Морфология сосудов и интерстиция миокарда при неонатальном сепсисе

Ташкентская медицинская академия

Сепсис - это ациклическое заболевание, в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромисного организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, активации клеток крови – прежде всего, лейкоцитов, тромбоцитов, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС и дальнейшей полиорганной недостаточностью (4).

Неонатальный сепсис развивается, как правило, у детей с неблагоприятным течением анте- и интранатального периодов, часто на фоне тяжелого постасфиксического синдрома и недонашивания (2, 3).

Среди патогенных факторов, осложнивших течение антенатального периода с развитием сепсиса у детей, первое место занимают гестоз и инфекции матери, особенно в случаях рождения глубоко недоношенных детей.

В септической группе детей 21% имели задержку внутриутробного развития, 33% - страдали от хронической внутриутробной гипоксии, у 51% детей отмечалась тяжелая асфиксия и у всех детей имели место низкие уровни IgG при высоком содержании Ig М (1,5, 7).

У половины детей с неонатальным сепсисом были обнаружены внутриутробные вирусные (чаще семейства герпес - цитомегалия, простой герпес) или микоплазменные инфекции. В результате, у таких новорожденных уже в момент инфицирования отмечается низкая неспецифическая резистентность, несостоятельность первого звена противоинфекционной защиты (фагоцитарного), низкий уровень пассивного иммунитета и общая иммунологическая недостаточность, что является особенностью неонатального сепсиса. В связи с этим при сепсисе у новорожденных поражаются не только органы иммуногенеза но и паренхиматозные органы, а также в первую очередь происходит системное поражение стромально-сосудистых компонентов транспортной системы организма (3, 6).

До настоящего времени остается малоизученным морфофунк-циональное состояние сердца при сепсисе у новорожденных и детей раннего возраста. Особенно мало данных по морфологическим изменениям собственной сосудистой системы сердца. Малоизученными остаются патоморфологические изменения, происходящие в сосудах микроциркуляторного русла миокарда. Вместе с этим, изучение морфофункционального состояния эндотелия, базальной мембраны, интрамурального слоя и адвентиции стенки сосудов миокарда сердца при развитии септического процесса позволяет раскрыть патогенетические и морфогенетические механизмы повреждения клеточно-тканевых структур как сосудистого, так и мышечного компонентов сердца.

Учитывая вышеизложенное, в данной работе поставлена цель, изучить особенности морфологических изменений как в стенке сосудов микроциркуляторного русла, так и стромальных компонентов миокарда при развитии системного сосудистого воспалительного ответа в виде сепсиса у новорожденных, умерших в неонатальном периоде.

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели исследования был проанализирован аутопсийный материал новорожденных, умерших в неонатальном периоде от сепсиса. Всего было исследовано 36 случаев, из них 7 с внутриутробным инфицированием и развитием сепсиса, 13 с ранним сепсисом и с 16 поздним сепсисом. Кусочки, вырезанные из разных участков сердца были фиксированы в 10% раствора нейтрального фармалина, после промывки в проточной воде обезвоживание проведно в спиртах возрастающей концентрации и в хлороформе, затем заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-8 мкм окрашивались гематоксилином эозином.

Факторами риска развития раннего неонатального сепсиса явились недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение темпера­туры тела.

При позднем неонатальном сепсисе факторами риска развития явилась недоношенность, гипотрофия, нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек в случаях интубации тра­хеи, катетеризации вен. Данная форма сепсиса характеризовалась образо­ванием одного или нескольких метастатических гнойно-вос­палительных очагов, часто в легких, пупке и кишечнике. Характерна однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и из крови больного. Заболевание характеризовалось как гиперергическим, фульминантным течением, так и с гипореактивным характером медлен­но прогрессирующим развитием клинических симптомов.

