Актуальность проблемы. Хронические формы сосудистой патологии головного мозга в последнее время занимают все более весомое место в структуре цереброваскулярной заболеваемости, смертность от которой по данным Всемирной Организации здравоохранения за период с 1990 по 2010 г. составила 11,1% и была второй по частоте причиной смертности в мире после кардиоваскулярных заболеваний (13,3%) [8]. К хронической ишемии головного мозга в отечественной литературе относятся различные стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [4,8]. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» подразумевает наличие диффузных изменений в мозге, возникающих вследствие различных расстройств гемоциркуляции [11]. По основным этиологическим причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и венозную дисциркуляторные энцефалопатии, хотя возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности. В литературе имеются данные о том, что причиной дисциркуляторной энцефалопатии атеросклероз является у 40-50% больных, гипертоническая болезнь - 10-15%, сочетание этих заболеваний - у 30-40% пациентов, и только 3-10% больных имеют другие этиологические факторы [8].
Атеросклеротический процесс в сосудах головного мозга, наряду с тромбоцитарными факторами, тесно связан с изменениями гемореологии - вязкостью, процессами свертывания крови, гематокритом, деформируемостью форменных элементов крови. На стадии формирования дисциркуляторной энцефалопатии на фоне атеросклероза изменения реологических свойств крови являются ведущим патогенетическим механизмом. Последние не только участвуют в развитии окклюзионного процесса, но и определяют возможности микроциркуляциии коллатерального кровообращения [1,6].
К реологическим свойствам крови относятся свойства жидкости, определяющие способности ее текучести [1]. Существует множество причин, обуславливающих изменение гемореологических параметров и приводящих к повышению вязкости крови. К ним относятся рост гематокрита, увеличение содержания фибриногена, повышение спонтанной агрегации эритроцитов, снижение деформируемости эритроцитов из-за повышения внутриэритроцитарной вязкости или повышения жесткости клеточных мембран [1]. Повышенная вязкость крови является важным звеном в патогенезе ишемии головного мозга, который приводит к расстройствам в системе микроциркуляции, уменьшению кислородтранспортной функции крови, замедлению потока крови и способствует развитию тромбозов [6].
Лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть комплексным и носить системный характер Наряду с медикаментозной терапией в комплекс реабилитационного лечения больных с хроническими формами ишемии головного мозга включают методы бальнео- и физиотерапии. Известно, что радонотерапия способствует уменьшению индекса резистентности сосудов и улучшению реологических свойств крови [9,10]. Доказано, что под влиянием радоновых ванн уменьшается вероятность развития атеросклероза, особенно на ранних стадиях его развития, вследствие повышения активности тканевых липолитических ферментов [9,10]. Лазерное излучение обладает выраженным влиянием на мозговое кровообращение, систему гемостаза и гемореологию, что сопровождается повышением клинико-неврологической эффективности лечения [2,3]. Механизм действия лазерного излучения обоснован его фотобиологическим действием: перестройкой белковых полимеров (активности ферментов, клеточных мембран); усилением транспорта кислорода гемоглобином крови и образованием аденозинтрифосфорной кислоты в клетках; активизацией фибринолиза и уменьшением вязкости крови; стимуляцией ферментных систем эритроцитов, что приводит к увеличению кислородной емкости крови [5].
Излучение полупроводникового лазерного источника стимулирует систему гемостаза во всех трех фазах свертывания крови. Это подтверждается достоверным снижением значений активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени, увеличением уровней протромбинового индекса после внутривенного лазерного облучения крови. При использовании лазерного излучения в сочетании с другими физическими факторами, в частности, магнитным полем, работает принцип синергизма за счет однонаправленного действия этих лечебных средств, что ведет к потенцированию положительного лечебного эффекта и удлинению периода последействия. Такое сочетание позволяет уменьшить длительность процедуры и снизить энергетическую нагрузку на больного. Магнитное поле оказывает воздействие на состояние микроциркуляторного русла различных тканей. Во время и по окончании курса магнитотерапии происходит ускорение капиллярного кровотока, улучшение сократительной способности сосудистой стенки, увеличение кровенаполнения капилляров. Под влиянием магнитотерапии имеет место повышение сосудистой и эпителиальной проницаемости, отмечается усиление метаболических процессов, активация противосвертывающей системы, уменьшение внутрисосудистого пристеночного тромбообразования и снижение вязкости крови посредством влияния магнитных полей на ферментативные процессы, электрические и магнитные свойства элементов крови, которые принимают участие в гемокоагуляции [7].
