В настоящее время острый аппендицит – самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Аппендэктомия составляет 25% абдоминальных вмешательств среди не акушерских операций в период беременности. Эта патология, ввиду высокого уровня заболеваемости (0,03-5,2%) и стабильного уровня летальности, без тенденции к снижению (0,1-0,5%), по сей день остаётся актуальной проблемой [8,10]. При беременности в организме женщины происходят адаптационно-приспособительные процессы, направленные на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие плода. Перестройка жизнедеятельности организма беременной связана также с изменениями в системе крови [6,9]. Система гемостаза – одна из наиболее лабильных гомеостатических систем, способная резко изменить свою активность при воздействиях различных раздражителей. Даже в состоянии физиологического покоя гемостатический потенциал крови постоянно колеблется.
Во время физиологической беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза (увеличивается активность прокоагулянтного звена). Вместе с тем, в отношении остро возникающих в этот период хирургических заболеваний беременные обладают ограниченными компенсаторными возможностями [2]. Важным этапом является увеличение концентрации фибриногена – основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается уже на третьем месяце беременности и достигает максимальных значений накануне родов [7,8]. Концентрация протромбина в начале беременности не претерпевает выраженных изменений, в конце ІІІ триместра отмечается повышение протромбинового индекса (ПИ), что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови. Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови: укорочение активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Несмотря на то, что такие изменения являются естественным физиологическим процессом в период вынашивания ребенка, они заключают в себе угрозу для матери и плода при хирургическом вмешательстве и серьезно влияют на функционирование системы свертывания (как правило, повышается риск тромботических осложнений, тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен).
Лечебная тактика при остром аппендиците предусматривает немедленное хирургическое вмешательство при любом сроке беременности. Операционная травма при открытой аппендэктомии, а также лекарственные средства, применяемые во время анестезии, влияют на реологические свойства крови, как на этапах операции, так и в послеоперационном периоде [1]. Немалую роль в гемостазиологических проблемах периоперационного периода играет и характер оперативного вмешательства. Лапароскопическое лечение острого аппендицита у беременных считается оптимальным, так как сопровождается существенно меньшей травматизацией тканей по сравнению с традиционным [3,4].
Целесообразность изучения параметров свертывающей системы крови у беременных с острым аппедицитом при лапароскопической аппендэктомии, является чрезвычайно важной задачей и обусловлена тем, что сама беременность вызывает изменения в системе гемостаза организма, а операционная травма является дополнительным травмирующим фактором, который может приводить к гиперкоагуляции.
Цель исследования: изучить состояние свертывающей системы крови у беременных женщин с острым аппендицитом при лапароскопическом способе лечения.
Материалы и методы исследования. Группу исследования сформировали 75 беременных с острым аппендицитом, которые были госпитализированы в областную клиническую больницу им. И.И. Мечникова г. Днепропетровска в период с 2012 до 2014 года. У всех женщин была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Средний возраст обследованных составил - 25,7±0,5 лет, колебался от 18 до 40 лет. Срок беременности определялся в пределах от 4-5 до 35-36 недель. Беременных в I триместре было 29 (38,7 %), во II триместре – 38 (50,7 %) и в III триместре – 8 (10,6 %) человек (табл. 1).
Таблица 1. Распределение обследованных женщин по возрасту и сроку беременности, n, %
Из общего количества беременных 47 (62,7%) женщин поступили в клинику в первые сутки от начала заболевания и 28 (37,3 %) – позже 24 часов. Среднее время до госпитального периода у беременных с острым аппендицитом составило 15,3±1,7 часа.
Значение показателей свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, время свертывания крови, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцификации (АВР), тромбиновое время, протромбиновый индекс) изучали у беременных с острым аппендицитом до операции, на 1-е и 3-и сутки после выполнения видеолапароскопической аппендэктомии. Изучение вышеуказанных показателей проводили на автоматическом коагулометре «Amelung Coagulometr KC 4A» (Trinity Biotech, Ирландия). Для диагностики внутрисосудистого свертывания крови оценивали уровень Д-димера в плазме крови иммуно-турбодиметрическим анализом с помощью латекс-теста «Tina-quant а D-Dimer» («Roche Diagnostics», США) на системе «Roche / Hitachi Сobas c 6000».
