Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая вирусная природно-очаговая зоонозная инфекция, протекающая с интоксикационным синдромом, нефрозо-нефритом, геморрагическими проявлениями и частым развитием угрожающих жизни состояний [2, 7, 8, 11, 12]. ГЛПС занимает первое место среди природно–очаговых заболеваний в Российской Федерации, эпидемическая ситуация в настоящее время оценивается как неблагоприятная [3, 4, 9]. Территория Чувашской Республики (ЧР) является эндемичным природным очагом ГЛПС, со средним уровнем заболеваемости (за период 2000-2011 г.) 10,7 на 100 тыс. населения. Многолетняя динамика заболеваемости ГЛПС носит волнообразный характер, эпидемические подъемы выявляются через каждые 3-4 года.
Цель работы: исследование клинических и лабораторных особенностей течения ГЛПС в зависимости от периода и тяжести заболевания.
Материалы и методы исследования: проведен ретроспективный анализ медицинских карт больных, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении БУ ЧР «Городская больница скорой медицинской помощи» (г. Чебоксары) в 2007-2011 г. с диагнозом ГЛПС. Была проанализирована 201 карта больного ГЛПС, мужчин было 160 человек (79,6%), женщин – 41 (20,4%), средний возраст составил 37,6±0,9 лет. Легкое течение заболевания отмечено у 35 больных (17,4%), средне-тяжелое – у 126 больных (62,7%) , тяжелое течение – у 40 человек (19,9%). Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Для подтверждения диагноза дважды проводили реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с антигеном вируса Hantaan с учетом нарастания титров специфических антител в динамике заболевания.
Начальный период характеризовался острым началом, полиморфизмом клинической симптоматики, общетоксическим синдромом. Длительность его в среднем составляла 6,4±0,15 дня. В целом высота и продолжительность лихорадки не отражали тяжести последующего течения болезни.
Ведущим был общетоксический синдром (ОТС), у подавляющего большинства больных (195 человек, 97,0%),температура достигала максимального уровня в течение первых суток болезни. Лихорадка носила постоянный или ремитирующий характер и чаще (в 71,6% случаев) продолжалась 5-7 дней. После снижения температуры у 22 больных (10,9%) отмечался субфебрилитет длительностью от 2 до 5 дней. Одновременно у больных отмечались и другие проявления ОТС: головная боль (100%), боли в мышцах (56,7%) и суставах (34,3%), жажда (53,2%), сухость во рту (80,6%), снижение аппетита (79,6%), нарушение сна (45,8%), признаки менингизма у 6 больных (2,9% случаев).
С самого начала заболевания у 53 больных (26,3%) развивался респираторный синдром (РС), безусловно, связанный с преимущественно аэрогенным путем инфицирования ГЛПС и обусловленный сосудистыми нарушениями со стороны органов дыхания. Клиническими признаками РС были гиперемия ротоглотки (24,9%), сухой кашель (17,4%), заложенность носа (8,9%), першение в горле (11,9%); присреднетяжелом и тяжелом течении (в 9,5% и 17,5% случаев соответственно) в легких выслушивались единичные влажные хрипы.
У большинства больных с первых дней болезни выявлялись и другие признаки генерализованной инфекции, обусловленные циркуляторными расстройствами. Наиболее постоянными были гиперемия лица и шеи (58,7%), инъекция сосудов склер (67,6%), одутловатость лица (33,8%). Такой патогномоничный для ГЛПС признак, как нарушение зрения («туман», «сетка» перед глазами, снижение остроты зрения) отмечен нами у 70 больных (34,8%), преимущественно при тяжелом течении болезни (в 52,5% случаев. При тяжелом течении заболевания гемодинамические нарушения (гипотензия, гипертензия, брадикардия, тахикардия) наблюдались у 82,5 % больных, тогда как в группе с нетяжелым течением (легкие и среднетяжелые формы) – в 65,8% случаев.
