Актуальность проблемы. Хронический панкреатит представляет собой неоднородную группу заболеваний и характеризуется воспалительными изменениями в ткани поджелудочной железы, приводящими к прогрессирующему фиброзу, стриктуре протоков, атрофии ацинусов и нередко островкового аппарата с развитием в большинстве случаев панкреатической недостаточности [1].
Актуальность хронического панкреатита чрезвычайно высока, так как заболевание имеет высокую распространенность, поражая до 5% населения. Кроме того, пациенты имеют восьмикратный риск развития аденокарциномы поджелудочной железы, при этом заболеваемость раком поджелудочной железы неуклонно растет [2].
Принципиально важное значение для клинической практики имеет оценка экзокринной недостаточности поджелудочной железы, прогрессирование которой тесно связано с нарушенным пищеварением. Синдром внешнесекреторной недостаточности является гетерогенным, механизмы его развития обусловлены как абсолютной (первичной) панкреатической недостаточностью, связанной с уменьшением выработки ферментов органом, так и относительной (вторичной) панкреатической недостаточностью вследствие нарушения их активации, а также разрушения (изменение рН тонкой кишки, нарушение гастроинтестинальной моторики, избыточный бактериальный рост и т.д.). Следует отметить, что в ряде случаев вторичная панкреатическая недостаточность может развиться на фоне сохранной экзокринной функции поджелудочной железы (погрешности в диете: прием избыточного количества жирной, жареной, острой пищи, алкоголя), а также при уже имеющейся первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугубляя ее [1, 3].
С клинических и социальных позиций необходимо учитывать прогредиентный характер данного страдания, его крайне негативное влияние на качество жизни больных. Известно, что в большинстве случаев хронический панкреатит имеет прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, стойкой персистенцией болей, когда больным необходимо строгое, зачастую пожизненное соблюдение диеты, постоянное медикаментозное лечение.
Значительная роль в развитии хронического панкреатита принадлежит системным микроциркуляторным расстройствам, развитию ишемии повышенной проницаемости клеточных мембран. Одним из основных факторов, которые могут, нарушит характер микроциркуляторного кровообращения является гиперактивность тромбоцитов; тромбоциты является связующим звеном тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного и фибринолитическими механизмами гемостаза [3].
Цель исследования: оценка функционального состояния тромбоцитов и системы фибринолиза у больных хроническим панкреатитом.
Материалы и методы исследования. Всего обследовано 85 больных хроническим панкреатитом (78 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 36 до 77 лет (средний возраст 52,3±3,8 года) продолжительность заболевания от 1 года до 28 лет. Билиарную этиологию хронического панкреатита отмечали у 76% пациентов, алкогольную – у 6,1%, идиопатическую – у 17,9% больных. Контрольную группу составили 15 здоровых лиц.
Диагноз хронического панкреатита установили на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, лабораторных и инструментальных исследований.
Подсчет количества тромбоцитов и определения степени агрегации, индуцированной адреналином в дозе 5 мкг/мл, проводили с помощью агрегометра «Payton» (Канада) находили степень агрегации, максимальный уровень светопропускания плазмы после внесения индуктора агрегации %: гемолизатагрегационный тест проводили иногена; уровень ингибитора активатора плазминогена (ИАП) в плазме крови определяли с помощью систем иммуноферментного анализа наборами корпорации БиоХимМак (Россия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Вычисляли соотношения между плазменным содержанием ИАП и тканевым активатором плазминогена (ТАП).
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента; различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение. Как видно из представленных результатов исследования (табл. 1), у обследуемых лиц с хроническим панкреатитом отмечено достоверное повышение количество тромбоцитов вовлеченных в агрегаты в 1,9 раз и была ровна 12,3±0,27% (при норме 6,4±0,24%).
Таблица 1. Агрегационные свойства тромбоцитов и регуляторы фибринолиза при хроническом панкреатите
Примечание: p<0,05; * - по сравнению со здоровыми.
При этом степень агрегации также имела тенденцию к повышению и в среднем была ровна 71,26±6,33%, что превысило исходный уровень в 2 раза (р<0,05) и указывала на высокую функциональную активность тромбоцитов вовлеченных во внутрисосудистые свертывание крови. При этом появление в кровотоке больного в количества тромбоцитарных агрегатов усугубляет гемореологические сдвиги. Немаловажные значение наряду с тромбоцитарными агрегатами имеют эритроцитарные агрегаты, которые высвобождают в кровоток АДФ-последний является индуктором обратимой агрегации тромбоцитов и используется для оценки агрегационнной активности кровяных пластинок именуемой как гемолизатагрегационный тест. Анализ полученных результатов показал на сокращение во времени гемолизатагрегационного теста II разведения на 42% и при гемолизата эритроцитов – на 35% (р<0,05). Полученные результаты подтверждают гиперактивность тромбоцитов относительно индуктора АДФ у больных хроническим панкреатитом. Для подтверждения данной версии мы изучили влияние химически чистого АДФ на агрегационную активность тромбоцитов, используя агрегометр.
Результаты исследования указывают на повышение количества агрегированных тромбоцитов у обследуемых лиц на 21% (р<0,05). Массивные повреждения эндотелия сосудов протеазами и липазами при хроническом панкреатите и последующая гиперактивность тромбоцитов является активацией внутреннего пути образования протромбиназы и фибринолитического звена системы свертывания крови. Избыточный фибринолиз, обусловленный в том числе дефицитом активируемого тромбином ингибитора фибринолиза, способствует появлению кожно-слизистых геморрагий при хроническом панкреатите. Плазмин, образующийся с участием тканевого активатора плазминогена, активирует металлопротеиназы, вызывая деградацию коллагена. Вырабатываемый эндотелиальными клетками ингибитор активатора плазминогена ограничивает влияние плазмина.
В этом контексте изменения в системе фибринолиза могут при хроническом панкреатите рассматриваться как индикатор прогрессирования и формирования различных осложнений. Анализ полученных результатов исследования, представленный в табл. 1, показал достоверное повышение содержания ингибитора активатора плазминогена у больных хроническим панкреатитом в 2 раза и составил 42,90±5,11 нг/мл (при норме 22,40±1,89 нг/мл). Между тем, у данной группы больных уровень тканевого активатора плазминогена также превысил исходный уровень в 3 раза и был равен 41,4±4,01 нг/мл против 13,56±0,53 нг/мл (р<0,05). Схожая динамика отмечена и в активности тканевого активатора плазминогена, его уровень превысил исходные показатели в 2,4 раза (р<0,05). В наших исследованиях гиперфибринолиз высоким уровнем ТАП может быть одной из причин геморрагических осложнений у больных хроническим панкреатитом.
Таким образом, у больных с хроническим панкреатитом мы наблюдаем гиперактивность тромбоцитов на фоне дисфункции эндотелиоцитов и активацию фибринолиза, также обусловленной дисфункцией эндотелиоцита. Видимо, высокая протеазная активность крови и истощение системы антипротеаз является причиной наблюдаемых изменений в системы гемостаза.
Выводы
- У больных хроническим панкреатитом отмечена активация адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов.
- При хроническом панкреатите гиперфибринолиз может быть одной из причин геморрагических осложнений.
- Гиперактивность тромбоцитов и гиперфибринолиз у больных хроническим панкреатитом свидетельствует о дисфункции эндотелиоцитов.
- Взаимосвязь уровней ТАП и ИАП с наличием гиперактивности тромбоцитов у больных с хроническим панкреатитом свидетельствует о взаимосвязи между дисфункцией эндотелиоцитов тромбоцитов и системой фибринолиза.