Актуальность. На территории Астраханской области располагается один из крупнейших в стране газоперерабатывающих комплексов. Рядом с указанным комплексом располагаются населенные пункты, в которых живут местные жители. Научный интерес и практическую значимость вызывает вопрос изучения влияния экологических факторов на течение беременности и развитие осложнений в гестационном периоде.
Цель исследования – изучить акушерские и перинатальные осложнения у женщин, постоянно и близко проживающих с Астраханским газоперерабатывающим комплексом.
Материал и методы исследования. Ретроспективно была проанализирована 561 история родов. Мы с особой тщательностью подходили к формированию изучаемых групп. Если в группы сравнения включать женщин репродуктивного возраста методом случайной выборки, то в нее попадут женщины с различным акушерским анамнезом, имевшие в прошлом роды и, возможно, неоднократные аборты. Результаты сравнения осложнений у таких женщин не будут являться репрезентативными.
Нами были сформированы две группы первобеременных родильниц. Основную группу образовали жительницы тех районов, которые постоянно проживают в 40-киллометровой зоне от Астраханского газоперерабатывающего комплекса (391 человек). Группу сравнения, образовали женщины, родившиеся и постоянно проживающие в городе Астрахани (170 человек).
Средний возраст наблюдаемых основной группы составил 23,83±0,35 лет, группы сравнения – 24,50±0,20 лет.
Результаты исследования показали следующее. Соматическая патология выявлена у 200 (51,2%) беременных основной и у 65 (38,2%) беременных противоположной группы (p<0,01).
Основные экстрагенитальные заболевания, которыми страдали обследуемые, включали патологию желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарного комплекса, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, эутиреоидную струму ̶ 30,0% и 16,9%, 24,1% и 6,1%, 22,4% и 7,1%, 8,8% и 4,9% по группам соответственно.
Средний возраст менархе для обследованных в основной группе составил 12,5±0,3 лет, в другой группе ̶ 12,7±0,5 лет. Перенесенные гинекологические заболевания встречались у 211 (54,0%) беременных основной группы и у 59 (34,7%) женщин группы сравнения (p<0,01).
Оценивая физическое развитие наблюдаемых мы обнаружили, что среднестатистические показатели роста и массы тела в последнем триместре беременности имели малые отличия с высокой степенью достоверности (р<0,01) (табл. 1).
Полученные нами данные о размерах костного таза у обследованных рожениц представлены в табл. 2.
Таблица 1. Показатели физического развития у обследованных в последнем триместре беременности
Примечание: * p<0,01.
Таблица 2. Размеры костного таза у обследованных рожениц
Анализируя данные, представленные в табл. 2, мы установили, что накануне родов среднестатистические показатели наружных размеров костного таза у беременных основной группы достоверно не отличаются от аналогичных размеров женщин группы сравнения. Вместе с этим, при индивидуальной оценке костного таза у 19 (4,9%) беременных основной группы был выявлен анатомически суженный таз: у 17 (4,4%) обследованных – общеравномерносуженный и у 2 (0,5%) наблюдаемых – поперечносуженный. В группе сравнения анатомически узкий таз обнаруживался в 7 (4,1%) наблюдениях: общеравномерносуженный у 4 (2,4%), поперечносуженный - у 2 (1,2%) женщин и плоский - у 1 (0,6%) роженицы.
Патологическое течение беременности и родов у женщин основной группы отмечалось в 83,1% и 68,3% наблюдений, что превышало аналогичные показатели у женщин г. Астрахани соответственно 60,0% и 59,4% (p<0,05).
В основной группе ранние токсикозы возникли у 119 (30,4%) беременных и трансформировались в последующем в преэкламсию средней степени тяжести у 50 (12,8%) человек. Анемия со второй половины беременности наблюдалась у 350 (89,5%) обследованных женщин основной группы. Достаточно частыми осложнениями у беременных этой группы являлись гестозы – 163 (41,7%) наблюдения, в том числе у 153 (39,1%) - I степени, у 9 (2,3%) - II степени и у 1 (0,3%) - III степени тяжести. Клиника угрожающего аборта в различные сроки беременности наблюдалась у 125 (32,0%) женщин основной группы. Опасность невынашивания беременности при манифестирующем раннем токсикозе отмечалась в 15 (3,8%) наблюдениях, а при гестозе – в 10 (2,6%).
