Русский English

Амизян Н.М., Бородина О.И., Юнусова С.Э.

Факторы риска развития синдрома аспирации мекония и особенности его клинического течения у новорожденных с различными сроками гестации

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Частота отхождения мекония, согласно данным литературы, колеблется от 4 до 20%, и в среднем происходит в 10% родов при головном предлежании плода, даже на фоне оптимальной акушерской тактики [3]. Аспирационный синдром является одной из наименее изученных проблем в акушерстве и неонатологии, что связано с диагностическими затруднениями и множеством причин. Частота развития синдрома аспирации мекония новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, составляет примерно 1%, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах отмечается в 5-15 случаях. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже, в 2-4% случаев [1,4]. В сообщениях зарубежных авторов [8,9] отмечается, что окрашивание околоплодных вод меконием происходит в 10-15% от всех родов в сроке более 37 недель, а аспирационный синдром развивается у 1-4% всех новорожденных, роды которых сопровождались мекониальной окраской околоплодных вод [6,7].

Синдром аспирации мекония (САМ) у новорожденных характеризуется наличием мекония в околоплодных водах, ранними респираторными нарушениями и очагами апневматоза с вкраплениями эмфизематозных областей при рентгенографии. Этот вид пневмопатий возникает, как следствие аспирации околоплодных вод при интранатальной гипоксии плода, что вызывает, как механическую закупорку дыхательных путей, так и воспалительную реакцию в периферических бронхиолах. Установлена четкая взаимосвязь клинического течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного, родившегося с мекониальной аспирацией. Предрасполагающими факторами к развитию аспирационного синдрома у новорожденных являются: заболевания беременных (гестоз, сердечно – сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, болезни почек, поздний возраст матери, резус – конфликт, запоздалые роды); изоиммунизация, крупный плод, обвитие пуповины; аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординированная родовая деятельность), длительное и нерациональное применение утеротонических средств в родах при исходно нарушенном состоянии плода; передозировка матерью препаратами алоэ во время беременности; хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) [4].

Высокая частота осложнений беременности, родового акта, оперативных вмешательств у женщин с наличием мекония в околоплодных водах, также затрудненная диагностика, ухудшение внутриутробного состояния плода, высокий риск асфиксии новорожденных при мекониальных околоплодных водах, осложненное течение раннего неонатального периода - являются причинами летального исхода у 5,5 % новорожденных [3].

Целью исследования явилось изучение анте - и интранатальных факторов риска, особенностей клинического течения новорожденных, рождённых с синдромом аспирации мекония.

Материалы и методы исследования. В ходе работы нами обследовано 46 новорожденных детей с гестационным возрастом 36-43 недели. В соответствии с этим, все новорожденные были разделены на две группы: 28 новорожденных, перенесших синдром аспирации мекония - 1 группа; 18 новорожденных, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию плода - 2 группа. Также нами проведен анализ анамнестических данных, взятых из истории развития новорожденных, с целью изучения характера течения беременности и родов, и следующие методы исследования: общий клинический осмотр, обзорная рентгенография грудной клетки, нейросонография (НСГ).

Результаты и обсуждение. В 1 группу вошли 28 новорожденных детей, из них 18 (64,28%) – доношенные со сроком гестации 37–42 недели, 4 (14,28%) – недоношенные со сроком гестации 29 – 36 недель и 6 (21,42%) переношенные со сроком свыше 42 недель гестации. Во 2 группе обследовано 18 новорожденных. Из них доношенные – 16 (88,88%), недоношенные – 1 (5,56%) и переношенные-1 (5,56%) соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Общая характеристика новорожденных детей по сроку гестации

Рис. 1. Общая характеристика новорожденных детей по сроку гестации

Нами была проведена сравнительная характеристика новорожденных детей по сроку гестации и полу. В 1 группе мальчики чаще рождались со сроком гестации 37–42 недели – 50% и в 42–43 недели срока гестации – 31,25% , а девочки в 37–42 недели – 83,33% и 42–43 недели – 8,33% соответственно. Недоношенных со сроком гестации 29-36 недель в 1 группе родились: девочек 8,33%, а мальчиков 18,75%. Во второй же группе чаще рождались доношенные мальчики – 90% и 87,5% девочек со сроком гестации в 37-42 недели, а недоношенных и переношенных родились всего по 1 новорожденному (10% и 12,50%) соответственно.

