Русский English

Макаров И.О. , Воеводин С.М. , Шеманаева Т.В. , Павлов Ч.С. , Муравей А.Ю.

Современный взгляд на проблему диагностики и тактики ведения хронических вирусных гепатитов во время беременности

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, г. Москва

ВИЧ-инфекция остается одной из основных проблем общественного здравоохранения в Европе. Установлено, что в странах Европейского региона проживает приблизительно 2,2 млн. человек с положительным ВИЧ-статусом. При этом их количество приближается к 1 млн. в странах Евросоюза и к 1,4 млн. в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Большинство ВИЧ-инфицированных проживает в станах Африки южнее Сахары, где каждый восьмой человек репродуктивного возраста инфицирован ВИЧ [8]. В Москве в последние 6 лет отмечается стабилизация темпов прироста ВИЧ-инфекции по сравнению с остальными регионами России. Наиболее проблемными в этом отношении регионами по-прежнему остаются Самарская, Свердловская, Ленинградская области, город Санкт-Петербург. Заболеваемость в них выше, чем в Москве, в несколько раз. Если в России пик заболеваемости приходился на 2001 г., потом было зафиксировано некоторое снижение, а с 2004 г. кривая заболеваемости вновь поползла вверх, то в Москве в этом отношении ситуация совершенно особая. Так в 2012 г. эксперты отметили небольшой рост (за счет статистики с присоединенных территорий). В Москве ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции является половой путь. За последние 13 лет уровень заражения ВИЧ среди молодежи в возрасте от 15 до 20 лет уменьшился в 20 раз. В то же самое время несколько увеличилась доля лиц в возрасте от 27 до 35 лет [3]. Следовательно, увеличилось число женщин в репродуктивном возрасте. Большинство всех беременностей у ВИЧ - инфицированных женщин заканчиваются родами. Неуклонный рост ВИЧ-инфицированных женщин обусловливает актуальность изучения проблем течения беременности, родов и послеродового периода, выработки современных подходов в диагностике различных осложнений у беременных и новорожденных, а так же поиска новых путей профилактики вертикальной передачи от матери к плоду [2, 4, 5, 7, 11]. На сегодняшний день актуальным остается вопрос о выборе тактики ведения беременности на фоне гепатитов и ВИЧ-инфекции. Отмечена трудность дифференциальной диагностики гепатита у детей грудного возраста, что наряду с отсутствием настороженности врачей, нечеткостью клинических проявлений приводит к поздней госпитализации [1, 11]. Перинатальная передача вирусом гепатита С (ВГС) происходит в 3,5 раза реже, чем при вирусе гепатита В (ВГВ). Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличия у матери РНК вируса [12, 19]. В группу риска относительно передачи HCV новорожденным входят ВИЧ-инфицированные матери, а также матери, имеющие одновременно признаки иммуносупрессии [5, 12]. Отмечено, что у ВИЧ-положительных матерей концентрация HCV в сыворотке крови достоверно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. Передача HCV новорожденным у ВИЧ-положительных беременных осуществляется в 20% случаев. Вероятность передачи новорожденному HCV от ВИЧ-отрицательной матери составляет около 5%.