Олигоанурический период наступал с 5-7-го дня заболевания. На первый план в клинической картине выступал почечный синдром с олигоанурией и болями в пояснице. Олигурия развивалась у 151 больного (75,1%), в том числе почти у половины (45,7%) больных с легкой формой; анурия наступала у 9 пациентов (в 4,5% от всех случаев и в 22,5% – среди тяжелых больных). Длительность олигурии колебалась от одного до трех дней, в среднем составляя 2,5±0,10 дня. Постоянными проявлениями почечного синдрома у наблюдаемых больных были тяжесть и боли в поясничной области (в 78,1% случаев от всех случаев, в 92,5% при тяжелой форме). Они присоединялись с 3-5-го дня болезни, были ноющими постоянными, продолжались в течение всего олигурического периода и в первую неделю полиурии, в среднем держались 11,5±0,67 дня (при легкой форме – 8,7±0,88 дня, при среднетяжелой – 10,4±0,88 дня, при тяжелой – 15,4±1,51 дня). У 16 больных (7,9%) с тяжелым и среднетяжелым течением они были периодически выраженными, что приводило к необходимости назначения анальгезирующих средств. В 56,7% случаев выявлялись одутловатость лица и пастозность век, усиливалась жажда (74,1%) и сухость во рту (91,0%).
Появлялись и нарастали симптомы со стороны ЖКТ, несомненно, тоже связанные с ОПН: тошнота (70,1%), рвота (36,3%), вздутие живота (71,1%), разжиженный учащенный до 3-5 раз в сутки стул (27,8%), боли в животе (57,7%). Рвота появлялась в конце начального периода, всегда сочеталась с тошнотой, не зависела от приема пищи и продолжалась в течение 2-4-х дней (в среднем 3,1±0,77 дня). Болевой абдоминальный синдром при тяжелых формах отмечался в 80,0% случаев, при нетяжелом течении – в 51,5%.
Обращала на себя внимание достаточно высокая частота увеличения печени у наблюдаемых больных (2/3 случаев). Частота этого симптома возрастала в зависимости от тяжести болезни (в 77,5% при тяжелых формах и в 66,5% случаев – при нетяжелых). Характерным было раннее выявление этого симптома (на первой неделе болезни) и положительная динамика по мере разрешения инфекционного процесса. Признаки гепатита, помимо умеренной гепатомегалии, проявлялись болями в правом подреберье, тошнотой, диареей. У 11 больных (5,5%), преимущественно с тяжелым течением, отмечалась субиктеричность склер. Увеличение селезенки, как органа, функционально сочетанного с печенью, зарегистрировано (по данным УЗИ) в 36,8%.
Частота важного для ГЛПС геморрагического синдрома (ГС), по данным разных авторов, варьирует в широких пределах: от 12,9 – 14,1% в Ульяновской и Самарской области [3, 6] до 82,0-85,5% в Башкирии, Удмуртии и Челябинской области [1, 5, 10]. В наших исследованиях клинические признаки ГС наблюдались в 22,4% случаев (без учета микрогематурии). В олигурическом периоде геморрагический синдром чаще всего регистрировался в виде микрогематурии (в 80,6% случаев), при легких формах она была его единственным проявлением. Макрогематурия отмечена у 9 больных (4,5%). При тяжелом течении в 35,0% случаев выявлялись кровоизлияния в местах инъекций, редко (в 5,6% случаях) наблюдалась у пациентов со среднетяжелым течением болезни. Свойственная ГЛПС петехиальная сыпь обнаружена у 17 больных (в 8,5% всех случаев, при тяжелой форме – в 27,5%) и была необильной. Реже регистрировались кровоизлияния в склеры (в 1,2% случаев при нетяжелой форме и в 12,5% случаях – при тяжелой). Полостные кровотечения в наших исследованиях развивались крайне редко и только у тяжелых больных.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись приглушенностью или глухостью (при уремии) сердечных тонов, абсолютной брадикардией от 42 до 60 ударов в мин. (в 50,2% случаев, у тяжелых больных – в 70,0%), реже (в 9,9%) тахикардией (более 90 ударов в мин.), повышением артериального давления (чаще до 150/90-170/100 мм рт.ст.). У 12 пациентов (5,9%) при среднетяжелом и тяжелом течении оно возрастало до 180/100-200/110 мм рт.ст. с клиническими признаками гипертонического криза (головная боль, рвота, головокружение). Артериальная гипотензия (< 100/50 мм рт.ст.) выявлялась на фоне снижения температуры у 15,9% больных.