Лапароскопическая аппендэктомия проводилась под внутривенным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких эндотрахеальным методом. При лапароскопическом вмешательстве у больных в I триместре беременности первый троакар 10 мм вводили слепо под пупком. Во II и III триместрах беременности применяли метод открытой лапароскопии Hassen, и первый троакар вводили в эпигастрии по срединной линии или ниже и правее от мечевидного отростка грудины. Аппендэктомии были выполнены лигатурным путем с обязательным дренированием брюшной полости. Продолжительность операции составила 31,57±1,75 минуты. Операции были практически бескровными, средняя кровопотеря составила 22,5±1,25 мл. Давление углекислого газа в брюшной полости поддерживали на уровне 10-12 мм рт.ст.
Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере. Для вычислений использовали компьютерные программы «Microsoft Excel for Windows 2010» с расчетом средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (m), t-критерия [5]. За значимый брали уровень достоверности p<0,05.
Результаты и обсуждение. Сравнение предоперационных показателей, характеризующих состояние системы гемостаза у беременных с острым аппендицитом показало, что по мере прогрессирования беременности наблюдается активация коагуляционного звена. Концентрация фибриногена в III триместре в сравнении с I триместром повысилась на 27,6%, ПИ на 41,4%, АЧТВ снизился на 19%, АВР на 8,1% (р<0,05) (табл. 2). Если принять во внимание наличие у беременных физиологической гемодилюции, то подобное увеличение показателей свидетельствует об абсолютном повышении концентрации факторов свертывания в поздние сроки беременности, что значительно повышает риск тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении.
Таблица 2. Изменения в показателях системы гемостаза при лапароскопической аппендэктомии у беременных
Примечания: * р<0,01 - достоверность отличия показателей до операции и на 1-е сутки; ** р<0,05- достоверность отличия показателей на 1-е и 3-и сутки после операции; # р<0,05 – достоверность отличия с показателем в I триместре.
Анализ полученных данных показал, что количество тромбоцитов оставалось в пределах нормы (180-320 х109/л) на всех этапах обследования. В послеоперационном периоде во всех триместрах достоверных отличий в сравнении с до операционным этапом не выявлено (р>0,05). Известно, что функциональная активность тромбоцитов в значительной степени обусловлена тканевым повреждением. Однако нами такая зависимость не была установлена после выполнения лапароскопической аппендэктомии, что является подтверждением ее малой травматичности.
Время свертывания крови в течение всего анализируемого периода находилось в пределах, которые соответствуют умеренно выраженной склонности к гиперкоагуляции, но различия между показателями были статистически недостоверны (р>0,05).
Наши исследования выявили, что операционный стресс ведет к напряжению в системе гемостаза (табл.2). Сравнение средних параметров свертывающей системы крови в предоперационном периоде и на 1-е сутки с высокой степенью достоверности показали (p<0,01): увеличение количества фибриногена, ПИ; укорочение АЧТВ, АВР и тромбинового времени. По коагуляционным тестам, характеризующим суммарную активность факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза, таких как АЧТВ, АВР наблюдалось достоверное уменьшение значений в динамике после аппендэктомии (р<0,05). Показатель АЧТВ уменьшился на 27,3%, 28,5% и 30,3%, АВР на 9,3%, 6,2% и 4,5% для І, ІІ и ІІІ триместров соответственно (р<0,05). Количество фибриногена на 1-е сутки послеоперационного периода возрастает на 13,8% в І триместре, на 29% - во ІІ триместре, на 32,4% - в ІІІ триместре (р<0,05). ПИ увеличивается на 1 сутки на 22%, 22,7% и 10,3% в І, ІІ и ІІІ триместрах соответственно (р<0,05). При изучении маркера, свидетельствующего о повышенном тромбообразовании — Д-димера, нами не было обнаружено достоверных различий его средних значений до операции у беременных в зависимости от срока гестации. В послеоперационном периоде установлено достоверное повышение уровня D-димера у беременных после лапароскопической аппендэктомии (р<0,05). Активация коагуляционного звена на первые сутки после хирургического вмешательства объясняется потенцирующим влиянием хирургической травмы на систему гемостаза.
