями признаков и стертым характером течения заболеваний, что значительно усложняет автоматизированную диагностику.
По результатам дискриминантного анализа отобрано 7 характерных признаков для 2-й подгруппы: «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора умеренная», отсутствие признака «лейкоцитов больше 40» (так как коэффициент классифицирующей функции отрицательный).
Наиболее характерными признаками 2-й подгруппы по результатам дискриминантного анализа являются в мазке, окрашенном по Граму: «флора умеренная» и «выраженный запах выделений».
В ходе анализа выделены наиболее встречаемые признаки для 1-й подгруппы: «аборт в анамнезе»; рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза; наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднексит; системное антибактериальное лечение; «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40».
Следовательно, при назначении лечения следует учитывать не только жалобы, данные осмотра и микроскопического исследования, но и данные анамнеза.
Во II группе корреляционный анализ показал наличие информативных признаков, позволяющих улучшить результаты классификации: 4 для 2-й подгруппы (в анамнезе «осложнения прерывания беременности», «ранее проведенное лечение а/б и а/местно», «выраженный запах выделений», «флора умеренная») и 5 для 1-й подгруппы (в анамнезе, «осложнения прерывания беременности»; «гарднереллез», «кандида»; «гиперемия вульвы»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40»). Однако малая мощность выборки (28 случаев) и наличие корреляции между отобранными признаками не позволили достичь высоких результатов классификации с помощью кластерного анализа на основе различных комбинаций признаков.
Таблица 5. Итоги классификации II группы
По результатам дискриминантного анализа отобрано 4 характерных признака. «Нет осложнений беременности в анамнезе» для 2-й подгруппы и «запах выделений умеренный», мазок: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» для 1-й. Причем первый выделенный признак не характерен для 1-й подгруппы, а последний – отсутствует во 2-й.
Дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных во II группе показал точность классификации 96,4% и для основной выборки и для кросс-проверки. Абсолютно точно классифицирована 1-я подгруппа – 100% и с точностью 95,5% - 2-я подгруппа.
Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, определять перечень и содержание профилактических мероприятий, а также создать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза.
Практические рекомендации:
- Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков: «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора умеренная», «лейкоцитов меньше 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком. Дюфалак назначают вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл), на ночь в течение 7-14 дней.
- Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков: «аборт в анамнезе»; рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза; наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднексит; системное антибактериальное лечение; «умеренный запах выделений»; в мазках окрашенных по Граму: «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ. Антисептик назначают вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак - вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
- Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков: «Нет осложнений беременности в анамнезе» и «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «обильная флора», «лейкоциты менее 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком. Дюфалак назначают вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
- Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков: «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ. Антисептик вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
- При назначении лечения БВ следует учитывать наличие дисбиотических процессов в кишечнике. Комплексное лечение дисбиотических процессов влагалища и кишечника показывает высокую клиническую эффективность, уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин. Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25 мл сиропа внутрь в день.
Основные результаты работы:
- Выделена комбинация «малых симптомов» на основании методик комплексного вероятностного анализа, позволяющая оптимизировать индивидуальную терапию БВ.
- Показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища.
- Создан индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза с помощью методик доказательной медицины.
- Сформулированы практические рекомендации для врачей акушеров-гинекоогов по оптимизации коррекции дисбиотических процессов влагалища.