Цель исследования - изучить реологические свойства крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и разработать патогенетически обоснованные подходы к лечению и реабилитации данной категории больных.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 45 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I ст., преимущественно атеросклеротического и гипертонического генеза. Исследование было рандомизированным и носило добровольный характер, с оформлением информированного согласия пациентов по единому протоколу. В качестве ориентиров для отнесения к I стадии использовались субъективные симптомы, характерные для начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга [11], сочетающиеся с рассеянной органической микросимптоматикой. Допускалось наличие единичных кризовых состояний в прошлом. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, стадии заболевания, этиологическим причинам заболевания, факторам риска, длительности течения заболевания, сопутствующей патологии. Пациенты получали 21-дневный курс лечения, включавший радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л), температурой 37°С, экспозицией 10-15 минут, через день, на курс 10 ванн и магнитолазеротерапию от аппарата «МИЛТА-Ф»: длина волны 0,83 мкм, частота облучения - 5 Гц, мощность излучения светодиодов 90 мВт, экспозиция 0,5 минуты первые 3 процедуры, 1 минута 4-6 процедуры, последующие процедуры - 2 минуты на область локтевых сосудистых пучков и синокаротидных зон, поочередно, через день, курсом 10 ежедневных процедур. На область шейных симпатических ганглиев с частотой облучения - 80 Гц, мощностью - 50 мВт, экспозиция 0,5 минуты первые 3 процедуры, 1 минута 4-6 процедуры, последующие процедуры - 2 минуты, 10 ежедневных процедур. Все больные получали диетическое питание, лечебную физкультуру, климатотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны.
Всем больным проводили исследование протромбинового индекса (ПТИ), Международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), уровня фибриногена, а также ортофенантролиновый тест для определения растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).
Все исследования больным проводились до и после окончания курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов, которая проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Возраст наблюдаемых больных был от 40 до 65 лет, средний составил 55,2 лет, что позволяет считать этот период критическим для развития и прогрессирования заболевания и согласуется с литературными данными [4,9,11]. Из обследованных пациентов было 55,6% женщин и 44,4% мужчин. Продолжительность заболевания у большинства больных была от 3 до 8 лет.
При оценке субъективных признаков наиболее частыми были жалобы на головную боль различного характера, локализации и интенсивности (100%), головокружение системного и несистемного характера (84,4%) повышенную утомляемость (77,8%), снижение работоспособности (48,9%), нарушение концентрации внимания (37,7%), нарушение качества и продолжительности сна (77,8%), повышенную тревожность (53,3%), снижение памяти (77,8%), причем это касалось избирательно текущих событий: чаще жаловались, что не помнят имен, чисел, недавно прошедшие события. Как правило, профессиональная память при этом не страдала. Слуховые паракузии в виде шума и звона в голове и ушах отмечены у 48,8% человек и чаще носили непостоянный характер. Зрительные нарушения в виде пелены, «мошек» перед глазами, черных точек зафиксированы у 46,7% человек. У большинства больных отмечены эмоциональная неустойчивость, слезливость. Согласно литературным данным, клиническая симптоматика обусловлена хроническим страданием кровообращения различных звеньев лимбической системы (гипоталамус, ретикулярная формация, неспецифические структуры лобно- и височно-медиобазальные отделы головного мозга) и надсегментарных вегетативных образований [4,9].
У больных ДЭ I ст. выявлены изменения системы гемостаза (табл. 1).
Таблица 1. Показатели гемостазиограммы у больных дисциркуляторной энцефалопатией I ст.
Так, в первой фазе свертывания крови такой показатель, как активированное частичное тромбопластиновое время у подавляющего большинства пациентов был немного ниже общепринятой нормы (33,41±2,10 при норме 38-55 сек), однако, по нашему мнению, это не является показателем гиперкоагуляции. Показателем второй фазы системы свертывания является протромбиновое отношение (норма 0,7-1,1) в виде показателя «международное нормализованное отношение». Данный показатель у обследуемого контингента превышал норму в 1,7 раза. Третья фаза свертывающей системы характеризуется концентрацией фибриногена (норма 2,0-4,0 г/л). Так, уровень фибриногена выше нормы в 1,5 раза выявлен у 100% пациентов с ДЭ I ст. (6,47±0,64), что согласуется с литературными данными о тенденции роста концентрации фибриногена по мере нарастания тяжести сосудистой патологии [1].
