Актуальность проблемы. Сон – особый процесс, служащий для восстановления организма, сопровождающийся снижением уровня метаболизма, снижением артериального давления, частоты сокращений сердца, изменением работы большинства функциональных систем.
Инсомния - расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна. Эпидемиологические исследования разных лет, посвященные расстройствам сна, показывают, что 45% населения стран Европы недовольны своим сном, а 24% предъявляют жалобы на нарушения сна - бессонницу. Термин "бессонница", так часто используемый даже во врачебной среде, ошибочен. Даже при наличии самых сильных жалоб на отсутствие сна ("без сна" - бессонница) пациенты испытывают это состояние, правда, очень короткое время.
В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-4) инсомния характеризуется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как "первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна".
По течению выделяют острую, подострую и хроническую инсомнию, по степени выраженности - слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную [2].
Основными причинами расстройств сна являются: стресс (психофизиологическая инсомния); неврозы; психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания; применение психотропных препаратов; злоупотребление алкоголем; токсические факторы; эндокринно-обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (двигательные нарушения); болевые феномены; неблагоприятные внешние условия (шум, влажность); сменная работа; смена часовых поясов; несоблюдение гигиены сна. Дневная сонливость как следствие инсомнии часто приводит к травмам на производстве, в быту, к возникновению техногенных катастроф. Расстройства сна могут провоцировать развитие и изменять (ухудшать) течение многих неврологических и соматических болезней. У пациентов с инсомнией вероятность развития психических расстройств в течение года выше, чем у людей без нарушений сна. Инсомния, в том числе в сочетании с другими расстройствами (например, апноэ во сне), увеличивает риск внезапной смерти [2]. Поэтому изучение распространенность различной продолжительности сна в зависимости от возраста, пола, массы тела, артериальной гипертонии (АГ) и тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) среди взрослого населения г. Красноярска представляется весьма актуальным.
Материал и методы. Работа проводилась в рамках Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ», утвержденной постановлением Правительства РФ от 17 июля 2001 г. №540 согласно приказу Минздрава России № 440 от 16.09.2003 г. «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет». В г. Красноярске в 13 городских поликлиниках при обследовании домохозяйств методом случайной выборки взято под наблюдение 1740 человек неорганизованного населения. За стандарт принята Европейская структура населения (Европейский стандарт) в возрастном диапазоне 19 – 64 года (ВОЗ). Первичной выборочной единицей отбора выбрана районная (межрайонная) поликлиника, обслуживающая население на подведомственной территории. Вторичной выборочной единицей явился врачебный участок, обслуживающий 1,5-2,5 тысячи населения. Третичной выборочной единицей считали домохозяйство (семью), ведущую минимальную экономическую единицу общества. Под домохозяйством понимают группу лиц (не обязательно родственников), ведущих общее хозяйство и проживающих по одному адресу. Обследованию подлежали все взрослые лица отобранных домохозяйств в возрасте от 19 до 64 лет. При постановке на учет оформлялась «Карта лица, участвующего в мониторировании артериального давления (АД)» (приложение 1 к приказу МЗ РФ №440), где со слов обследуемого, а также согласно сведениям амбулаторной карты больного, регистрировались данные об образовании, курении, продолжительности сна, осведомленности пациентов об АГ, уровне холестерина крови, а в случае наличия АГ – о поражении органов-мишеней, принимаемых лекарственных препаратах и т.д. Обязательным условием являлась регистрация уровня АД дважды с интервалом 3 мин на правой руке в положении сидя после 5 мин отдыха на момент заполнения карты. При анализе данных использовали среднее значение систолического АД (САД) и среднее значение диастолического АД (ДАД). В группу больных АГ включали лиц обоего пола с уровнем АД ≥ 140/90 мм рт.ст., а также лиц с уровнем АД <140/90 мм рт.ст., получающих гипотензивную терапию, и пациентов с изолированной АГ (систолическое АД ≥140 и диастолическое АД <90 мм рт.ст.). При уровне АД <140/90 мм рт. ст. у пациентов с АГ проводимая гипотензивная терапия считалась эффективной.
По продолжительности сна выделяли следующие 3 градации: спят меньше 6 ч в сутки, спят от 6 до 9 ч в сутки и спят больше 9 ч в сутки.