Отличительной особенностью хронического вирусного гепатита С (ХВГС) является медленное развитие заболевания. ХВГС относится к группе вирусных инфекций с многолетним торпидным течением инфекционного процесса и последующим развитием симптомокомплекса хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [10]. Для ХВГС характерна стадийность течения инфекционного процесса: острая, латентная, которая может продолжаться до 15 лет и с быстро прогрессирующими клиническими проявлениями хронического гепатита. Возможно развитие стадии реактивации HCV-инфекции. Процент HCV-позитивных беременных среди всех беременных женщин, согласно различным исследованиям, широко варьирует и составляет в среднем около 10,3% [13, 14]. Для диагностики ВГС применяются методы обнаружения антител класса М и G в сыворотке крови, а также обнаружение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса в сыворотке крови. HCV и ВИЧ могут передаваться от матери ребенку антенатально, интранатально или постнатально [5, 9]. Влияние на плод хронической вирусной инфекции матери и возможность трансплацентарного пути заражения определяется не размером вируса, а его взаимодействием с организмом матери. Степень риска инфицирования ребенка напрямую связана с состоянием матери, акушерскими факторами, а также проведением специфических профилактических мероприятий (антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицирован-ным беременным). Выявлена корреляция между повышенными титрами РНК HCV у матери и вероятностью вертикальной трансмиссии вируса от матери ребенку [25]. Большинство исследователей отмечали вертикальную передачу HCV в тех случаях, когда вирусные титры превышали уровень 105–106 копий/мл [24]. Вертикальная трансмиссия HCV от матери ребенку определяется при условии персистенции ВГС у новорожденного после 12-месячного возраста или выявлении РНК HCV, по крайней мере, однократно, до 18 месяцев [13, 14]. Зачастую у новорожденных выявляются повышенные титры антител к ВГС, что связано с пассивным переносом материнских антител и постепенное снижение содержания сывороточных анти-ВГС антител у новорожденных происходило в течение первых 18 месяцев жизни. Таким образом, существует несколько факторов, влияющих на вертикальную трансмиссию HCV: характеристика вируса (генотип), коинфекция ВИЧ, употребление наркотиков, вирусные титры у беременной, способ родоразрешения, грудное вскармливание. Однако роль факторов, связанных с характеристиками самого вируса (генотип и вирусный титр), в вертикальной трансмиссии требует уточнения. Если виремия обнаружена до трехмесячного возраста, то возможно предположить неонатальный путь инфицирования.

Исход беременности зависит от стадии течения заболевания вирусным гепатитом. Так, при остром течение гепатита у беременных часто происходит спонтанное прерывание беременности. При этом выкидыш или преждевременные роды наступают в разгар болезни и связаны с интоксикацией. Прерывание беременности приводит к ухудшению состояния, поэтому искусственное прерывание беременности в остром периоде заболевания противопоказано. Младенческая смертность зависит от степени доношенности новорожденного: недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым гепатитом В, погибают в два раза чаще, чем доношенные. У детей, родившихся от матерей, больных вирусными гепатитами, чаще регистрируются сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания [2, 15, 17]. Отягощенным аспектом течения беременности на фоне гепатита С является тяжесть поражения печени, следствием которого является нарушения менструальной функции и бесплодие [11]. Данные процессы характерны для женщин с хроническими вирусными гепатитами, у которых происходит активная перестройка ткани печени и формирование хронической печеночной недостаточности. Так, в случаях высокоактивного хронического вирусного гепатита, а также при наличии у женщины признаков холестаза или цирроза печени, особенно с признаками портальной гипертензии, либо другого неблагоприятного фона, беременность может послужить фактором, отягощающим данную патологию, провоцирующим выраженные обострения хронического гепатита [1, 11]. Основными факторами, определяющими прогноз заболевания при хроническом вирусном гепатите, является активность воспалительного процесса и интенсивность фиброзообразования в печени [6, 8, 17]. Оценка эффективности лечения хронических болезней печени или поддержка ее функции должна учитывать влияние препаратов на процесс фиброза. Оптимальная антифибротическая терапия должна включать воздействие на различные патогенетические звенья фиброгенеза:

1) устранение действия причинного фактора (антивирусная терапия)

2) уменьшение воспаления в печени, а так же воздействие на иммунные механизмы воспаления

3) обеспечение антиоксидантной защиты мембран клеток печени

4) торможение активации звездчатых клеток

5) уменьшение профиброгенного потенциала активированных звездчатых клеток печени.