При проведении паракоагуляционного ортофенантролинового теста исследовались растворимые фибрин-мономерные комплексы, содержание которых у всех обследованных пациентов с ДЭ I ст. оказалось значительно выше нормы (12,18±0,54, табл. 1). Рост уровня фибриногена и содержание фибрин-мономеров является в определенной мере маркером тромбогенного риска, который увеличивается по мере прогрессирования заболевания и диктует необходимость лечения и профилактики начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии для исключения развития осложнений [1,6] (табл. 1).
Антикоагулянтный потенциал пациентов с цереброваскулярной патологией изучался на основе исследования протромбинового индекса и активности тромбинового времени, которые находились в границах нормы у всех больных (98,0±4,07 и 16,44±1,23 соответственно, табл. 1).
Кровоснабжение головного мозга зависит не только от состояния сосудов, но и от реологических свойств крови, протекающей по ним. Реологические показатели крови влияют на обеспечение доставки кислорода и глюкозы и вносят существенный вклад в формирование и прогрессирование ишемических нарушений мозгового кровообращения [1,6]. У пациентов с ДЭ I ст. выявлено достоверное повышение вязкости крови, концентрации фибриногена и агрегации эритроцитов по сравнению с клинически здоровыми пациентами близкого возраста. Полученные данные совпадают с результатами ряда исследований [1,6] о прямой взаимосвязи нарушения описанных выше реологических параметров со степенью снижения церебрального кровотока. В целом у пациентов с ДЭ выявлены нарушения третьей фазы свертывания, что отражает нарастание тромбогенного риска и риска формирования тромбоэмболии, которые имеют тенденцию усиливаться по мере утяжеления неврологического дефицита.
У больных ДЭ I ст. под влиянием комплексного лечения в первой фазе свертывания крови такой показатель, как АЧТВ повысился практически до нижней границы нормы (с 33,41±2,10 до 37,87±3,41 сек., р>0,05). Показатель второй фазы системы свертывания MHO, изначально превышавший норму в 1,7 раза, достоверно снизился с 1,82±0,03 до 0,79±0,01 (р<0,05), достигая нормативных значений. Концентрация фибриногена, отражающая третью фазу свертывающей системы крови, изначально превышавшая норму у всех больных в 1,5 раза, достоверно снизилась с 6,47±0,64 до 2,34±0,41 г/л (р<0,05), достигая нормы у 75% больных. При проведении паракоагуляционного ортофенантролинового теста содержание РФМК достоверно снизилось с 12,18±0,54 мг% до 4,21±0,01 мг% (р<0,05). Снижение уровня фибриногена и содержания фибрин-мономеров является, по мнению ряда авторов, показателем снижения тромбогенного риска [1,6,8]. Антикоагулянтный потенциал пациентов изначально находился в границах нормы у всех больных и снизился под влиянием лечения (ПТИ с 98,0±4,07% до 94,11±5,01% и ТВ с 16,44±1,23 сек. до 15,03±1,14 сек. соответственно) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей гемостазиограммы у больных дисциркуляторной энцефалопатией I ст. под влиянием комплексного лечения
Примечание: *- р<0,05.
В целом у пациентов с ДЭ I ст. под влиянием радоновых ванн и магнитолазерной терапии отмечена нормализация показателей коагулограммы, что приводит к снижению тромбогенного риска.
Выводы. Изменения реологических показателей крови являются одним из существенных механизмов формирования недостаточности кровоснабжения мозга на ранних этапах развития заболевания. Полученные данные подтверждают наличие повышенной вязкости крови при хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения, связанного со сдвигом плазменных и клеточных гемореологических факторов. Повышение вязкости крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией является одним их возможных патогенетических механизмов, приводящих к развитию очаговой ишемии головного мозга. Разработанный лечебный комплекс санаторно-курортной реабилитации является патогенетически обоснованным и снижает риск развития ишемических осложнений.