Актуальность. Лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных детей занимают врожденные (ВП) и неонатальные (НП) пневмонии [1-6].
Отмечают, что клиника пневмонии у новорожденных детей обладает рядом особенностей и может проявляться только дыхательными расстройствами без симптомов очагового и системного воспаления. Некоторые исследователи считают важным диагностическим признаком пневмонии у новорожденных детей наличие лихорадки и тахипноэ [7,8]. По мнению ВОЗ, «золотым стандартом» диагностики пневмонии являются инфильтративные изменения на рентгенограмме. В нашей стране исследований по особенностям клиники врожденных пневмоний не проводилось.
Материалы и методы. Нами изучены особенности клинического течения у 106 новорожденных детей с врожденной пневмонией в отделении реанимации новорожденных Клинического родильного дома №2 и Городского перинатального центра. Диагноз врожденная пневмония поставлен при развитии клинико-лабораторных данных в первые 72 часа после рождения.
Тяжесть состояния оценивалась по наличию опасных признаков у новорожденных детей (Руководство «Карманный справочник. Оказание стационарной помощи детям» ВОЗ, 2012) К опасным признакам, указывающим на крайне тяжелое заболевание отнесены: неспособность сосать грудь; судороги; сонливость, или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в 1 мин. или апноэ; частота дыхания свыше 60 в 1 мин; кряхтящее дыхание, сильное втяжение грудной клетки, центральный цианоз. Оценка явлений дыхательной недостаточности проводилось по Шкале Даунса по 5 критериям: цианоз кожных покровов, втяжение податливых мест грудной клетки, хрипы при дыхании, крик, частота дыхания, каждый показатель оценивался от 0 до 2 баллов. Статистический анализ проводился при помощи программы SPSS 17.0, сравнение средний, Т-критериq двух независимых выборок, где р - это вероятность ошибки. Вероятность ошибки р<0,05 значимое (5% уровень значимости- 95%), р<0,01 очень значимое (1% уровень или 99%), р<0,001 максимально значимое (0,1% уровень или 99,9%).
Результаты и их обсуждение. Установлено, что клиники врожденных пневмоний на современном этапе полиморфна и имеет ряд особенностей. Так, у большинства больных на осмотр выявляется вялая реакция (75,5%, р<0,05), а у 8,5% (р<0,01) детей отмечено коматозное состояние. Лихорадка же, являющаяся специфическим проявлением пневмонии, у 91,5% (р<0,001). детей с врожденной пневмонией отсутствует. Характерной особенностью заболевания является ослабление (у 74,5%), или угнетение (21,7%, р<0,01) всех физиологических рефлексов. В основном отсутствует акт сосания (в 78,3%), а у части детей - даже глотания (в 21,7%, р<0,01). В клинике преобладает (у 92,45%) гипоксическая энцефалопатия (ГИЭ). Причем в равных соотношениях (р>0,05) и синдром угнетения (39,6%) и синдром возбуждения (34,9%). Судорожный синдром отмечен у 17,6% больных. У большинства детей выявляется акроцианоз (71,7%, р<0,001), а у 28,3% – центральный цианоз. Выраженная сосудистая сеть на передней брюшной стенке определяется у 42,5% больных детей. Характерно чаще снижение мышечного тонуса (в 88,7%, р<0,001) вплоть до полной атонии (в 5,7%).
Со стороны дыхательной системы имеются все специфические проявления пневмонии: одышка (у 98,1%, р<0,001) с участием всей вспомогательной мускулатуры, большинство новорожденных (72,6%, р<0,001) из-за тяжести состояния подключены к аппарат ИВЛ. По шкале Даунса у 72,6% (р<0,01) больных имеется тяжелая степень ДН (более 8 баллов), средняя степень (6 – 8 баллов) отмечена у 27,4%. В клинике преобладает тахипноэ (в 91,5%, р<0,001), а в 8,5% - тахипноэ переходит в брадипноэ. Со стороны физикальных данных чаще (р<0,01) прослушивается ослабленной дыхание (в 71,7%), чем жесткое (в 28,3%). Данные аускультации полиморфны: отсутствие хрипов (27,4%), наличие разнокалиберных влажных (17,9%) и проводных (17,9%) и влажные мелкопузырчатые хрипы с крепитацией (36,7%, р<0,05).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) проявляются в виде тахикардии (57,5% р<0,001), реже - брадикардии (3,8%), приглушенности тонов сердца (84,0%, р<0,001), появлением систолического шума у 18,9%. У части детей имеется гепатомегалия (34,9%).
Осложнения пневмонии проявляются в виде отека головного мозга (26,8%), геморрагического синдрома (24,4%), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 12,2%, язвенно-некортический энтероколит(ЯНЭК) 2,8%. Исход заболевания так же различен. Только 51,9% больных детей выписаны домой с выздоровлением, реже (39,6%, р>0,05) - переведены на долечивание на 2-й этап, а у 8,5% - исход летальный.
