Актуальность проблемы. Широкая распространенность рожи и неуклонное нарастание числа рецидивов делают актуальным изучение данной патологии. Среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожей, а в последнее время отмечается не уменьшение, а рост осложнённой формы рожи: от 7 до 14% в структуре гнойных хирургических заболеваний [2,15].
При осложнённом течении рожи одним из основных этапов лечения является хирургическое, включающее в себя многократные некрэктомии, вскрытие и санацию гнойных затёков, местное лечение ран [1, 13]. Консервативная терапия и профилактика рецидива заболевания подразумевает использование комплексного подхода к лечению с использованием антибактериальной терапии, дезагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов, физиолечения, гипербарической оксигенации (ГБО) [8].
Немаловажной проблемой является возрастная категория больных с рожей, которую составляют преимущественно люди пожилого и старческого возраста, имеющие в подавляющем большинстве сопутствующую соматическую патологию [6, 14]. Однако все предложенные методики консервативного лечения на фоне обширных ран не позволяют устранить развивающуюся обструкцию лимфатических сосудов, при этом сохраняются условия для прогрессирования заболевания, высокая вероятность формирования гнойников, развития лимфедемы, увеличения частоты рецидивов [2]. В последние годы актуальным направлением клинической медицины становится изучение роли эндотелиальной дисфункции (ЭД) в патогенезе воспалительных заболеваний, хронической венозной недостаточности, нарушений артериального кровообращения и лимфооттока [4,5,9,12]. При этом, несмотря на достигнутый прогресс в изучении механизмов ЭД, количество патогенетических направлений её коррекции ограничено.
В последние годы с этой целью успешно применяется препарат «Антистакс», эффективность которого показана во многих клинических исследованиях, в первую очередь в лечении сосудистой патологии [3,7], в нашей клинике мы также имели положительный опыт применения «Антистакса» в лечении глубоких отморожений [11].
Таким образом, с учетом идентичных патогенетических механизмов развития повреждения с позиций ЭД, клинический интерес представляет изучение эффективности применения препарата «Антистакс» у больных с рожей.
Целью данного исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами рожи, путем использования в комплексном лечении больных направления коррекции эндотелиальной дисфункции.
Задачей на данном этапе работы явилась клиническая оценка эффективности применения препарата «Антистакс» в группе больных с тяжёлой рожей нижних конечностей.
Материалы и методы. Нами изучено клиническое течение рожи у 100 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета на базе отделения гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница №6», г. Саратов с 2005 по 2013 г.
Из них 50 больных составили основную группу, в комплексном лечении которых использован эндотелиопротектор «Антистакс». Препарат применяли в дозировке 4 капсул в сутки в течение всего времени госпитализации. 50 составили группу сравнения, которые получали лечение по общепринятым схемам. Группы были сформированы методом типологического отбора по основному признаку (тяжелое течение рожи). Говоря о частоте встречаемости заболевания, диагноз рожа имели от 5 до 25% больных, находящихся на лечении в отделении.
Сформированы критерии включения:
1. Распространенная рожа с локализацией на нижних конечностях,
2. Возраст больного старше 50 лет,
3. Выявление в анамнезе или при поступлении признаков системной воспалительной реакции.
Подобные больные являются самими «проблемными», поскольку на течение заболевания оказывает влияние множество факторов, таких как сопутствующая патология, обширность поражения тканей, резистентность микроорганизмов ввиду рецидивного течения.
Сформированы критерии исключения:
1. Больные с рожей другой локализации,
2. Нами исключены летальные случаи,
3. Больные старше 80 лет,
4. Больные, требовавшие искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
5. Больные, у которых рожа развилась при наличии злокачественного новообразования любой локализации,
6. Больные с явлениями сердечной недостаточности III стадии и декомпенсированной артериальной недостаточностью нижних конечностей,
7. Больные с единственной нижней конечностью.
Данные критерии сформулированы нами с целью формирования однородных групп. В целом по локализации процесса и возрасту группа сопоставима с генеральной совокупностью (общим числом больных за данный период 1814 человек) на 91,4%. Распределение больных по форме заболевания представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных рожей по изучаемым группам
Из данных табл. 1 видно, что преобладающей формой течения заболевания в обеих группах является буллезная форма, которая в целом составила 64%, эритематозная рожа 20%, на некротические формы пришлось 15%.
Тяжесть больного определялась, в первую очередь, проявлениями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), распределение больных в группах показано в табл. 2.
Таблица 2. Проявления тяжести ССВР при различных формах рожи в зависимости от изучаемых групп
Из данных табл. 2 видно, что проявления системного воспалительного ответа имели все больные, тяжесть ССВР определяется формой рожи. Так при деструктивных формах рожи 2-4 признака ССВР имели все больные, при некротической форме рожи 50% больных поступали с явлениями тяжелого сепсиса и септического шока.
