Русский English

Шилова Н.А., Родина М.А., Чаша Т.В., Проценко Е.В.

Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов как дополнительный способ диагностики и оценки эффективности лечения врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных

Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова

Актуальность. До настоящего времени диагностика и оценка эффективности лечения пневмонии у глубоконедоношенных новорождённых является актуальной проблемой. Симптомы очагового и системного воспаления у таких детей могут быть недостаточно выражены. Чувствительность рутинных методов диагностики пневмоний снижается при иммунодефицитных состояниях, до 30% случаев на рентгенограмме легких может не выявляться характерных изменений, при посеве аспиратов на флору с определением чувствительности к антибиотикам роста микроорганизмов достаточно часто не определяется [1,2]. Возникает необходимость поиска дополнительных методов диагностики и оценки эффективности лечения пневмонии у глубоконедоношенных детей. Поэтому мы провели цитологическое исследование фарингеальных аспиратов. Этот метод позволяет изучить количественный и качественный клеточный состав фарингеальных аспиратов. Выполнение цитологического исследования особенно актуально при отсутствии четких клинико-лабораторных и рентгенографических признаков, позволяющих провести диагностику дыхательных расстройств. Безусловно, современная медицина располагает более совершенными методами исследования – цитоспиновым и электронномикроскопическим, позволяющими точно дифференцировать клеточный состав аспирата [3-6]. Эти методики предполагают наличие дорогостоящего медицинского оборудования и реактивов для фиксации нативного материала, требуют специальной подготовки персонала, в связи, с чем применимы далеко не в каждом лечебном учреждении. В целях удешевления и упрощения исследования используется цитологическое изучение состава фарингеальных аспиратов на светооптическом уровне, выполнимое в любых условиях [7]. В ряде случаев результаты этого исследования могут оказаться решающими при диагностике легочной патологии (в том числе у глубоконедоношенных новорожденных) и определяющими дальнейшую лечебную тактику.

Материалы и методы. Фарингеальный аспират забирался двукратно на 1-2 день жизни и через 3-4 дня по стандартной методике [8]. Мазки из аспиратов готовили сразу, либо в течение 1-го часа после взятия материала, что служит непременным условием для повышения ценности исследования. Препараты окрашивали по Граму и гематоксилином-эозином.

Оценка состава фарингеальных аспиратов включала подсчет эпителиальных клеток (альвеолоцитов, клеток реснитчатого эпителия) и полиморфноядерных лейкоцитов. Результат выражался в процентах при сплошном анализе 100 клеток. Исследование проводилось на световом микроскопе «Micros» (Австрия) при увеличении в 1000 раз.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2003, версия 7,0, STATISTICA 6.1., MedCalc. Анализ и описание количественных данных проводился с учетом ненормального распределения признака. Определялись медиана (Ме) и интерквартильные размеры – UQ-LQ (25%-75% процентили). Уровень значимости различий между средними величинами (р) определялся по критериям Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица.

Результаты и обсуждение. Нами было проведено цитологическое исследование фарингеальных аспиратов 104 недоношенных новорожденных со сроком гестации 24-31 недели с очень низкой (ОНМТ) (47 детей) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (57 детей) при рождении, имевших дыхательные нарушения. Все обследованные глубоконедоношенные дети были разделены на две клинические:

I – 43 ребенка с респираторным дистресс-синдромом (РДС);

II – 61 ребенок с врожденной пневмонией.

У пациентов обеих групп более половины альвеолоцитов находились в состоянии дистрофии (62,5% и 66% в I и II группах соответственно; рI-II>0,05). Однако некробиотические и некротические процессы в альвеолоцитах статистически значимо чаще встречались у детей с врожденной пневмонией по сравнению с новорожденными с РДС (23% и 33% в I и II группах, соответственно; рI-II<0,05) (табл.1).

Таблица 1. Особенности состояния альвеолоцитов в мазках фарингеальных аспиратов в динамике заболевания у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами

Таблица 1. Особенности состояния альвеолоцитов в мазках фарингеальных аспиратов в динамике заболевания у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами

Примечания: здесь и далее р – критерий достоверности различий; 1 – статистическая значимость различий результатов между данным показателем в динамике лечения в группе детей с врожденной пневмонией; *, ** р = 0,01

Выявленные различия, согласно литературным данным, обусловлены прямым токсическим воздействием на клетки альвеолярного эпителия продуктов жизнедеятельности вирусов и бактерий у детей с врожденной пневмонией, приводящим к патологическому омертвлению клеток, а также более выраженным повреждающим действием искусственной вентиляции легких на альвеолярный эпителий [9].

Альвеолоциты в состоянии апоптоза чаще выявлялись при РДС по сравнению с врожденной пневмонией (12% и 10,5% в I и II группах соответственно; рI-II>0,05). Альвеолоциты без патологических изменений также несколько чаще обнаруживались у детей с РДС, однако различия в исследуемых группах были не достоверными.

Клетки реснитчатого эпителия обнаруживались в незначительном количестве в мазках фарингеальных аспиратов у новорожденных обеих исследуемых групп (табл.2). Большинство клеток находились в состоянии дистрофии. Клетки с необратимыми изменениями в виде некробиоза/некроза встречались лишь у детей с врожденной пневмонией, что служит свидетельством наиболее тяжелых изменений реснитчатого эпителия при указанной патологии.