В группе сравнения проявление токсикоза первой половины беременности отмечалось у 37 (21,8%) наблюдаемых. Течение беременности осложнилось гестозом легкой степени у 48 (28,2%), среднетяжелой у 3 (1,8%) и тяжелой у 1 (0,6%) женщины. Лечение в условиях стационара по поводу угрозы прерывания беременности получали 26 (15,3%) пациенток, причем 11 (6,5%) из них лечились и в первой, и во второй половине беременности. Признаки угрожающего выкидыша имели место при раннем токсикозе и гестозе в 12 (7,1%) и 10 (5,9%) наблюдениях соответственно. Анемия во время беременности обнаруживалась у 43 (25,3%) женщин и сохранялась перед родами у 32(18,8%) из них.
Беременность была доношенной у 356 (91,0%) и у 163 (95,9%), недоношенной – у 32 (8,2%) и 6 (3,5%) рожениц из основной группы и группы сравнения соответственно (p<0,05). Запоздалые роды встречались у 3 (0,8%) и 1 (0,6%) женщин по группам соответственно.
Роды в основном, происходили при головном предлежании плода – 370 (94,69%) и 165 (97,1%) наблюдений по группам соответственно. Тазовое предлежание плода наблюдалось у 20 (5,1%) пациенток в основной группе и у 5 (2,9%) – в группе сравнения. Поперечное положение плода наблюдалось у одной беременной основной группы.
Общая продолжительность родов в основной группе составила в среднем 7,9±0,4 часа, а в другой – 10,0±1,5 часа.
В основной группе осложненное течение родов отмечено у 267 (68,3%) родивших. Первичная слабость родовой деятельности была установлена в 55 (14,1%), вторичная – в 14 (3,6%) наблюдениях. Чрезмерно активная родовая деятельность привела к стремительным родам у 7 (1,8%) и быстрым - у 49 (12,5%) женщин. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод наблюдалось у 84 (21,5%) и 63 (16,1%) рожениц соответственно.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки проведено у 38 (9,7%) женщин основной группы.
Ручное обследование полости матки по поводу дефекта последа и гипотонического кровотечения потребовалось провести в 16 (4,1%) наблюдениях.
В основной группе разрывы шейки матки отмечались у 74 (18,9%) родильниц, других мягких тканей родового канала – у 32 (8,1%), их сочетание ̶ у 6 (1,5%). Во втором периоде родов 59 (15,1%) роженицам по показаниям проведено рассечение промежности.
Патологическая кровопотеря в родах отмечалась у 21 (5,4%) женщин этой группы, пограничная – у 14 (3,6%) наблюдаемых.
Частота послеродовых осложнений в основной группе составила 2,8%.
В группе сравнения осложнения в родах встречались у 101 (59,4%) родильницы. Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено в 48 (28,2%), раннее – в 25 (14,7%) наблюдениях. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности была диагностирована соответственно у 13 (7,6%) и 2 (1,2%) рожениц. Стремительные роды наблюдались у 3 (1,8%) женщин, быстрые ‒ у 11 (6,5%).
В этой группе в связи с осложнениями в родах были применены оперативные вмешательства: кесарево сечение - у 22 (12,9%), ручное обследование полости матки – у 9 (5,3%), эпизиотомия и эпизиорафия или перинеотомия и перинеорафия – у 23 (13,5%) женщин. Травмы мягких тканей родовых путей отмечались у 21 (12,4%) родильницы.
Таблица 3. Осложнения беременности и родов среди обследованных первобеременных родильниц
Пограничная кровопотеря в родах имела место в 12 (7,1%) наблюдениях, патологическая – в 9 (5,3%).
Послеродовые осложнения встречались у 8 (4,7%) женщин г. Астрахани.
Сводные данные по частоте осложнений беременности и родов среди обследованных женщин представлены в табл. 3.
В основной группе родилось 389 детей: 207 (53,2%) мальчиков и 182 (46,8%) девочки; в группе сравнения – 169 младенцев, при соотношении мальчиков и девочек: 83 (49,1%) и 86 (50,9%).
Причиной антенатальной гибели трех (2-х из основной и 1-го из противоположной группы) недоношенных плодов с признаками задержки внутриутробного развития явилась плацентарная недостаточность, связанная с воспалительными изменениями и гипоплазией плаценты.
Достоверные различия (р<0,01) выявлены в массе и росте детей из основной группы и группы сравнения (3121±47,89 г против 3365±49,69 г и 50,78±0,24 см против 52,10±0,21 см). В то же время средний показатель окружности головы в сравниваемых группах не имел существенного различия: в основной группе он составил 35,02±0,14 см, в группе сравнения – 35,50±0,11 см.
Средняя оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на первой минуте в основной группе была 7,63±0,04 балла, в другой – 7,68±0,03 балла; на пятой минуте этот показатель составил 8,04±0,02 и 8,11±0,02 балла соответственно (p<0,05).