 Результаты морфологического исследования гистологических препаратов, изготовленных из кусочков сердца, показали, что патоморфологические изменения, происходящие в стромально-сосудистых структурах сердца, имеют некоторые особенности в зависимости от временных форм неонатального сепсиса. При перинатальном сепсисе за счет внутриутробного инфицирования крупные артерии внутримышечной локализации деформированы, несколько расширены и полнокровны. В их стенке отмечается отторжение эндотелия, утолщение базальной мембраны и разрыхление мышечного слоя. В адвентиции обнаруживается выраженный отек, миксаматоз и единичная лейкоцитарная инфильтрация. Артериолы миокарда по сравнению с вышеуказанными несколько сужены за счет утолщения их стенки. В стенке артериол отек и дезорганизационные явления в виде мукоидного и фибриноидного набухания имеют диффузный характер. Отек распространен начиная с базальной мембраны до адвентиции с глубокой дезорганизацией волокнистых структур. При данной форме сепсиса сосуды микроциркуляторного русла расширены, полнокровны с диапедезным кровоизлиянием в межмышечное пространство. Периваскулярная и интерстициальная межуточная ткань также подвергнута отеку, миксаматозу, местами определяется наличие очагов лейкоцитарной инфильтрации и миолиза.

Со стороны кардиомиоцитов было отмечено развитие патоморфологических изменений, характерных для дистрофического, деструктивного характера. Основная группа мышечных волокон набухшие, гомогенизированы за счет белковой дистрофии цитоплазмы. Миофибриллы с потерю поперечной исчерченности за счет набухания и миолиза. Остальные мышечные волокна деформированы и расположены беспорядочно за счет сдавления отека интерстициальной ткани.

При раннем сепсисе в отличие от предыдущей формы патоморфологические изменения, характерные для инфекционного процесса имеют очаговый характер. Со стороны сосудов сердца больше всего поражены артериолы и сосуды микроциркуляторного русла. В стенке артериол отмечается выраженный эндотелиоз в виде гипертрофии и десквамации эндотелиальных клеток с микротромбообразованием в просвете некоторых из них. Базальная мембрана и адвентиция стенки артериол в состоянии мукоидного и фибриноидного набухания, местами до развития фибриноидного некроза. Кроме этих изменений в адвентиции обнаруживается лейкоцитарная и лимфоидная инфильтрация. Прекапилляры, капилляры и посткапиллярные венулы паралитически расширены, часто полнокровны с истончением стенки и диапедезным кровоизлиянием в периваскулярное пространство. В стенке посткапиллярных венул отмечается гипертрофия эндотелия и наличие с межэндотелиальной миграцией клеток полинуклеарного и мононуклеарного происхождения. В интерстиции миокарда отмечено наличие диффузного отека, разрыхление волокнистых структур в виде мукоидного и фибриноидного набухания.

Необходимо отметить тот факт, что в данной форме сепсиса со стороны паренхиматозных элементов сердца выявлено очаговое поражение кардиомиоцитов. Очаги поражения в основном располагались вокруг септического очага и проявились дистрофически-некротическими изменениями. В кардиомиоцитах, подвергнутых деструктивным изменениям, основные изменения обнаружены в ядерных структурах в виде кариолизиса и кариопикноза. В цитоплазме отмечено развитие белковой гиалиново-капельной дистрофии, которая в некоторых кадиомиоцитах доходит до миолиза.

При позднем неонатальном сепсисе в миокарде патоморфологические изменения, характерные для инфекционного процесса имели очаговый характер. Отмечено, что в данной форме сепсиса в основном были поражены венозные сосуды. Особенно посткапиллярные венулы были расширены, деформированы с отторжением эндотелия и разрушением базальной мембраны и адвентиции в виде разволокнения, дезорганизации волокнистых структур. Стенка венул была инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами. Были обнаружены септические очаги в интерстиции миокарда и в периваскулярной зоне в виде очаговой лейкоцитарной инфильтрации, которые в основном были расположены в субэпикардиальных зонах миокарда. Такие септические очаги характеризовались поражением сосудов в виде острого васкулита и тромбообразованием. При этом воспалительная лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация распространялась в сторону паренхиматозных элементов миокарда в виде диффузной интерстициальной инфильтрации. Лейкоциты и макрофаги плотно окружают пораженные дистрофически-деструктивными изменениями кардиомиоциты, разрушая их цитоплазматическую мембрану и компонентов цитоплазмы. По этому в толще и вокруг лейкоцитарной инфильтрации со стороны мышечных волокон отмечалось наличие небольших очагов миолиза и деструкция кардиомиоцитов.

Таким образом, поражение стромально-сосудистых структур миокарда при неонатальном сепсисе имело своеобразный характер в зависимости от патогенетической формы. При перинатальном сепсисе за счет внутриутробного инфицирования патоморфологические изменения, характерные для инфекционного процесса имели диффузный характер. Были поражены как сосудистая система, так и интерстициальная соединительная ткань. При этом среди патоморфологических явлений преобладали дисциркуляторные и дезорганизационные изменения. Ранний неонатальный сепсис характеризовался в основном поражением микрососудов в виде эндоартериита, эндотелиоза и тромбообразования. За счет сосудистых изменений со стороны кардиомиоцитов отмечается очаговое ишемическое поражение в виде миолиза и метаболического некроза. При позднем сепсисе инфекционный процесс проявился формированием очагов лейкоцитарной инфильтрации в основном вокруг венозных сосудов с диффузным васкулитом, перилейкоцитарным некрозом и деструкцией кардиомиоцитов.

Выводы

  1. Факторами риска развития раннего неонатального сепсиса явились недоношенность, внутриутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития, длительность безводного промежутка более 12 часов, повышение темпера­туры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и ран­нем послеродовом периоде. Среди факторов риска позднего неонатального сепсиса преобладало нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек за счет интубации тра­хеи, катетеризации вен.
  2. Ранний неонатальный сепсис сопровождался диффузным и распространенным поражением стромально-сосудистых компонентов миокарда сердца в виде дезорганизации соединительной ткани и стенки сосудов, которая проявилась эндотелиозом и тромбообразованием, а также мукоидным, фибриноидным набуханием и миксаматозом базальной мембраны, эластических мембран и адвентиции стенок сосудов.
  3. Поздний неонатальный сепсис характеризовался развитием очаговых патоморфологических изменений в виде формирования некроза, лейкоцитарной инфильтрации, микроабсцедирования, которые преимущественно локализовались в субэпикардиальных зонах миокарда.

Список использованных источников:

  1. Ашиткова Н.В., Дегтярева М.В., Володин Н.Н. и соавт. Диагностическое и прогностическое значение лимфопенических состояний у новорожденных детей с осложненным течением неонатального периода// Педиатрия. Журнал им. Г.И. Сперанского. - 2009. - № 1. - С. 49-54.
  2. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. - 448 с.
  3. Руководство по педиатрии (том Неонатология)/ под ред. АА. Баранова. - М.: 2007. - 600 с.
  4. Шабалов И.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных// Педиатрия. 2003. № 5. С. 45-56.
  5. Шабалов И.П. Неонатология, т. 2. - М.: 1997. - 600 с.
  6. Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis// New Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 138-150.
  7. Delinger R.P. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock// Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36. - P. 296-327.
  8. Аляви А.Л., Хаитов С.Ш., Аминов А.И., Варисханова С.Ф. Влияние кверцетина на электрическую стабильность миокарда и течение реперфузионных желудочковых аритмий у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику// Врач-аспирант, №2(45), 2011. – С. 87-94.
  9. Гребенщикова И.А., Левашов С.Ю., Шаркова И.В. Сравнительное изучение факторов риска и их взаимосвязи в зависимости от клинического варианта ишемии миокарда// Врач-аспирант, №3.1(46), 2011. – С. 206-211.
  10. Майорова М.В., Демидов В.И., Конкина Е.А. Клинико-морфологические особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом// Врач-аспирант, №3.1(46), 2011. – С. 220-226.
  11. Рузанов И.С., Санбаев А.К., Шитиков И.В., Титков И.В., Журавель М.С., Гусев К.В., Сорокина Е.Н., Олейник А.О., Носенко А.Н. Клиническая эффективность разных стратегий реваскуляризации миокарда при хронической коронарной окклюзии и стенозе артерии-донора коллатералей// Врач-аспирант, №3.2(46), 2011. – С. 340-345.
  12. Сыродоев А.М., Припачкина А.П., Селищева Л.С. Тенденции смертности от инфаркта миокарда// Врач-аспирант, №3.4(46), 2011. – С. 582-586.