Как видно из табл. 2, новорожденные с САМ чаще рождались от первой беременности и родов, причем больше доношенные – 9 (50%) и переношенные – 4 (66,67%). При третьих и более родах дети с САМ рождались чаще доношенные – 6 (33,33%).

Таблица 1. Сравнительная характеристика новорожденных по полу и сроку гестации

Таблица 1. Сравнительная характеристика новорожденных по полу и сроку гестации

Таблица 2. Характеристика новорожденных детей с САМ в зависимости от количества родов

Таблица 2. Характеристика новорожденных детей с САМ в зависимости от количества родов

При сборе акушерского анамнеза также учитывались перенесенные матерью заболевания во время беременности (рис.2). Чаще всего из перечисленных факторов во время беременности наблюдалась анемия – 91,0%, ОРВИ - 61,0%, TORCH инфекции - 61%, гестозы – 44,44% у матерей I группы. А у матерей II группы анемии -61,0%, ОРВИ - 50,0%, TORCH инфекции - 50%, гестозы – 28,57%. Также установлено, что женщин с патологией почек было 24% в І группе и 16,66% во II группе. Заболевания легких и сердца составило по 10% по каждой нозологии в I группе и по 17% во II группе. Заболевания желудочно-кишечного тракта по 11% - в I группе и по 17 % во II группе. Наряду с этим, было выявлено, что у большинства матерей как I, так и II группы, наблюдалась акушерская патология, осложнения в родах, а так же их сочетание.

К факторам риска аспирации мекониальных околоплодных вод относятся также аномалии родовой деятельности (отслойка плаценты и дискоординированная родовая деятельность), длительное течение родов с хронической гипоксией плода (рис. 3).

Так, в I группе новорожденных осложненные роды отмечались в 18 (68,42%) случаев, во второй группе только в 7 (38,80%) случаев. Анализируя течение интранатального периода в наблюдаемых группах новорожденных детей с САМ выявлено, что у 20 (71,41%) детей воды были окрашены меконием. У 8 (28,57%) детей околоплодные воды были густо мекониальными. Так же необходимо отметить, что 10 (36,0%) детей 1 группы родились посредством операции кесарево сечения, и 3(11,0%) новорожденных родились от матерей с отслойкой плаценты. У 6 (21,42%) новорожденных детей при рождении наблюдалось обвитие пуповины вокруг шеи, а в контрольной группе обвитие пуповины выявлено у 7 (38,8%) детей и посредством операции кесарево сечение родилось 2 (11.11%) новорожденных.

Всем новорожденным, рождённым с САМ, проводилась оценка по шкале Сильвермана, на основании которой сделали вывод о степени тяжести и необходимом объеме респираторной помощи.

Рис. 2. Антенатальные факторы риска наблюдаемых детей

Рис. 2. Антенатальные факторы риска наблюдаемых детей

Рис. 3. Особенности течения интранатального периода в наблюдаемых группах

Рис. 3. Особенности течения интранатального периода в наблюдаемых группах

Наибольшее число обследованных детей с САМ родились с синдромом дыхательных расстройств тяжелой степени - 14 (50%), а средней тяжести СДР – 10 (35,7%) новорожденных, легкой степени 4 (14,28%) ребенка. Анализируя клинические проявления САМ надо заметить, что первыми признаками были экспираторные шумы. Они наблюдались у всех новорожденных независимо от степени тяжести САМ. Западение мечевидного отростка отмечалось у 20 (71,42%) новорожденных, а втяжения межреберных промежутков у 22 (78,57%) новорожденных. Движение подбородка в акте дыхания наблюдалось у 19 (67,85%) новорожденных.

Таблица 3. Оценка обследованных новорожденных по шкале Сильвермана

Таблица 3.  Оценка обследованных новорожденных по шкале Сильвермана

 

Отсутствие синхронности грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания отмечалось, в основном у новорожденных, рожденных в тяжелом состоянии – у 12 (42,85%) и только у 3 (10,71%) новорожденных со средне – тяжелым течением САМ.