Рост обследуемых измерялся один раз, в положении стоя, без обуви. Результат оценивался с точностью до 1 см. Масса тела (МТ) измерялась однократно на рычажных весах, обследуемый вставал на весы без обуви, раздетый до пояса. Измерение проводилось с точностью до 100 г. На основании полученных антропометрических данных (масса тела, рост) рассчитывался индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле), который оценивался согласно критериям ВОЗ (1999): дефицит массы тела - ИМТ <18,5 кг/м2, нормальная масса тела - ИМТ = 18,5 – 24,9 кг/м2, избыточная масса тела – ИМТ = 25,0 – 29,9 кг/м2, ожирение 1-й степени – ИМТ = 30,0 – 34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени – ИМТ = 35,0 – 39,9 кг/м2, ожирение 3-й степени – ИМТ ³40 кг/м2.
Среди лиц, участвующих в мониторировании артериального давления, для оценки психического состояния пациентов использовались психометрические опросники (оценочные шкалы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), опросник для выявления личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина. Заполняли тест Бека (BDI) 474 человека и 467 пациентов – тест Спилбергера-Ханина. Одновременно тесты Бека и Спилбергера-Ханина заполняли 446 человек. В данном случае расчет репрезентативной выборки с допущением 5-процентной ошибки проводился по методу Паниотто В.И., где для совокупности более 100000 выборка составляет 400 единиц. Поэтому в каждой поликлинике (ПВЕ) была взята 1 ВВЕ (врачебный участок), которую также выбирали с помощью функции – генератора случайных чисел СЛЧИС, имеющейся в программе Excel (10 ПВЕ*1 ВВЕ*25 ТВЕ = 250 домохозяйств (500 человек)). Таким образом, отклик составил 94,5%.
В отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного Центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (руководитель отдела – академик Смулевич А.Б.) была разработана методика выявления тревожных/депрессивных расстройств в общемедицинской сети. Такая методика позволяет использовать для диагностики ТДР данные только психометрического тестирования лиц с помощью специальных шкал (опросников). При этом отмечено, что целесообразно отдавать предпочтение субъективным опросникам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы) и для интерпретации полученных данных не требуется специального образования. Другой подход предусматривает использование опросников с последующим консультативным осмотром пациентов психиатром. Первый из указанных подходов можно использовать при изучении эпидемиологической ситуации, связанной с психическими расстройствами, психосоматических аспектов сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ, в случае невозможности организации консультации психиатра. Второму – нужно отдавать предпочтение во всех остальных случаях [5].
Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI и HADS в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [1]. Результаты данного исследования показали, что при использовании данных тестов с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию невелик. С учетом этих обстоятельств применялась терминология, предложенная координаторами программы «КОМПАС»: при суммарном балле меньше 12 полагали, что у испытуемого лица отсутствуют достоверные признаки расстройств депрессивного спектра (РДС) – «норма»; при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считали, что пациент обнаруживает РДС. Сумма же баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС). Среди РДС (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести: легкая (12-20 баллов), средняя или умеренная (21 – 26 баллов) и тяжелая (≥27 баллов).
Расшифровка теста тревожности Спилбергера - Ханина проводилась с помощью экспертной системы, разработанной в научно-медицинском центре РАДИКС профессором Айвазян Т.А. и профессором Зайцевым В.П., где были выделены низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 баллов), повышенный (51 – 60 баллов), выраженный (61-70 баллов) и высокий (71-80 баллов) уровни реактивной (РеТ) и личностной (ЛиТ) тревожности.
Анализируемая база данных сформирована в прикладной программе «Первоначальный ввод данных мониторинга АГ». Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., 2004, США, выпуск 13). При анализе количественных показателей проводилось вычисление медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q 25 – Q 75). Для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический U- критерий Манна-Уитни. Различия процентных показателей определялись с использованием критерия χ2. Считали, что существует значимое различие между наблюдаемой и ожидаемой частотой, если нормированный (стандартизованный) остаток больше или равен 2. При ожидаемых значениях частот равных или меньших 5 использовался двусторонний точный критерий Фишера – F-критерий для двух независимых групп в таблице 2х2. С целью расчета стандартизованных показателей изучаемых явлений по возрастно-половому составу г. Красноярска был использован статистический сборник «Демографический ежегодник России, 2005», а также данные «Красноярскстат», Территориального органа Федеральной службы государственной статистики. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами р принимался равным 0,05 и менее, с учетом степеней свободы – κ.
Результаты и обсуждение. Мужчин взято под наблюдение 598 человек, что составило 34,4%, а женщин - 1142 человека, т.е. 65,6%. Медиана (Ме) возраста всех лиц, включенных в исследование, составила 44,3 (30,7 - 53,2) года, Ме возраста мужчин соответствовала 42,4 (28,9 - 52,1) лет, женщин - 45,4 (31,9 - 53,8) лет. В нашем эпидемиологическом исследовании информацию о продолжительности сна предоставили 1689 человек (97,1% от всей выборки), среди них мужчин – 580 человек (97,0%) и женщин – 1109 человек (97,1%).
Доля лиц с различной продолжительностью сна среди мужчин и женщин была сопоставимой (χ2 =0,142, κ=2, р=0,931). В то же время проведение аналогичного анализа между продолжительностью сна и возрастом выявило четкую обратную связь: чем старше человек, тем он спит меньше и наоборот (χ2 =64,714, κ=8, р=0,001). Так, в возрастном диапазоне 55-64 года доля лиц с продолжительностью сна менее 6 ч составила 33,7% против 10,8% в возрасте 19-24 года. Доля лиц с продолжительностью сна более 9 ч была больше в возрастном тренде 19-24 и 25-34 года (26,85 и 24,4% соответственно), чем в возрастном диапазоне 55-64 года (17,2%). Анализ многопольной таблицы сопряженности с учетом пола, возраста и продолжительности сна показал значимые различия у женщин (χ2 =60,519, κ=8, р=0,001), а у мужчин отмечалась только тенденция к подобным соотношениям (χ2 =13,774, κ=8, р=0,088).
Оценивали распределение лиц с различной продолжительностью сна с учетом ИМТ и пола. Оказалось, что половина (50,0%) мужчин молодого возраста (19-24 года) с дефицитом МТ спят более 9 ч. Была отмечена тенденция к увеличению доли мужчин с ожирением 2 степени с малой продолжительностью сна (менее 6 ч) (12,5%), но значимых различий мы не выявили (χ2=9,404, κ=10, р=0,494). Однако среди женщин были выявлены значимые различия (χ2=31,831, κ=10, р=0,001). Так, согласно стандартизованным остаткам, среди женщин с дефицитом МТ и нормальной МТ чаще встречались лица с большей продолжительностью сна (более 9 ч) (24,3% и 16,0% соответственно), а среди женщин с ожирением 1 и 2 степени - с меньшей продолжительностью сна (менее 6 ч) (9,7% и 10,9% соответственно).
Таблица 1. Распределение обследованных в зависимости от продолжительности сна и наличия артериальной гипертензии, приёма гипотензивной терапии и её эффективности
Примечание: χ2 = 15,210, κ=6, р=0,019.
Выявлена четкая зависимость при сравнении пациентов с АГ и лиц без АГ по продолжительности сна (7,3 (6,4-8,1) vs 7,5 (6,6-8,3) ч, р=0,002 по критерию Манна-Уитни). Интересным было изучить продолжительность сна в зависимости от приема пациентами с АГ гипотензивной терапии и ее эффективности, так как продолжительность сна является маркером ТДР (табл. 1). Из табл. 1 следует, что лица без АГ лучше спят, т.к. имеют большую продолжительность сна (р=0,019). Так, доля лиц без АГ, имеющая малую продолжительность сна (менее 6 ч), в 2 раза меньше (3,7%) по сравнению с пациентами с АГ независимо от приема и эффективности гипотензивной терапии (7,1%, 6,1% и 7,9%) и наоборот: доля лиц без АГ с большей продолжительностью сна (более 9 ч) больше (14,1%) в сравнении с пациентами с АГ (11,0%, 9,0% и 11,5%).
Среди взрослого населения г. Красноярска у каждого третьего (34,6%) диагностируется РДС. Среди мужчин и женщин РДС встречаются одинаково часто (66,3% vs 64,9%, р=0,655). Нуждаются в консультации психиатра 11,4% населения, у которых по тесту Бека выявлено ДС. Стандартизированные по полу и возрасту показатели распространенности составили: РДС в общей выборке – 32,1% (среди мужчин – 31,5%, среди женщин – 32,6%), ДС в общей выборке – 10,2%% (среди мужчин – 8,4%, среди женщин – 11,1%).
Было отмечено, что доля лиц с малой продолжительностью сна (меньше 6 часов в сутки) среди лиц с РДС больше по сравнению с лицами без РДС (8,8% vs 4,6%, р=0,001). Была выявлена существенная взаимосвязь между продолжительностью сна и РДС различной степени тяжести (χ2 = 22,075, κ=6, р=0,001). С продолжительностью сна более 9 часов доля пациентов с легкой степенью депрессии была сопоставимой с долей лиц без РДС (15,1% vs 14,2%). При нарастании тяжести РДС количество пациентов с большей продолжительностью сна уменьшалось (при умеренной депрессии – 5,7% и при тяжелой – 5,6%) и увеличивалась доля лиц, которые спят меньше 6 часов в сутки (согласно стандартизованному остатку это четко прослеживается, начиная с умеренной депрессии).