Таблица 2. Состояние клеток реснитчатого эпителия в мазках фарингеальных аспиратов

Таблица 2. Состояние клеток реснитчатого эпителия в мазках фарингеальных аспиратов

Примечания: рI-II>0,05

Анализ содержания полиморфноядерных лейкоцитов в мазках фарингеальных аспиратов проводился путем подсчета среднего количества лейкоцитов в поле зрения (при оценке не менее 10 полей зрения) (табл.3). Результат выражался в процентах при сплошном подсчете не менее 100 клеток. Полученные результаты показали, что лейкоциты в мазках, взятых в 1-2 день жизни, были выявлены только у детей с врожденной пневмонией, что подтверждает наличие у них воспалительного процесса в легочной ткани (0% и 23% в I и II группах, соответственно, рI-II<0,05).

Таблица 3. Содержание полиморфноядерных лейкоцитов в мазках фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами

Таблица 3. Содержание полиморфноядерных лейкоцитов в мазках фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами

Примечание: 1 - статистическая значимость различий результатов по сравнению с группой детей с РДС; * р = 0,045

У большинства детей с врожденной пневмонией в мазках фарингеальных аспиратов присутствовала бактериальная кокковая и/или палочковая флора. У новорожденных с РДС лишь в 1-м случае констатированы единичные кокки в мазке. Подобная картина биоценоза обусловлена причинными факторами этих заболеваний.

При оценке клеточного состава фарингеальных аспиратов, полученных в динамике проводимого лечения (через 3-4 дня от предыдущего исследования), было выявлено, что в группе детей с РДС значимых различий между показателями не отмечалось. В группе детей с врожденной пневмонией на фоне лечения наблюдалось статистически значимое снижение количества деструктивных форм альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза (р<0,05) и повышение числа альвеолоцитов с дистрофией (р<0,05), в совокупности указывающие на доминирование обратимых изменений в клетках [10]. Также отмечалось снижение числа полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения у детей с врожденной пневмонией.

У детей с тяжелым течением врожденной пневмонии в мазках фарингеальных аспиратов, взятых повторно через 3-4 дня, наблюдалось большое количество клеточного детрита в виде фрагментов цитоплазмы и ядер альвеолоцитов, эпителиальных клеток бронхов и лейкоцитов. Также визуализировались пласты слущенных клеток в состоянии глубокой дистрофии, некроза и некробиоза; большое количество полиморфноядерных лейкоцитов; обильное обсеменение микрофлорой. Увеличение количества альвеолоцитов в состоянии некроза/некробиоза в цитограмме указывало на неэффективность проводимого лечения.

Заключение. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов отражает морфологическую неоднородность дыхательных расстройств у глубоконедоношенных детей.

1. У детей с врожденной пневмонией цитологическая картина фарингеальных аспиратов характеризуется наличием бактериальной флоры, признаками гибели клеток альвеолярного эпителия преимущественно в виде некробиоза и некроза, а также наличием полиморфноядерных лейкоцитов. Перечисленные особенности клеточного состава фарингеальных аспиратов могут служить дополнительным диагностическим критерием указанной патологии у глубоконедоношенных детей.

2. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов в динамике неонатольного периода может быть дополнительным способом оценки эффективности лечения врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных. Об эффективности терапии свидетельствует стабильное количество или снижение числа альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в фарингеальном аспирате в динамике лечения.


Список использованных источников:

1. Неонатология: национальное руководство/ Под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –749 с.

2. Волянюк Е.В., Сафина А.И. Врожденная пневмония у недоношенных новорожденных: особенности этиологии, диагностики и лечения// Практическая медицина. –2011.–№53.–С.55-59.

3. Иванова Л.А., Горизонтова М.Н., Стаценко Ю.В. и др. Комплексные лабораторные исследования при профессиональных заболеваниях органов дыхания //Пульмонология. –2008. –№4. –С.26-28.

4. Савостикова М.В. Применение жидкостной системы приготовления цитопрепаратов в цитологических и иммуноцитохимических исследованиях. - http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=79269.

5. Добрых В.А., Мун И.Е., Ковалева О.А. и др. Диагностическое значение цитологического исследования секрета нижних дыхательных путей //Дальневосточный медицинский журнал, 2013.-N 1.-С.125-129.

6. Кубрин А.В. Совершенствование дифференциальной диагностики респираторных нарушений у новорожденных детей на основе цитологического и рН-метрического исследования содержимого дыхательных путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М.,1998. – 22 с.

7. Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких. Цветной атлас. - М.: Ретроцентр, 2005. - 245 с.

8. Пузырева Н. И., Ларюшкина Р. М., Рыжкова Н. К. Синдром дыхательных расстройств и сурфактант легких у новорожденных. - М.: Медицина. - 1987. - 144 с.

9. Клейменова Н.В., Клембовский А.И. Морфологические различия дыхательных расстройств у новорожденных детей в первые сутки жизни по данным состава трахеобронхиальных смывов// Архив патологии. - 1999. - Т. 61, № 4. - С. 31-35.

10. Шилова Н.А., Чаша Т.В., Родина М.А., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Приоритетная справка на изобретение от 20.02.2013 № 2013107145 «Способ оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении”.


18.10.2013 23:33:00