Актуальность. Самый высокий риск для жизни и здоровья человека сопряжен с ранними этапами онтогенеза - пренатальным и неонататальным, когда вмешательство множества повреждающих агентов может повлиять на жизнеспособность и дальнейшее здоровье [1, 2, 3, 7].
Развитие и совершенствование перинатальных технологий позволило улучшить выживаемость и исходы у новорожденных, относящихся к группе высокого риска. Однако по-прежнему актуальной проблемой неонатологии и педиатрии в целом являются дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), что связано с высокой частотой неблагоприятных исходов у данной категории новорожденных. Так, среди причин неонатальной смертности ЗВУР занимает второе место [2, 5, 6].
По данным различных исследователей, частота ЗВУР плода варьирует в большом диапазоне: от 3 до 7% в развитых странах, до 25% в развивающихся [6, 7]. Причины развития ЗВУР многочисленны (наследственная, соматическая или инфекционная патология, влиянием средовых факторов), в результате воздействия которых развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода [5].
В большинстве случаев риск развития неблагоприятных исходов у детей со ЗВУР, включая стойкое поражение центральной нервной системы (ЦНС), тем выше, чем меньше масса тела новорожденного [4]. В то же время, большинство исследователей подчеркивают, что масса тела у новорожденного не всегда коррелирует со степенью зрелости органов и систем [5]. Наиболее неблагоприятным в отношении прогноза дальнейшего развития ребенка является диссоциированная задержка развития, которая наблюдается, как правило, при длительно текущей хронической плацентарной недостаточности [3].
Особенности адаптации новорожденных со ЗВУР накладывают отпечаток на их дальнейшее развитие, а также требуют специальных подходов в выхаживании и лечении этой категории детей.
Цель исследования: изучение особенностей гормональной адаптации маловесных новорожденных в неонатальном периоде.
Материалы и методы. Исследование осуществлялось на базе Республиканского Перинатального центра Министерства здравоохранения Республики Узбекистан в период с 2009 по 2012 г. Всего было обследовано 127 новорожденных с малой массой тела, из которых 44 детей, родившихся в срок (1 группа), и 83 недоношенных детей (2 группа). Контрольную группу составили 20 практически здоровых новорожденных.
Исследование предусматривало анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнезов; изучение состояния здоровья женщин до и во время беременности, характера течения беременности, результатов дородовой диагностики состояния плода, особенностей течения родов с учетом клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических методов исследования.
Фетоплацентарная недостаточность была выявлена по данным пренатальной диагностики (допплерометрии) и морфологического исследования плаценты.
Анализ данных о состоянии детей со ЗВУР при рождении проводился на основании оценки по шкале Апгар, приведенной в историях развития новорожденных. Сравнительная оценка состояния детей при рождении у новорожденных обеих групп показала, что у недоношенных детей достоверно чаще встречалась асфиксия тяжелой степени (р<0,001), что обуславливало появление признаков неврологических нарушений уже с первого дня жизни (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный синдром, синдром угнетения, судорожный синдром). Данное обстоятельство, являясь проявлением незрелости новорожденных этой группы, накладывало серьезный отпечаток на течение процессов адаптации.
У новорожденных всех групп проводилась оценка параметров физического развития с помощью кривых роста, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. При рождении масса тела детей 1 группы составляла 2353,7±105,5г, длина тела - 47,7±0,8 см, масса-ростовой индекс (МРИ) -10,4±0,52, окружность головы - 32,4±0,28 см, окружность груди - 32,0±0,42 см. Масса-ростовые показатели детей 2-й группы при рождении были следующими: масса тела - 2078,8±266,2 г, длина тела - 44,3±0.7см, МРИ - 10,5±0,95.
Результаты и их обсуждение. При изучении данных о состоянии новорожденных после рождения нами установлено, что нарушение процессов адаптации в различной степени отмечалось у детей обеих групп. При этом преобладали следующие виды нарушений адаптации: замедленное восстановление убыли массы тела, нарушение терморегуляции, длительная транзиторная желтуха.
При сравнительном анализе установлено, что у недоношенных новорожденных процессы адаптации протекали дольше, с большим напряжением функциональных систем. Так, например убыль массы тела у доношенных детей не превышала 10%, а продолжительность данного транзиторного состояния в среднем составила 10 дней, в то время как у недоношенных новорожденных эти показатели составили 12% и 14 дней соответственно.
Становление терморегуляции у доношенных новорожденных происходило при обеспечении надлежащего температурного режима, недоношенные же дети требовали больше времени для становления терморегуляции. Кроме того, во второй группе в период постнатальной адаптации чаще встречались осложнения. Помимо описанных выше нарушений со стороны ЦНС, у 22% новорожденных отмечался синдром дыхательных расстройств в виде ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома. Кроме того, необходимо отметить, что несколько сложнее адаптация протекала у детей с гипопластическим вариантом ЗВУР, что является вполне закономерным проявлением морфофункциональной незрелости.
