Введение. Одной из серьезных проблем, связанных с патологией сердца, является острая артериальная непроходимость, причиной которой является тромбоэмболия магистральных артерий, на фоне фибрилляции предсердий (ФП) [1, 4, 6].
Хирургический аспект этой проблемы заключается в увеличении числа тромбоэмболий в магистральные артерии, что, как правило, требует проведение операций и последующей медикаментозной профилактики рецидива заболевания [2, 5, 7]. В литературе особо обсуждаются вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений при нарушениях сердечного ритма, в том числе при фибрилляции предсердий. [3, 5, 8]. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП в настоящее время используют 3 группы антитромботических препаратов: антиагреганты, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Наиболее эффективными препаратами, как показали многочисленные клинические исследования, являются непрямые антикоагулянты [3, 4, 8].
Цель исследования: оценить эффективность варфарина, клопидогрела и аспирина в профилактики рецидива эмболий магистральных артерий.
Материалы и методы. Исследование выполнено в соответствии с критериями (ICHGCP). В исследование включены 210 пациентов, 86 мужчин и 124 женщин, средний возраст 72±0,78 лет, оперированных по поводу кардиогенной тромбоэмболии магистральных артерий в клинике сосудистой хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России с 2004 по 2011 г. Всем больным за время госпитализации проводилось стандартное обследование, включавшее в себя общеклиническое анализы, регистрацию ЭКГ, Эхо-КГ. Специфические ангиологические тесты, такие как определение лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное сканирование, ангиографическое исследование выполнялись по необходимости и при наличии технической возможности.Для достижения цели исследования и выполнения поставленных задач пациенты были разделены на 4 группы сравнения согласно использованных стратегических вариантов антикоагулянтной или дезагрегантной медикаментозной терапии послеоперационного периода или отсутствию терапии.
- Первая группа - пациенты, которым был назначен варфарин (34 больных);
- Вторая группа - пациенты, которые принимали клопидогрел и АСК (44 больных);
- Третья группа - пациенты, получавшие монотерапию АСК (75 больных);
- Четвертая (контрольная) группа - пациенты, которые по каким-либо причинам не получавшие антикоагулянтной и/или дезагрегантной терапии (57 больных).
Группы были сопоставимы по основным критериям (пол, возраст, сопутствующие заболевания и терапия), репрезентативны.
Результаты. Основными параметрами, по которым мы сравнивали результаты лечения пациентов различных групп, были: количество рецидивов тромбоэмболий магистральных артерий, количество геморрагических осложнений, частота ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак, летальность.
Анализируя количество рецидивов тромбоэмболии магистральных артерии необходимо отметить, что приём варфарина наиболее надежно профилактирует повторные эпизоды эмболий (табл. 1).
Таблица 1. Рецидив тромбоэмболий магистральных артерии
Приём варфарина снижает риск повторных эмболий в 6 раз по сравнению с пациентами, которые не проводят антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Комбинация клопидогрел+аспирин так же эффективно снижает риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако вероятность эмболии у таких пациентов в 2 раза выше, чем у пациентов принимающих варфарин. Поэтому пациентам, которым нежелательно или затруднительно по каким либо причинам проводить профилактику рецидива эмболии магистральных артерий варфарином возможно рекомендовать терапию комбинацией клопидогрел+аспирин.
Монотерапия аспирином существенно не снижает риск рецидива тромбоэмболии и треть пациентов подвержена риску повторного эпизода острой ишемии.
Поэтому можно говорить, что приём варфарина является наиболее эффективным средством профилактики развития рецидива тромбоэмболии магистральных артерии из рассматриваемых лекарственных препаратов.
Эффективность профилактики основной критерий для рассматриваемых препаратов. Однако, чем выше эффективность, тем выше риск геморрагических осложнений. Большое геморрагическое осложнение встречалось в изучаемых группах лишь однажды, это было желудочно-кишечное кровотечение у пациента принимавшего варфарин. В других группах больших геморрагических осложнений не было.