Опросник Спилбергера-Ханина заполняли 467 человек из числа лиц, участвующих в мониторировании АД. Среди них было 164 (35,1%) мужчины и 303 (64,9%) женщины. Низкий уровень РеТ был отмечен у 64 (13,7%) человек, нормальный – у 262 (56,1%,), повышенный – у 111 (23,8%), выраженный – у 26 (5,6%) и высокий – у 4 (0,9%) лиц. Уровни ЛиТ в выборке распределились следующим образом: низкий - у 49 (10,5%) человек, нормальный – у 275 (58,9%), повышенный – у 130 (27,8%) и выраженный – у 13 (2,8%) лиц. Высокий уровень ЛиТ среди лиц, участвующих в психологическом тестировании, не был диагностирован. Таким образом, уровень РеТ выше «нормы» был зарегистрирован у 30,2% лиц и ЛиТ – у 30,6% лиц среди взрослого населения г.Красноярска. Стандартизированные по полу и возрасту показатели распространенности составили: уровня РеТ выше «нормы» в общей выборке – 28,6% (среди мужчин – 21,0%, среди женщин – 33,0%), уровня ЛиТ выше «нормы» в общей выборке – 28,7% (среди мужчин – 15,3%, среди женщин – 36,0%).
Уровень тревожности у женщин был выше по сравнению с мужчинами как при анализе РеТ, так и при анализе ЛиТ (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика уровней тревожности у мужчин и женщин с учетом весовых коэффициентов
Примечание: р – достоверность различий (U – критерий Манна-Уитни).
Среди лиц, заполнявших опросник Спилбергера-Ханина, информацию о продолжительности своего сна предоставили 455 (97,4%) человек. Проводили сравнение между 2-мя группами по продолжительности сна: 1-я группа – лица с низким и нормальным уровнем тревожности и 2-я группа – лица с уровнем тревожности выше «нормы». Во 2-й группе как при РеТ (7,2 (6,3-8,0) ч), так и при ЛиТ (7,2 (6,2-8,0) ч), продолжительность сна меньше, чем в 1-й группе (7,4 (6,5-8,3) ч и 7,4 (6,5-8,3) ч, соответственно). Однако по критерию Манна-Уитни значимые различия установлены для ЛиТ (р=0,034), а для РеТ – они отсутствуют (р=0,104). Но анализ многопольной таблицы сопряженности с учетом продолжительности сна и уровнями РеТ показал существенную взаимосвязь с позиции биометрики (χ2 = 34,966, κ =8, р=0,001). По данным нашего исследования, среди пациентов с выраженным уровнем РеТ доля лиц с малой продолжительностью сна (меньше 6 часов в сутки) больше (25,8% (стандартизованный остаток 4,8)) по сравнению с лицами со сном от 6 до 9 ч (4,1%) и больше 9 ч (3,6%). При низком уровне РеТ доля лиц с продолжительностью сна более 9 ч больше (25,0%) в сравнении с лицами со сном менее 6 ч (6,5%) и сном от 6 до 9 ч (12,8%). Аналогичный анализ между продолжительностью сна и ЛиТ также показал, что среди лиц с повышенным и выраженным уровнем ЛиТ доля лиц с малой продолжительностью сна (32,3% и 6,5%, соответственно) больше, чем со сном от 6 до 9 ч (28,5% и 2,7%, соответственно) и свыше 9 ч (17,9% и 1,8%, соответственно), но значимой взаимосвязи не установлено (χ2 = 5,519, κ =6, р=0,479).
Выводы. В нашем исследовании установлено, что продолжительность сна меньше у лиц старших возрастных групп, женщин с ожирением, пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ, лиц с повышенными уровнями тревоги и депрессии.
Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (тревога, депрессия), а потому может рассматриваться как психосоматическое расстройство. Сочетание инсомнии с таким классическим психосоматическим заболеванием как АГ может утяжелять течение основного заболевания. Крылов А.А., Крылова Г.С. подчеркивают, что психосоматические аспекты гипертонической болезни составляют существенную часть клинико-патогенетической характеристики заболевания [3]. Развитие первичной (эссенциальной) АГ детерминировано множеством взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических, наследственных и других факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, разными патогенетическими механизмами приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание [4].