Определенный интерес представляло для нас выявление факторов риска развития ЗВУР плода. Учитывая определенную ограниченность представляемых в историях болезни данных, мы смогли выявить только часть факторов, которые распределились следующим образом: анемия, выявленная в первом триместре беременности, – 81,4%; у 60% женщин отмечалась угроза самопроизвольного выкидыша; перенесенные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) с повышением температуры во втором триместре - у 50%.
В 14,3% случае отмечалось рождение детей со ЗВУР от возрастных первородящих; 3% беременностей были многоплодными.
Среди матерей маловесных детей отмечена высокая распространенность хронических экстрагенитальных заболеваний по сравнению с матерями детей с нормальной массой тела (17,6%) в 1-й и 2-й - соответственно у 80% (р<0,001) и 77,6% (р<0,001) женщин.
Выявлено, что высокую частоту отягощенность геникологического анамнеза имели матери новорожденных 1-й и 2-й групп соответственно 75% (р<0,001) и 75,5% (р<0,001), чем матери контрольной группы (14,7%). Наибольшая частота отягощенности акушерского анамнеза по сравнению с контрольной группой женщин (20,6%) констатировалась у матерей недоношенных детей с ЗВУР и без нее (соответственно 50% и 47%, р<0,05).
Хроническая фетоплацентарная недостаточность диагностировалась преимущественно у женщин, родивших маловесных детей соответственно 90% и 49% случаев по сравнению с матерями контрольной группы — 5,9% (р<0,001). Выявлены различные виды патологии родового акта у женщин, родивших маловесных младенцев. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты констатировалась несколько чаще у матерей 2-й группы -28,6% случаев. Быстрые и стремительные роды констатировались чаще во 2-й группе - 24,5% (р<0,01).
С целью выявление динамики дальнейшего роста и развития маловесных детей нами были проведен мониторинг антропометрических измерений у детей в первые 6 месяцев. Результаты исследований представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты мониторинга роста и развития маловесных детей
Результаты показывают, что при рождении средние показатели массы тела и длины тела при рождении соответствуют -3СО, МРИ – в пределах - -3СО и -2СО; на 15 день рождения к месячному возрасту и масса тела и длина тела - -3СО, МРИ - -2СО (слабая тенденция к улучшению); с 2-х месяцев динамика прибавки в массе тела повышается и находится в пределах – от -3СО до -2СО, при этом темпы увеличения длины тела отстают и на протяжении последующих месяцев соответствуют значениям, находящимся ниже кривой -3СО, за счет этого увеличивается МРИ. Так, в 2 месяца МРИ соответствует значениям, лежащим в пределах от -2СО до -1СО; в 3 месяца – значениям -1СО, в 4 и 5 месяцев – от -1СО до медианы, т.е. они по этому показателю соответствуют нормативным значениям, в 6 месяцев – медиане. Эти результаты свидетельствуют, что малый вес при рождении, особенно недоношенность обуславливают нарушению гармоничного развития ребенка в последующие возрастные периоды.
Для объективной оценке адаптации маловесных новорожденных нами проведено изучение гормональной адаптации с определением в сыворотке крови следующих гормонов: уровень кортизола, Т3 и Т4.
Так при рождении у маловесных новорожденных в пуповинной крови отмечается дисбаланс содержания гормонов, регулирующих процессы адаптации детей. У маловесных новорожденных отмечается выраженное увеличение кортизола в 4,65 раза (p<0,001) и Т4 - в 3,8 раза (p<0,001), при уменьшении уровня Т3 – в 1,2 раза (p>0,05).
Наряду с определением гормонов адаптации, нами были определены гормоны роста у маловесных новорожденных (рис. 1, 2).
Рис. 1. Уровень СТГ у новорожденных детей при рождении
Полученные результаты показали, что уровень СТГ у маловесных новорожденных был ниже (p<0,05), чем у доношенных новорожденных с нормальной массой тела. Достоверной разницы показателя гормона роста GH-1 в сравниваемых группах не наблюдалось, что свидетельствуют, о том, что ЗВУР у детей в большинстве случаев были обусловлены факторами, не приводящими к генетическим нарушениям.
Заключение. Согласно полученным данным при изучении соматического и акушерско-гинекологического анамнезов было установлено, что матери, родившие недоношенных маловесных младенцев, существенно чаще имели хронические экстрагенитальные заболевания и патологическое течение беременности и родов, а их новорожденные - осложненное течение неонатального периода.
Процессы адаптации у недоношенных новорожденных со ЗВУР требуют большего напряжения функциональных систем, что проявляется более замедленным восстановлением убыли массы тела, выраженным нарушением терморегуляции, более длительной транзиторной желтухой по сравнению с доношенными детьми, дисбалансом гормонов адаптации и роста.
Рис. 2. Уровень гормона роста GH-1 у новорожденных при рождении