Суммарная оценка риска малых геморрагических осложнений представлена в табл. 2. Наибольшее количество малых геморрагических осложнений наблюдалось в I группе (41%). Значение довольно большое, однако необходимо отметить, что у одного пациента за время наблюдения малые геморрагии могли наблюдаться неоднократно, и обычно было связано с увеличением значения МНО более 3,0. Указанные случаи кровотечения в большинстве случаев не требовали прекращения приема препаратов и купировались коррекцией дозы варфарина или других состояний вызвавших эпизод кровотечения (коррекция артериального давления, отмена НПВС). Тщательный контроль уровня гипокоагуляции существенно снижает риск кровотечения. Поэтому на сегодняшний день, на первое место выходит организационная составляющая проблемы. К сожалению, некоторые лечебные учреждения, особенно сельские и районные не в состоянии обеспечить адекватный контроль терапии варфарином.
Таблица 2. Количество малых геморрагических осложнений
Терапия комбинацией клопидогрел+аспирин имеет существенно меньшее количество осложнений, чем приём варфарина. Поэтому в случаях, когда пациент имеет противопоказания к терапии варфарином или отсутствует возможность должно контроля уровня коагуляции комбинациюклопидогрел+аспирин можно рекомендовать для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Лечение аспирином имеет минимальное количество осложнений. Однако эффективность данной терапии крайне мала, поэтому не может быть рекомендована как эффективный способ профилактики повторных тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу является одной из основных причин смертности и глубокой инвалидизации пациентов с фибрилляцией предсердий. Поэтому количество ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак является важным критерием эффективности антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Количество ишемических инсультов в различных группах исследования представлено в табл. 3.
Таблица 3. Количество ишемических инсультов
Наименьшее количество ишемических инсультов наблюдалось в группе пациентов, принимавших варфарин. У пациентов, которые принимали комбинацию клопидогрел+аспирин, частота инсультов составила 9,1%. В контрольной группе каждый пятый пациент перенёс острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Очевидно, что комбинация клопидогрел+аспирин, так же как и варфарин эффективно снижают количество инсультов, но результаты немного хуже. В нашем исследовании количество инсультов на фоне приема клопидогрела и аспирина наблюдалось в 9,1% случаев.
Основным критерием эффективности любого лечения, профилактики является снижение уровня летальности в исследуемой группе. Летальность у пациентов с эмболией магистральных артерий при фибрилляции в принципе достаточно высока и обусловлена и возрастом пациентов, тяжестью основного заболевания и оперативного лечения, также наличием целого букета тяжёлой сопутствующей терапии. Во многих рандомизированных исследованиях доказана эффективность различных вариантов дезагрегантной и антикоагулянтной терапии в снижении летальности пациентов с фибрилляцией предсердий. В нашем исследовании мы оценивали частоту летальных исходов в отдаленном периоде у пациентов с тромбоэмболией магистральных артерий при фибрилляции предсердий, частота которых представлена в табл. 4.
Таблица 4. Летальность в отдалённом периоде
Из табл. 4 видно, что приём варфарина или комбинации клопидогрел+аспирин существенно снижают летальность в сравнении с контрольной группой. Монотерапия аспирином снижает летальность на 5%, но уровень смертность выше, чем в первой и второй группах в три и 2 раза соответственно. Анализ данных показал, что отсутствие антикоагулянтной или дезагрегантной терапии приводит к высокому уровню летальности. Так, в течение первых пяти лет летальность составила 21%.
Выводы:
- Варфарин является наиболее эффективным препаратом в профилактике тромбоэмболий магистральных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий.
- Антикоагулянтная терапия варфарином сопряжена с повышенным риском геморрагических осложнений, но при должном контроле интенсивности антикоагуляции, их можно избежать.
- Комбинация клопидогрел+аспирин безопасна в применении, но менее эффективно снижает риск рецидива тромбоэмболии.