Также анализ физических данных в группах сравнения позволил выявить наиболее выраженные признаки, такие, как тахипное, ослабление дыхания, приступы апноэ, влажные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались такие признаки, как приглушение тонов сердца и систолический шум, тахикардия. Цианотичность кожных покровов наблюдалась у 15 (83,33%) доношенных новорожденных, у 2 (50%) недоношенных и у 1 (16,66%) переношенного, мраморный рисунок превалировал у доношенных новорожденных – 5 (27,77%), а у переношенных 1 (16,66%) и 1 (25%) – у недоношенных. Так же наблюдалась субэктеричность кожи у 1 (25%) недоношенного, у 1 (16,66%) переношенного и 2 (11,11%) – доношенных новорожденных. Среди наблюдаемых нами детей, так же наблюдались нарушения со стороны дыхательной системы: так брадипное отмечалось у 3 (16,66%) доношенных, у 3 (50%) – переношенных и 1 (25%) – недоношенного ребёнка. Тахипное встречалось у 2 (50%) недоношенных, у 7 (38,88%) доношенных и у 2 (33,33%) переношенных новорожденных. При аускультации над легкими выслушивались ослабленное дыхание у всех недоношенных новорожденных, у 5 (27,77%) доношенных и у 3 (50%) переношенных. Жесткое дыхание выслушивалось у 8 (44,44%) доношенных и у 3 (50%) переношенных, а у недоношенных этот признак не наблюдался. Так же при аускультации выслушивались влажные хрипы - у 10 (55,55%) доношенных новорожденных у 5 (83,33%)- переношенных и всего у 1 (25%) недоношенного новорожденного. Наряду с этим, у обследованных новорожденных наблюдалось апноэ. Этот признак отмечался, наиболее часто у недоношенных-4 (100%). У доношенных детей приступы апноэ были у 10 (55,55%) и у 1(16,66%) переношенного ребенка. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались бради или тахикардия, приглушение тонов сердца и систолический шум. Так, у 11 (66,11%) доношенных новорожденных было приглушение тонов сердца, брадикардия - у 2 (11,11%) детей и систолический шум выслушивался у -3 (16,66%) новорожденных. У недоношенных приглушение тонов сердца наблюдалось у всех (100%) детей, брадикардия у 1 (25%) и шум выслушивался у 3 (75%) детей. У переношенных детей приглушение тонов выслушивалось у 4 (66,66%) детей, а брадикардия у 2 (33,33%) новорожденных. Систолический шум выслушивался у 1 (16,66%) новорожденного.

Таким образом, нами установлено, что риск рождения новорожденных с синдромом аспирации мекония значительно возрастает при наличии акушерской патологии и осложненного течения беременности и родов. Наиболее часто встречаемыми антенатальными факторами риска являлись: анемия матерей (91,0%), ОРВИ (61,0%), TORCH инфекция(50,0%), гестозы (44,44%). Так же в интранатальном периоде, наблюдались: обвитие пуповины вокруг шеи (21,42%), затяжные роды (39,0%).

Отмечена взаимосвязь изменений клинических проявлений у новорожденных с синдромом аспирации мекония, в зависимости от срока гестации и пола. Новорожденные, рождённые с САМ, в большинстве случаев оценивались, как тяжёлые и нуждались в реанимационных мероприятиях.


Список использованных источников:

1. Шабалов Н.П. Неонатология. – М. - 2009.

2. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010.

3. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. 400 с.

4. Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова А.А. Синдром аспирации мекония// Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, т. 6, № 6, с. 378-383.

5. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения перспективы// Акуш. и гинек. 2005. № 3. С. 3-7.

6. Fraser W.D., Hofmeyr J., Lede R. et al. Amnioinfusion for the prevtntion of the meconium aspiration syndrome// N Engl J Med. 2005. Vol. 353. P. 909-917.

7. Xu.H., Hofmeyr J., Roy C,et al. Intrapartum amnioinfusion for meconium–stained amniotic fluid: a systematic review of randomized controlled trials// BJOG. 2007. Vol 114. P.383-390.

8. Vain N.E., Szyld E.G., Prudent L.M. et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of the meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomized controlled trial// Lancet. 2004. Vol. 364. P. 597-602.

9. Kaddur P.M., Herson V.C., Zaremba S. et al. Have the Year 2000 Neonatal Resuscitation Program guidelines changed the delivery room management or outcome of meconium-stained infants?// Perinatol. 2005. Vol. 25. P. 694-697.


18.10.2013 11:51:00