Клиническую эффективность лечения изучали при сопоставлении общих и местных проявлений заболевания в группе, сравнении характера и объёма хирургических вмешательств.
В качестве основного клинического симптома в оценке местного статуса считали отек конечности. Однако абсолютная величина в данном случае не могла бы иметь показательное значение вследствие различий в конституции больных. С целью оценки степени отека нами рассчитывался показатель «динамики отёка», представляющий модифицированный нами показатель - динамический показатель отека [10], в отличие от последнего выражающийся не в процентном отношении, а в мм. Подобная оценка с увеличенным количеством измерений продиктована тем, что в воспалительную реакцию при роже вовлекаются ткани всех сегментов конечности. При расчёте «динамики отёка» на перевязке производили измерение окружности конечности сантиметром на следующих уровнях: голеностопный сустав, средняя треть голени, нижняя, средняя и верхняя треть бедра, в случае наличия раны в или удаленного пузыря в этой зоне измерение проводили стерильной лигатурой. Подобные измерения выполняли и со здоровой стороны. Уровень измерений отмечая раствором бриллиантовой зелени. Проводили расчёт разницы окружностей на соответствующих уровнях пораженной и здоровой конечности, а затем расчет среднего показателя разностей на всех уровнях, абсолютное значение разницы такого показателя за сутки и было значение показателя «динамики отёка». В группе рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку среднего (m). Полученная величина носит относительный характер и объективно отражает местное течение заболевания. Измерения проводили ежедневно, сравнения значений в группах осуществляли в момент купирования ведущего симптома ССВР – фебрильной лихорадки, а также на момент выписки.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием компьютерных программы «Биостат» и приложения Attestat for Windows. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками в выборке с нормальным распределением использовали параметрические методы статистики (парный критерий Стьюдента, Хи-квадрат).
Результаты и обсуждение. При поступлении отек конечности достигал в среднем 13±3,4 см (от 11 до 23 см) в обеих группах. На момент купирования фебрильных значений лихорадки (2-7 суток, в среднем 4±1,27 суток) наметилась положительная (p>0,05) тенденция в купировании отека в основной группе 0,93±0,22 см в сутки по отношению к группе сравнения 0,73±0,12 см в сутки. С этого времени в определении тяжести заболевания на первое место выступают местные явления: сохранение отёка конечности, стадия раневого процесса, наличие гнойных затеков. С 5-х (4±1,27) суток и до момента выписки отмечается статистически достоверная регрессия отека конечности в основной группе по отношению к группе сравнения 1,87±0,14 см и 1,32±0,22 см (p<0,05). На момент выписки средние значения сохранявшегося отека в основной группе составили 3,4±2,44 см (от 0 см до +9 см – у больных с исходной лимфедемой), в группе сравнения 5,3±2,07 см (от 2,5 до 12 см – у больных с исходной лимфедемой) (p<0,05). В подавляющем большинстве случаев дата исследования совпадала с моментом выписки, 15±3,7 в основной группе и группе сравнения 18±5,2 суток соответственно. Однако, в своей работе мы не ставили задачу провести оценку такого показателя как средний койко-день ввиду социально-административных факторов, влияющих на истинную продолжительность госпитализации.
Длительное сохранение отека конечности, как благоприятной среды для прогрессирования инфекционного процесса, у больных группы сравнения отразилось на частоте хирургических вмешательств в группах. В основной группе хирургическое лечение – вскрытие гнойных затеков и некрэктомия потребовалось 8 больным (4 из них госпитализированы с гнойниками), т.е. дополнительно вмешательство потребовалось 4 больным с буллезно-некротической рожей, в одном случае гнойник имел локальный процесс и был вскрыт под местным обезболиванием. В группе сравнения хирургическое лечение проведено 18 больным (3 из них госпитализированы с гнойниками), 12 больным с буллезной и буллезно-некротической формой рожи и 3 больным на фоне длительного существования отёка при эритематозной роже потребовалось дополнительно хирургическое лечение, при этом лишь в одном случае отмечена четкая локализация и гнойник вскрыт под местным обезболиванием. В основной группе удалось добиться выздоровления без дополнительного хирургического вмешательства у 42 (84%) больных, в группе сравнения у 32 (64%) больных (p<0,05).
Выводы. Таким образом, сравнительный анализ использования препарата «Антистакс» в лечении больных с тяжёлыми формами рожи показывает его эффективность в купировании отека конечности и уменьшении необходимости выполнения некрэктомии. Как показывает клиническая практика, именно инфицирование тканей при длительно сохраняющемся отеке конечности служит основной причиной прогрессирования некроза и формирования гнойных затеков при роже. Использование препарата «Антистакс» позволяет в 2 раза уменьшить частоту развития гнойников при тяжёлой роже. Первый положительный опыт применения препарата предоставил нам возможность использовать его в лечении рожи других локализаций, а с целью уточнения патогенетических механизмов положительного клинического эффекта исследования в этом направлении нами будут продолжены.