Помимо изучения общей симптоматики врожденных пневмоний, мы исследовали особенности их клинического течения в зависимости от тяжести заболевания. По степени тяжести больные разделены на 2 группы: у 86 (81,1%) новорожденных детей наблюдается тяжелое течение и у 20 (18,9%) - крайне тяжелое течение заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Клиника врожденных пневмоний
Примечание:*- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001.
Как видно из табл. 1, имеются достоверно значимые клинические различия между этими двумя группами больных детей. Так, дети с крайне тяжелой степенью достоверно чаще (р<0,001) находятся в коме. Защитной температурной реакции практически не наблюдается у всех обследованных детей. Однако синдром угнетения (р<0,05), синдром возбуждения (р<0,05) и судорожный синдром (р<0,01) чаще отмечаются при крайне тяжелой степени пневмонии. В обеих групп наблюдается ослабление (77,9% и 60,0%, р>0,05) физиологических рефлексов. В то же время их угнетение достоверно чаще фиксируется при крайне тяжёлой степени заболевания (40,0% против 17,4%, р<0,01). У большинства детей отсутствует сосание (соответственно степени тяжести 95,3% и 100%, р>0,05). А при крайне тяжелой степени более чем в 2 раза больше детей не способных даже глотать (р<0,01) и достоверно чаще наблюдается мышечная атония (р<0,001). Если при тяжелой степени кожа становиться бледной, как признак интоксикации и наблюдается акроцианоз, то при крайне тяжелой степени с высокой степенью достоверности наблюдается центральный цианоз (р<0,001) как признак тяжелой дыхательной недостаточности, опасного состояния, угрожаемого жизни ребенка. У подавляющего большинства обследованных детей отмечается одышка, апноэ и дети подключены к аппарату ИВЛ, чаще при крайне тяжелой степени (р<0,05). При оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) по шкале Даунса более 8 баллов имеет большее количество (р<0,05) детей 2-ой группы. Следует отметить, что с утяжелением тяжести заболевания тахипноэ чаще (р<0,001) переходит в брадипноэ. Физикальные данные характерные для пневмонии отмечаются в обеих группах. У них чаще прослушивается жесткое, чем ослабленное дыхание. Однако у 2-ой группы достоверно чаще выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация (р<0,05).
Со стороны ССС при тяжелой степени пневмонии чаще (р<0,001) выявляется тахикардия, а при крайне тяжелой степени – брадикардия (р<0,01). В обеих группах отмечается приглушенность тонов сердца (соответственно 81,4% и 95,0%, р>0,05), у части – систолический шум (23,25% и 25,0%, р>0,05). Увеличение печени достоверно чаще определяется у детей с крайне тяжелой степенью заболевания (р<0,05).
При крайне тяжелой степени заболевание осложняется геморрагическим синдромом (р<0,01) с развитием ВЖК (р<0,001). Летальный исход более чем в 3 раза чаще отмечается при крайне тяжелой степени пневмонии (р<0,001).
Врожденные пневмонии протекают на фоне сопутствующих заболеваний: внутриутробная инфекция (ВУИ) 29,2%, недоношенности (25,5%), ВПС (20,0%), анемии (7,5%) и задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 4,7%. Однако при распределении наиболее частых сопутствующих заболеваний по тяжести пневмоний достоверных различий практически не выявлено
При рентгенологическом исследовании тяжёлой пневмонии выявляются двухсторонние мелкоочаговые воспалительные инфильтраты (р<0,05), а при крайне тяжелых пневмониях – сегментарные (р<0,05). Следовательно, крайне тяжелые пневмонии характеризуются более обширными воспалительными изменениями легочной ткани.
Выводы. Особенностями врожденных пневмоний на современном этапе является полиморфность клинической картины с множеством опасных признаков, угрожаемых жизни детей. В зависимости от тяжести течения заболевания в клинике преобладает вялая реакция на осмотр, вплоть до полного её отсутствия. Крайне редко выявляется защитная реакция на воспаление в виде гипертермии. Физиологические рефлексы ослаблены вплоть до полного угнетения при крайне тяжелом течении с отсутствием акта сосания, а у части детей - глотания. Самым характерным проявлением заболевания является ГИЭ с синдромами угнетения, возбуждения и судорогами (92,45%) детей. У большинства больных выявляется акроцианоз, а при крайне тяжелой степени - центральный цианоз. Характерно снижение мышечного тонуса вплоть до полной атонии. Пневмонии проявляются тяжелой степенью ДН и ССС, осложненным отеком головного мозга, геморрагическим синдромом, ВЖК и ЯНЭК. Причем эти клинические проявления более выражены и достоверно чаще отмечаются при крайне тяжелой степени заболевания. В рентгенологической картине крайне тяжелые пневмонии характеризуются более обширными воспалительными изменениями легочной ткани. У них так же более осложнен исход заболевания вплоть до летального.