В состоянии асфиксии родилось 29 (6,7%) детей основной группы, с задержкой внутриутробного развития – 42 (10,8%) и с признаками недоношенности различной степени – 32 (8,2%) ребенка. В группе сравнения недоношенными родились 5 (3,0%) детей, в асфиксии – 4 (2,4%) ребенка и с синдромом задержки развития плода (СЗРП) – 9 (5,3%) младенцев. Сравнение изученных состояний показало, что недоношенность, асфиксия и СЗРП среди новорожденных, родившихся от женщин основной группы встречается достоверно чаще, чем среди детей, родившихся от женщин группы сравнения (p<0,05) (табл. 4).
Изучение неонатального периода выявило следующие особенности течения ранней постнатальной адаптации у детей обследованных первородящих родильниц.
У 252 (64,8%) новорожденных основной группы наблюдалась умеренная дезадаптация, т.е. у них были отмечены клинические признаки напряженного течения постнатальной адаптации с развитием единичных затянувшихся транзиторных состояний (физиологической желтухи, транзиторного катара кишечника, кожи) и длительной эпителизации пупочной ранки. У 65 (16,7%) детей адаптация протекала с выраженными нарушениями. Нормальное течение раннего неонатального периода наблюдалось у 72 (18,5%) детей, рожденных в основной группе.
Таблица 4. Патологические состояния и течение раннего неонатального периода у детей, рожденных первобеременными-первородящими женщинами из сравниваемых групп
В группе сравнения 88 (52,1%) новорожденных имели умеренные, 14 (8,3%) детей – выраженные нарушения ранней постнатальной адаптации.
У 67 (39,6%) новорожденных, рожденных первородящими г. Астрахани, ранний неонатальный период протекал без осложнений.
Несмотря на то, что гипоксически-ишемические энцефалопатии в обеих группах наблюдались достаточно часто (36,5% и 27,8%), поражения центральной нервной системы (ЦНС) травматического генеза встречались у 89 (22,9%) новорожденных основной и у 10 (5,9%) детей противоположной группы.
При нейросонографии у новорожденных из основной группы обнаруживали перивентрикулярные кровоизлияния в 38 (9,7%) случаях, кефалогематомы - в 11 (2,8%), кисты и псевдокисты сосудистого сплетения - в 21 (5,4%) и 43 (11,1%) наблюдениях соответственно. В группе сравнения киста, псевдокиста сосудистого сплетения и кефалогематома встречались в 2 (1,2%), 5 (3,0%) и 7 (4,1%) наблюдениях соответственно.
Для дальнейшего лечения в специализированные отделения детской больницы потребовалось перевести 91 (23,4%) ребенка из основной группы и 16 (9,4%) новорожденных из группы сравнения (p<0,01).
Обсуждение. Исследования особенностей течения беременности, родов, развитие плода и состояние новорожденного в различных географических регионах привлекают многих ученых [1-7].
В работах [3, 5, 8, 9] установлено, что загрязнение атмосферного воздуха оказывает повреждающее действие на эпителий плаценты, угнетает развитие компенсаторно-приспособительных реакций, срыв которых выражается в увеличении деструктивно-дистрофических процессов, осложнений беременности и всех форм патологий новорожденных.
По мнению ряда авторов загрязнение атмосферного воздуха является основной причиной снижения белкового, минерального и углеводного обменов в фетоплацентарной системе, и задержку развития плода связывают с нарушением функции плаценты. Наличие тесной положительной корреляционной связи между состоянием плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде и структурно-функциональными особенностями плаценты еще в большей степени подчеркивает значимость и информативность количественного морфологического анализа последа [10-12].
Наши данные подтверждают результаты других ученых о том, что территориальное проживание беременных рядом (в 40-км зоне) с крупным производственным комплексом повышает частоту развития гестационных осложнений [5, 11, 13].
Заключение. Таким образом, результаты ретроспективного исследования показали, что акушерские и перинатальные исходы у женщин, проживающих в районах близко расположенных к газовому комплексу, менее благоприятные, чем у беременных, проживающих в г. Астрахани. Новорожденные матерей из экологически неблагоприятных районов имеют меньшую массу тела и рост при рождении, более низкие показатели при оценке состояния по шкале Апгар, чаще рождаются в состоянии асфиксии, с внутриутробной задержкой развития, с разной степенью физиологической незрелости. У таких детей часто наблюдаются нарушения ранней постнатальной адаптации, что оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее развитие ребенка.