Анализ коагуляционных тестов, характеризующих суммарную активность факторов внутреннего и внешнего прокоагулянтного звеньев системы гемостаза на третьи сутки послеоперационного периода показал тенденцию к их нормализации (p<0,05) по сравнению с 1-ми сутками. Такие изменения наблюдались во всех триместрах.
Таким образом, изменение системы гемостаза при лапароскопическом лечении острого аппендицита на фоне беременности свидетельствует о достоверном усилении коагуляционного потенциала крови как перед, так и после лапароскопической аппендэктомии, однако активация регуляторных механизмов свертывающей системы крови при эндовидеохирургических вмешательствах не выходит за границы физиологических норм.
Послеоперационный период у всех беременных с острым аппендицитом, перенесших лапароскопическое хирургическое вмешательство, протекал гладко. Ни в одном случае не отмечалось осложнений со стороны брюшной полости или брюшной стенки, явлений угрозы прерывания беременности. Все беременные были выписаны на 4-5 сутки после операции из хирургического стационара на амбулаторное лечение или переведены в гинекологическое отделение или отделение патологии роддома.
Основной причиной прерывания беременности является замедление фетоплацентарного кровотока, внутриутробная гипоксия плода. Также этому могут способствовать снижение артериального давления в организме матери, боль, повышенный тонус матки при недостаточной ее релаксации, использование сосудосуживающих средств во время анестезии.
Подобные реакции согласно данных литературы [1,2,4,7] чаще отмечаются при лапаротомном доступе. Лапароскопическая аппендэктомия у беременных безопасна для матери и плода прежде всего из-за малой инвазивности. Подтверждением вышесказанного являются результаты родоразрешения обследованных беременных. У 68 (90,7%) больных беременность закончилась физиологическими родами через естественные родовые пути в сроки от 37 до 41 недели. Новорожденные родились с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 баллов, массой от 2750 до 3900 гр. Задержки внутриутробного развития, острого или хронического дистресса плода не наблюдалось. Одной роженице призведено кесарево сечение в связи с острым дистрессом плода, который был диагностирован в начале родовой деятельности, ребенок родился с массой 3050 гр. и оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Во втором случае беременной в возрасте 39 лет, которая перенесла лапароскопическую аппендектомию по поводу острого гангренозного аппендицита и местного серозно-фиброзного перитонита во ІІ триместре, было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроке беременности 40 недель. Показанием к операции явилось длительное бесплодие после экстракорпорального оплодотворения. Вес новорожденного 3900 гр., развивается хорошо. У 5 (6,7%) женщин беременность продолжается в настоящее время, патологии развития плодов по данным ультразвукового исследования нет.
Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий при остром аппендиците у беременных обеспечивает малую травматичность, незначительный болевой синдром, эффективные лечебные возможности и не имеет какого-либо заметного отрицательного влияния на течение беременности, родов и состояние новорожденных.
Выводы
1. Проведенное исследование показало, что лапароскопическая аппендэктомия на фоне беременности сопровождается повышением активности свертывающей системы крови на 1-е сутки послеперационного периода, которая сохраняется и на 3-и сутки.
2. Оперативное вмешательство не вызывает генерализованного внутрисосудистого свертывания крови и диссеминированного тромбообразования, хотя коагуляционная активность крови повышена. Подобное состояние системы свертывания крови можно рассматривать как адекватную приспособительную реакцию на агрессию, предназначенную уменьшить вероятное или реальное кровотечение.
3. Учитывая минимальные изменения в системе гемостаза, благоприятные исходы беременности для матери и ребенка выбор лапароскопического способа аппендэктомии является оптимальным для беременных.