Грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания по-прежнему остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем [1,6].
Чрезвычайная активность механизма передачи при этих инфекциях обуславливает их повсеместное распространение и высокую интенсивность эпидемиологического процесса. В последние десятилетия отмечалось снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов; имела место одномоментная циркуляция вирусов гриппа разных серотипов: А(Н3N2), А(Н1N1) и В [4].
Пандемия 2009-2010 г. была вызвана вирусом гриппа А(Н1N1), в течение невероятно короткого времени во всех странах этот вирус «вытеснил» обычные сезонные вирусы вне зависимости от их типовой и субтиповой принадлежности, то есть это явление коснулось не только вирусов типа А, но и мало изменчивого вируса типа В [5]. В Восточном полушарии преобладали вирусы гриппа А(Н1N1) и гриппа В [3].
Клиника гриппа, вызываемая различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей имеет много сходных черт. Однако при детальном изучении этих заболеваний, имеющих достоверное лабораторное подтверждение диагноза, выявлены существенные различия в течение каждого из них [2].
По сравнению с сезонным гриппом при пандемическом гриппе A(H1N1) относительно высока частота быстро прогрессирующей пневмонии, а также таких тяжелых симптомов, как диарея, рвота, дыхательная недостаточность [5].
Целью исследования явилось изучение клинических особенностей гриппа А(Н1N1) и гриппа В.
Материалы и методы. За эпидемический сезон 2009-2010 г. нами было обследовано 59 пациентов госпитализированных в стационары г. Читы с верифицированным гриппом А(Н1N1) и гриппом В путем обнаружения РНК вируса в назофаренгиальных мазках методом ПЦР в режиме реального времени. Больные рандомизированы в две группы. Первую группу составили 39 пациентов с гриппом А(Н1N1); вторую группу – 20 пациентов с гриппом В.
Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Статистическая обработка осуществлена при помощи электронной программы Windows XP Excel, 2010; «BIOSTAT, 2006». Количественные показатели выражали в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (m). При оценки достоверности различий сравниваемых данных за уровень значимости принимали р≤0,05.
Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов в группе с гриппом А(Н1N1) составил 25,5±1,4 года, с гриппом В 27,6±2,7 года. У заболевших пандемическим гриппом А(Н1N1) женщин и мужчин было поровну, в группе с гриппом В женщины составили 70%. Больные с гриппом вызванным сезонным гриппом В чаще госпитализировались в 1-3-и сутки (2,8±0,6) от начала заболевания, поздняя госпитализация – после 4–5-х суток регистрировалась только у пациентов с гриппом А(Н1N1), осложненным внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией.
Проводя анализ клинических проявлений как при гриппе В, так и пандемическом гриппе А выявлено, что заболевание у пациентов обеих групп протекало на фоне субфебрильной температуры 38±0,1С0. У 48,7% пациентов с пандемическим гриппом А(Н1N1) осложненным внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией наблюдался фебрилитет – 39,4±0,1ºС.
Синдром интоксикации у госпитализированных больных обеих групп проявлялся общей слабостью, снижением аппетита. Достоверно чаще (p≤0,03) у пациентов (61,5%) с гриппом А(Н1N1) синдром интоксикации сопровождался ломотой в теле. Интоксикация дольше сохранялась у заболевших гриппом А(Н1N1) 6,4±0,5 дней (p≤0,01).
Катаральный синдром в виде ринореи и заложенности носа наблюдался у 58,9% больных 1-й группы и 75% больных 2-й группы (р≤0,05). Боли и першение в горле в 1-й группе пациентов выявлены в 66,6% , во 2-й группе в 75% (р≤0,05) (табл. 1). Таким образом, катаральный синдром был более выражен у госпитализированных с сезонным гриппом В. В то же время больные пандемическим гриппом А(Н1N1) достоверно чаще (р≤0,05) жаловались на миалгии 25,6%, артралгии 53,8%, тошноту 23% (р≤0,01), рвоту 20,5% (р≤0,01), диарею 38,4% (р≤0,01) (табл. 1).