Характеризуя биохимические сдвиги в олигурическом периоде, следует отметить, что ключевой признак ГЛПС – азотемия – развивалась у большинства наблюдаемых больных (в 88,5% случаев) в зависимости от тяжести (при легком течении в 60,0%, при тяжелом – в 100% случаев). У больных с легкой формой показатели креатинина и мочевины в сыворотке крови повышались незначительно, тогда как при тяжелой форме уровень креатинина составлял в среднем 414±7,11 мкмоль/л, мочевины – 22,5±1,80 ммоль/л, при среднетяжелой – 171,2±7,96 ммоль/л и 9,8±0,53 ммоль/л соответственно. В 32,5% случаев тяжелых форм показатель креатинина превышал 500 мкмоль/л.
Содержание сахара в крови в олигурическом периоде оказалось повышенным у 21 больного (10,4%), чаще при тяжелой форме (20,0%). Уровень сахара натощак в случаев колебался в пределах 5,5-7,5 ммоль/л, максимальный уровень составил 10,8 ммоль/л. Гипергликемия у всех больных была кратковременной, в полиурическом периоде сахар крови снижался самостоятельно без какой либо коррекционной терапии.
При исследовании функциональных проб печени выявлены признаки цитолиза: в 53,7% случаев повышение активности АЛТ до 2-4-х норм, при тяжелом течении – в 62,5%. Характерным было раннее появление цитолиза (на первой неделе болезни) и постепенное снижение показателей их активности по мере разрешения инфекционного процесса.
Тромбоцитопению при ГЛПС считают патогномоничным признаком острого периода [7, 11, 13], генез которой преимущественно иммунный [2, 12]. У наблюдаемых больных тромбоцитопения в олигурическом периоде отмечалась в 61,7% случаев и четко коррелировала со степенью тяжести болезни (при тяжелых формах – в 77,5%, при легких – в 45,7%, р<0,001). Число тромбоцитов менее 50х109/л отмечалось в 10,0% всех случаев, в основном при тяжелом течении.
В олигурическом периоде у большинства наблюдаемых пациентов (в 60,2% случаев) со стороны периферической крови отмечался лейкоцитоз со сдвигом влево. Число лейкоцитов возрастало в зависимости от тяжести болезни, составляя в среднем 9,7±0,42х109 г/л при легкой, 10,6±0,58 х109 г/л – при среднетяжелой и 14,9±0,53 х109 г/л – при тяжелой форме. Средний их показатель составил 11,3±0,50 х109 г/л. Лейкоцитоз более 11,0 х109 г/л выявлен в 51,7% всех случаев в соответствии с тяжестью болезни (в 72,5% при тяжелой и в 37,1% случаев при легкой форме).
Выводы
- Начальный период ГЛПС протекает с полиорганной симптоматикой.
- Частота и выраженность основных признаков ГЛПС коррелирует с тяжестью ее течения.
- При тяжелом течении ГЛПС в начальном периоде в 82,5% случаев наблюдались гемодинамические расстройства, в разгаре заболевания болевой абдоминальный синдром отмечался в 80,0%, кровоизлияния в склеры – в 12,5%, увеличение печени в 77,5%, в биохимических анализах наблюдалась азотемия (100%), синдром цитолиза (62,5%), гипергликемия (10,0%).