При ХВГС в течение длительного времени может отмечаться практически бессимптомное течение, существенные поражения печени возникают только на поздних стадиях заболевания. Избавление организма от вируса не означает полного излечения, так как остается фиброз, интенсивность развития которого определяет прогноз заболевания. Частота развития цирроза и рака печени снижается, но риск развития этих стадий заболевания остается. Следовательно, во время беременности могут развиваться указанные патологические реакции. По данным зарубежной литературы, выявлена корреляция между высокой вирусной нагрузкой (более 100000 копий/мл) и возникновением печеночной дисфункции. Самые низкие риски возникновения печеночной дисфункции отмечены у ВИЧ-негативных пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов более 500 клеток/мкл, а самые высокий — у ВИЧ-инфицированных лиц, с уровнем CD4 клеток менее 200 на мкл и не получавших антиретровирусную терапию. Самый сильный фактор риска в отношении развития печеночной дисфункции при ВИЧ — ко-инфекция вирусом гепатита B и/или С. К другим значимым факторам риска относят: уровень CD4+ менее 200 в мкл; вирусная нагрузка более 500 копий/мл; употребление наркотиков, алкоголя; и наличие диабета [7]. Большинство этиологических факторов внутрипеченочного холестаза приводят к угнетению активности S-аденозилметил-синтетазы и к снижению продукции S-адеметионина, что сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоцитах - трансметилирования и транссульфидирования. Избыточное количество компонентов желчи приводит к некрозу гепатоцитов и канальцев и к печеночно-клеточной недостаточности, а при длительном холестазе развивается цирроз с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. В связи с этим беременные с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита и холестаза требуют пристального внимания инфекциониста и акушера-гинеколога [16, 20].

Для определения тактики ведения беременности необходимо проведение ультразвукового исследования, вирусологического исследования (методом полимеразной цепной реакции), биохимическое исследование крови, изучение клинической картины и данных анамнеза. В настоящее время существуют неинвазивные методики оценки фиброзирования в печени. Используется расчетный показатель индекса фиброза (ИФ), который определяется с использованием дискриминантной счетной шкалы Bonacini. К достоинствам этого способа следует отнести его неинвазивность, простоту и доступность применения в широкой клинической практике. По данным отечественных и зарубежных исследований, индекс фиброза, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелирует со стадией фиброза печени по данным пункционной биопсии печени. При оценке стадии фиброза по указанной методике отмечена высокая чувствительность и специфичность по сравнению с гистологическими данными. Таким образом, определение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию фиброза и использовать его для динамического наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у беременных с хроническими гепатитами, в том числе и для оценки эффективности проводимой терапии. На сегодняшний момент, адеметионин является ключевым звеном в реакциях детоксикации, происходящих в печени, определяет способность клеток этого органа к восстановлению и регенерации, участвует в антиоксидантной защите. Кроме того, адеметионин включается в реакции нейропротективной защиты и обладает антидепрессивным действием [18]. Большинство этиологических факторов внутрипеченочного холестаза приводят к угнетению активности S-аденозилметил-синтетазы и к снижению продукции S-адеметионина, что сопровождается нарушением биохимических процессов в гепатоцитах - трансметилирования и транссульфидирования. Избыточное количество компонентов желчи приводитк некрозу гепатоцитов и канальцев и к печеночно-клеточной недостаточности, а при длительном холестазе развивается цирроз с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии. В связи с этим беременные с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита и холестаза требуют пристального внимания инфекциониста и акушера-гинеколога [16, 20]. Результаты разностороннего действия адеметионина на метаболизм явились основанием для его использования в гепатологии для профилактики и лечения внутрипеченочного холестаза, защиты печени от гепатотоксических веществ, медикаментов, инфекционных агентов [21, 22, 23]. Таким образом, коррекция внутрипеченочного холестаза состоит в воздействии на основные патогенетические механизмы – восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи из гепатоцитов в кишечник и купирование симптомов заболевания, проявляюшиеся у беременных с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.


Список использованных источников:

1. Базарова М.Ф., Шахгильдян И.В., Кузина Л.Е., Чешик С.Г. Вакцинопрофилактика гепатита В среди новорожденных, родившихся у женщин с персистирующей HBs-антитинемией// Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного: Матер. 111 съезда Росс. ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2000,с.241-243.

2. Ершова О.Н, Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И, Кириллова И.Л., Розова А.В. Распространенность НС-вирусной инфекции у беременных женщин и частота перинатальной передачи вируса гепатита С// Гепатит С (Российский консенсус): Тез. докл. НПК.- М., 2000.- с.38-39

3. Ким А.В. ВИЧ инфекция и вирусные гепатиты В и С, как медико-социальная проблема призывников мегаполиса// ВИЧ-инфекция и иммунносупрессия. 2011. Т. 3. №4. С. 71-75.

4. Лысенко А.Я. и др. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания. - М., 1996. - 624 с.

5. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 432 с.

6. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. 766 с.

7. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции/ В.И. Покровский, В.В. Покровский, О.Г. Юрин// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - №1. - С. 710.

8. Рабочая группа по оценке распространенности ВИЧ – инфекции в Европпе. Скрытая ВИЧ-инфекция: методы и необходимые данные для оценки количества людей и недиагностированной ВИЧ-инфекцией// AIDS, 2011. Т. 4. №3. С. 235-242.

9. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение. - СПб.: Издательство ССЗ, 2000. - 370 с.

10. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1998.

11. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы// Акушерство и гинекология, 2000, № 4, с. 3-6.

12. Ющук Н. Д., Кузьмин В. Н. Вирусный гепатит С и беременность// Тер. архив. - 2000. - Т.72. - №10.

13. Ackerman Z., Ackerman Е., Paltiel О. Intrafamilial transmission of hepatitis С virus: a systematic review// J. Viral. Hepat. - 2000. - №7. - P. 93-103.

14. Agha S., Sherif L.S., Allam M.A., Fawzy M. Transplacental transmission of hepatitis С virus in HIV-negative mothers// Res. Virol. - 1998. - Vol. 149. - P . 229-234.

15. Anderson J.M. Leaky+Junctions and cholestas: a tight correlation// Gastroenterology. 1996. vol.110, p.1662–5.

16. Avila M.A., Berasain C., Torres L. et.al. Reduced mRNA abundance of the main enzymes involved in metionine metabolism in human liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma// J. Hepatol 33, 907–914.

17. Burrows R.F., Clavisi O., Burrows E. Interventions for treating cholestasis in pregnancy// Cochram Database Syst. Rev., 2001;(4): CD000493.

18. Fiorelli G. S–Adenosylmethionine in the treatment of intragepatic cholestasis of chronic liver disease: a field trial// Current Therapeutic Research. 1999. vol.60, N6.

19. Fischler В., Lindh G., Lindgren S., Forsgren M., Von Sydow M., Sangfelt P., Alaeus A. et al. Vertical transmission of hepatitis С viras infection// Scand. J. Infect. Dis. - 1996. - Vol. 28. - P. 353-356.

20. Hagenbuch B., Meier P.J., Semin. Sinusoidal (basolateral) bile salt uptake systems of gepatocytes// Liver Dis., 1996. Vol.16, p.129–136.

21. Lu S.C., Huang Z.Z., Yang H., et.al. Changes in methionine adenosyltransferase and S–adenosylmethionine homeostasis in alcogolic rat liver// Am. J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2000. v.279 , 178–185.

22. Mato J.M., Carama J., Fernandez de Pas J. S–adenosylmethionine in alcogolic liver cirrhosis: a randomized placebo–controlled, double –bind multicenter clinical trial// Hepatology.– 1999.–Vol. 30.– p.1081–1089.

23. McClain C.J., Hill D.B., Song Z. S–adenosylmethionine, cytokines, and alcoholic liver disease// Alchol. 2002; 27: 185–192.

24. Kumar R.M., Shahul S. Role of breast-feeding in transmission of hepatitis С virus to infants of HCV-infectcd mothers// J. Hepatol. - 1998. -Vol.29. - P . 191-197.

25. Polatti F., Viazzo F., Colleoni R., Belloni C, Zara F. Vertical transmission of hepatitis С virus and follow-up of newborns from infected mothers// Minerva Ginecol. - 2000. - Vol. 52. - P. 59-62.

В журнале «Врач-аспирант»:

26. Рюмин А.М. Закономерности естественного течения хронического гепатита С// Врач-аспирант, №1(50), 2012. – С. 88-96


31.03.2013 02:04:00