У всех госпитализированных с гриппом А(Н1N1) и гриппом В в клинике имел место сухой кашель, который дольше сохранялся 7,1±1,4 дня (р≤0,05) у пациентов первой группы.
Таблица 1. Частота клинических симптомов у больных гриппом А (Н1N1) и гриппом В
Примечание: здесь и далее различия между группами достоверны при *p≤0,05; ** p≤0,01.
Грипп В в 100% (20) протекал в среднетяжелой форме, тяжелое течение заболевания наблюдалось в 28,2% (11) у пациентов с пандемическим гриппом А(Н1N1), что достоверно чаще чем при гриппе В (р≤0,05), среднетяжелые формы гриппа А(Н1N1) встречались в 71,7%.
Тяжелое течение пандемического гриппа, а также внебольничная вирусно-бактериальной пневмонии чаще наблюдалось у пациентов имеющих в анамнезе алиментарно-конституциональное ожирение в 28,2% случаев (р≤0,05), хроническую обструктивную болезнь легких в 20,5% (р≤0,05) (табл. 2). Пациенты двух групп с одинаковой частотой имели в анамнезе факт курения (табл. 2).
Таблица 2. Частота сопутствующей патологии и фактов отягощающих течение заболевания
В клинической практике осложненные формы гриппа встречаются даже в тех случаях, когда он носит сезонный характер. Число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает в период эпидемии и пандемии [7]. При анализе развившихся осложнений в группе пациентов с гриппом В достоверно чаще заболевания осложнялось трахеобронхитом (60% p≤0,05) (табл. 3).
Вирус пандемического гриппа А(Н1N1) способен инфицировать нижние дыхательные пути с развитием быстро прогрессирующей пневмонии, дыхательной недостаточности [8]. У госпитализированных в 1-й группе 48,7% (р≤0,05) составили пневмонии из которых 28,2% носили двухсторонний характер, 23% односторонний (табл. 3).
На фоне течения пневмонии в отличие от трахеобронхита пациенты достоверно чаще жаловались на боли в грудной клетке 35,8% (р ≤0,05), одышку 25,6% (р≤0,05) (табл. 1). Дыхательная недостаточность 1-2-й степени наблюдалась в 15,3% (р≤0,01) у пациентов с гриппом А(Н1N1) осложненным пневмонией.
Среди других осложнений следует указать на развитие нейротоксикоза у пациентов 1-й группы 7,6% (р≤0,05), который проявлялся выраженной головной болью, рвотой не приносящей облегчение.
У 1-го пациента с гриппом А(Н1N1) на фоне течения двухсторонней вирусно-бактериальной пневмонии развился геморрагический синдром в виде легочного кровотечения.
При одностороннем поражении легких в 2,5% (1) развился эксудативный плеврит (табл. 3).
Таблица 3. Частота развития осложнений у больных гриппом А (Н1N1) и гриппом В
Выводы:
1. Грипп вызванный пандемическим гриппом А(Н1N1) имеет типичную для сезонного гриппа клиническую картину, но чаще чем при гриппе В сопровождается артралгиями, миалгиями, желудочно-кишечной диспепсией.
2. Факторами отягощающими течение гриппа А(Н1N1) чаще чем при гриппе В явились: поздняя госпитализация, алиментарно-конституциональное ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких.
3. Грипп А(Н1N1) значительно чаще вызывает тяжелые формы течения заболевания, которые связаны с развитием вирусно-бактериальной пневмонии, в большинстве случаев с двухсторонним поражением легочной ткани, с быстрым развитием одышки и дыхательной недостаточности, длительным более выраженным синдромом интоксикации Чаще при пандемическом гриппе А(Н1N1) развивается нейротоксикоз. Для гриппа В характерен более выраженных катаральный синдром, осложнение в виде трахеобронхита.
4. Грипп А(Н1N1) протекающий на фоне интоксикации, с одышкой, болями в грудной клетке, диспепсическим синдромом в начальном периоде позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания.