Церебральная ишемия (Р.91.0) занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости, составляя до 60-80 % всех заболеваний раннего детского возраста и занимая 1 место в структуре детской инвалидности. Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей новорожденного [1,2].
Патоморфологически эта патология проявляется стойкой гипоксией мозговой ткани вследствие спазма мелких кровеносных сосудов, снижением уровня кровотока мозга, обменными расстройствами в нервных клетках [3].
Диагностика церебральной ишемии (ЦИ) основана на данных анамнеза и результатах клинического обследования, подтвержденных лабораторно-инструментальными методами. Вместе с тем, актуальной и практически значимой задачей педиатрии остается поиск простых и эффективных способов выявления церебральной ишемии у детей, основанных на анализе доступных любому лечебному учреждению показателей, позволяющих осуществлять раннее выявление и активизацию лечения этой категории больных [4-8].
Целью нашей работы явилось выявление прогностических критериев церебральной ишемии у детей неонатального возраста, оценка их надежности, прогностической значимости и диагностической ценности.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 150 детей первого месяца жизни с церебральной ишемией средней степени тяжести, синдромом внутричерепной гипертензии, получавших стационарное лечение в ММУ ДГКБ № 1 им. Н.Н. Ивановой г.о. Самара в 2009-2010 гг.
Для оценки эффективности проводимого лечения изучена динамика клинических и инструментальных изменений у всех пациентов. Клиническое обследование включало в себя изучение неонатологического анамнеза и неврологического статуса ребенка.
С целью определения наличия гипоксического поражения мозговой ткани ребенка и степени тяжести данного поражения осуществляли подсчет количественных и качественных показателей периферической крови с помощью гематологического анализатора Sysmex KX-21 по предложенной нами методике [9].
Для дифференциальной диагностики, а также выбора терапевтической тактики ведения пациентов с церебральной ишемией детям проводили исследование кислотно-основного состояния капиллярной крови на газовом анализаторе CIBA Corning M 248. Определяли уровень pH крови, уровень парциального напряжения углекислого газа (pCO2) и кислорода (pO2).
Для характеристики регулирующего влияния ЦНС на состояние адаптации ребенка к внеутробной жизни определяли показатель адаптационных реакций организма [10].
Ультразвуковое исследование у пациентов с церебральной ишемией включало в себя нейросонографию, выполняемую на аппарате «Siemens-LM» c использованием конвексного и линейного датчиков соответственно 3,5 и 7,5 МГц по стандартной методике А.С. Иова (1997). Характеризовали состояние вентрикулярной системы мозга, эхоплотность мозговой ткани, ее микроциркуляцию.
Электроэнцефалографию проводили от аппарата «Нейрон-Спектр 4/ВП» по стандартной методике с использованием режимов гипервентиляции и фотостимуляции.
Для количественных нормально распределённых признаков оценку статистической достоверности проводили при помощи критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при вероятности ошибки Р<0,05. С целью выявления значимости предлагаемых прогностических факторов использовали однофакторный дисперсионный анализ. Для расчета диагностически значимых уровней использовали определение референтных интервалов с применением центрального диапазона, охватывающего 95% величин данных. Обработку полученных результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» [11,12].
Лечение всех пациентов с данной патологией проводили согласно приказам Минздравсоцразвития РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» и № 306 от 28.04.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Все лечебные факторы использовали с учетом сопутствующей патологии и противопоказаний.
Результаты исследования
Проведенный нами однофакторный дисперсионный анализ позволил установить, что между группами пациентов с различными видами лечения по ряду изученных показателей существует достоверное различие средних величин, что позволяет использовать их в качестве прогностических факторов выявления ЦИ.
К указанным факторам отнесли клинические критерии, такие как выбухание и пульсацию большого родничка, а также его диагональные размеры, набухание вен кожи головы, положительный симптом Грефе, окружность головы ребенка и емкость его черепа.
Из лабораторных показателей статистически ценными оказались средний объем эритроцита, показатель адаптационных реакций организма, данные кислотно-основного состояния крови, такие как рН крови, уровень бикарбонатов и дефицит оснований.
При оценке полученных данных инструментальных методов исследования выявили следующие прогностические критерии ЦИ: показатели вентрикулометрии, индекс суммарной гиперэхогенности, желудочковый индекс, наличие патологических ЭЭГ-паттернов и нарушение ЭЭГ-зональности.
Для каждого из выявленных показателей были рассчитаны следующие критерии валидности теста:
- чувствительность (Se) – доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием;
- специфичность (Sp) – доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни;
- прогностическая ценность положительного результата (+PV) – вероятность заболевания при положительном результате теста;
- прогностическая ценность отрицательного результата (-PV) – вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста результата;
- точность (диагностическая эффективность) – доля правильных результатов теста в общем количестве результатов как положительных, так и отрицательных.
Чувствительность и специфичность являются показателями, характеризующими надежность теста, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата – показателями, характеризующими его прогностическую значимость.
Проведенный статистический анализ показал, что ряд объективных критериев оценки церебральной ишемии, синдрома внутричерепной гипертензии имеют низкую степень надежности, прогностической значимости и диагностической точности. Такие клинические проявления как выбухание и пульсация большого родничка, расширение и набухание вен кожи головы не являются высокоспецифичными для данной патологии: Se =46±1,0 %, Sp=51,5±1,5 %, +PV= 48±4,0 %, -PV=46,5±0,5 %, точность метода=46±2,0 %. Более высокие показатели отмечали при анализе данных симптома Грефе: Se=79 %, Sp=58 %, +PV=61 %, -PV=19 %, точность метода=69 %.
Широко используемые при первичном осмотре ребенка морфологические параметры головы характеризуются достаточно высокой надежностью. Однако их прогностическая значимость и диагностическая точность лежит в диапазоне средних значений: Se =79±2,0 %, Sp=53±8,0 %, +PV= 65,7±4,3 %, -PV=53,4±5,6 %, точность метода=61,3±5,7 %. Наибольшей валидностью из них обладает емкость черепа: Se=81 %, Sp=63 %, +PV= 70 %, -PV=59 %, точность метода=66 %.
Изучение валидности ультразвуковых критериев оценки церебральной ишемии и ее синдромов показало высокую степень надежности этого метода исследования, тем самым подтверждая оправданность его широкого распространения в клинической практике.
Наиболее ценными ультразвуковыми параметрами оценки ЦИ являются морфологические критерии вентрикулометрии: Se =83±5,0 %, Sp=56,25±8,75 %, +PV= 60,5±1,5 %, -PV=37,25±2,75 %, точность метода=77,5±4,5 % и величина желудочкового индекса: Se=83 %, Sp=59 %, +PV= 73 %, -PV=50 %, точность метода=83 %.
Допплерометрическая оценка мозгового кровотока характеризуется средней степенью, как надежности, так и прогностической значимости. Основные статистические показатели составили: Se=50±4,0 %, Sp=60,3±3,0 %, +PV= 53±5,3 %, -PV=58±1,0 %, точность метода=61,6±3,4 %.
Полученные нами статистические данные позволяют говорить о максимальной надежности ЭЭГ среди других инструментальных диагностических методов изучаемой патологии. Значимыми электроэнцефалографическими показателями с высокой степенью надежности и прогностической значимости являются наличие патологических ЭЭГ-паттернов сна: Se=82 %, Sp=45 %, +PV= 58 %, -PV=46 %, точность метода=83 % и нарушение зональности ЭЭГ-рисунка: Se=80 %, Sp=42 %, +PV= 58 %, -PV=44 %, точность метода=84 %.
Для применения прогностических критериев в практической работе врача-педиатра мы распределили эти показатели по степени значимости (табл. 1).
Таблица 1. Степень валидности прогностических критериев ЦИ у детей
Таким образом, проведенные нами исследования позволили определить прогностические факторы выявления ЦИ, вычислить их надежность, прогностическую значимость и точность.
Установлено, что выявленные прогностические факторы различаются по степени валидности. Максимальной ценностью характеризуются показатели инструментальных методов исследования, средней – лабораторные тесты и ряд объективных данных. Минимальная значимость выявлена у некоторых клинических проявлений ЦИ. Однако точность диагностики ЦИ может повышаться при параллельном использовании всех тестов.
На наш взгляд, использование представленных прогностических факторов церебральной ишемии может способствовать раннему выявлению данной патологии и скорейшему, более эффективному ее лечению.