По статистическим данным частота гемолитической болезни плода и новорожденных (ГБПН) в Российской Федерации колеблется от 0,1 до 2,5%, не меняется в течение последних десяти лет и в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (ПС) составляет 9,9% и 1,46% от всех родившихся [1,2]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах страны, существенно отличаются от данных зарубежных авторов. В России процент резус-иммунизированных женщин достигает 1,2% [3]. При этом наиболее тяжелые формы ГБПН чаще наблюдаются у женщин, беременность которых осложняется угрозой прерывания, преэклампсией (ПЭ), задержкой развития плода с нередким преждевременным родоразрешением, в том числе оперативным путем. Смерть новорожденных при тяжелых формах ГБПН наступает в результате полиорганной недостаточности, у выживших детей возможна инвалидизация в результате последствий гипоксического поражения головного мозга. Следовательно, проведение превентивных мероприятий у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови является чрезвычайно актуальным вопросом. Профилактические мероприятия включают введение неиммунизированным женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови в плановом порядке (28-30 недель беременности, первые 72 часа в послеродовом периоде) и при потенциально сенсибилизирующих событиях (ПСС) анти-Rh (D) иммуноглобулина G, который является золотым стандартом для предотвращения иммунизации у женщин и, следовательно, гемолитической болезни плода [4,9,11]. Перечень потенциально сенсибилизирующих событий, при которых необходимо проведение профилактики резус-иммунизации: инвазивная пренатальная диагностика, редукция одного из эмбрионов, внутриутробное лечение плода (шунтирование, переливания), травма живота, внутриутробная гибель плода, прерывание беременности (не зависимо от способа), дородовое кровотечение, самопроизвольный аборт, внематочная беременность [13,14]. Превентивные мероприятия при возникновении потенциально сенсибилизирующего события включают в себя введение профилактической дозы антирезусного иммуноглобулина в зависимости от времени возникновения ПСС и периода полувыведения препарата.
Целью исследования было изучение заболеваемости гемолитической болезнью плода и эффективности ее профилактики.
Материал и методы исследования. Для решения поставленной цели изучались данные годовых отчетов БУЗОО ГКПЦ г. Омск за 2010-2014 г. Для оценки состояния профилактики ГБПН в регионе параллельно осуществляли мониторинговое исследование объемов профилактических мероприятий, проводимых при ведении и родоразрешении беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови, при этом было опрошено 235 женщин, поступивших в отделение патологии, с заполнением специально разработанных анкет.
Анализировались следующие данные: паритет беременности, паритет родов; наличие ПСС в виде угрозы прерывания беременности с кровянистыми выделениями из половых путей, искусственных абортов, неразвивающихся, внематочных беременностей, инвазивных процедур (пренатальная диагностика, редукция одного из эмбрионов); внутриутробное лечение плода с шунтированием, переливаниями; травмы живота, внутриутробная гибель плода.
Критериями участия в анкетировании явились: проживание, наблюдение и родоразрешение на территории Российской Федерации; резус-отрицательная принадлежность крови беременной; резус-положительная принадлежность крови супруга; рождение ребенка с резус-положительной принадлежностью крови; согласие женщины принять участие в анкетировании.
Критериями исключения из анкетирования пациенток были: отказ от участия в исследовании.
Результаты исследования. За период с 2010 по 2014 гг число родов в перинатальном центре составило соответственно 4042, 4823, 5097, 5198, 5705, (рис. 1). Число пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови, родоразрешенных в учреждении соответственно анализируемым годам: 565 (14,0%), 626 (12,9%), 611 (11,9%), 727 (13,9%), 855 (14,9%), что в среднем составило 13,6%. При этом заболеваемость гемолитической болезнью (ГБ) по числу случаев и в расчете на 1000 родившихся детей составила соответственно указанным годам - 27 (6,6‰), 47 (9,6‰), 82 (15,8‰), 83 (15,8‰), 79 (13,7‰). Из них доношенные дети составили 277 (87,1%), недоношенные - 41 (12,89%).
Рис. 1. Число случаев оказания медицинской помощи резус-отрицательным беременным женщинам (родоразрешение), заболеваемость гемолитической болезнью плода.
Таким образом, количество родов за период с 2010 - 2014 г. в ГКПЦ возросло на 41,2%, а заболеваемость гемолитической болезнью увеличилась в 2,9 раза.
Анализ показал, что 115-и их 318-и новорожденным с ГБ (36,1%) потребовалось наблюдение и лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) перинатального центра, (рис. 2).
Рис. 2. Число детей, находившихся в условиях ОРИТ в 2010-2014 г.
Количество новорожденных, находившихся в условиях ОРИТ, составило соответственно анализируемым годам 14 (51,8%), 20 (42,5%), 18 (21,9%), 27 (32,5%) и 36 (45,5%). То есть, отмечено не только возрастание числа случаев ГБ, но и количества младенцев, которым проводили терапию в условиях ОРИТ. Заменные переливания крови (ЗПК) за анализируемый период времени проведено 24 (20,8%) новорожденным, находившимся в ОРИТ. Общее количество проводимых операций ЗПК составило 29, так как трем новорожденным их проводили повторно.
Следует отметить, что ГБ у детей, лечившихся в ОРИТ, в большинстве наблюдений была обусловлена несовместимостью крови матери и плода по системе Resus - 62 (53,9%) новорожденных, в остальных случаях - по системе АВ0 53 (46,1%), табл. 1. Количество новорожденных с ГБ при резус-конфликте в ОРИТ за анализируемый период увеличилось в 2 раза, отмечено значимое увеличение числа новорожденных с ГБ, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по системе АВ0.
Заменное переливание крови в абсолютном большинстве наблюдений проводили при ГБ, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по системе Resus - у 23 (95,8%) из 24 детей, что соответствует данным литературы о том, что ГБПН при иммуноконфликте по системе АВ0 сравнительно редко требует проведения ЗПК.
Из всех детей, находившихся на первом этапе выхаживания, умер один (0,8%) недоношенный новорожденный (2014 г), что в структуре перинатальной смертности за указанный период составило 0,18 ‰.
На второй этап выхаживания переведены 62 (53,9%) новорожденных, из них в отделение реанимации и интенсивной терапии - 4 (3,5%). Один из них погиб на 45 сутки жизни от последствий ГБ (внутрижелудочковое кровоизлияние, геморрагическое поражение ЦНС и пр.).
Таблица 1. Заменное переливание крови при иммуноконфликте по системе Resus и АВ0
Таким образом, было установлено, что резус-конфликтная беременность вносит определенный вклад в региональную перинатальную и младенческую смертность, перинатальную заболеваемость
С целью уточнения вероятных причин увеличения числа беременных женщин с резус-иммунизацией и возрастания заболеваемости ГБН в регионе за последние пять лет, проведено мониторинговое исследование объемов профилактических мероприятий при ведении и родоразрешении беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови.
По результатам анкетирования 235 пациенток анамнестически выявлено 639 потенциально сенсибилизирующих событий, при наличии которых беременная женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови должна была получить профилактическую дозу анти-Rh (D) иммуноглобулина G.
Число случаев, при которых необходимым было проведение плановой иммунопрофилактики в 28-30 недель гестации и в послеродовом периоде, составило соответственно 324 (50,7%) и 216 (33,8%); число ПСС предполагающих проведение внеплановой иммунопрофилактики распределилось следующим образом: медицинские аборты - 71(11,1%), самопроизвольные выкидыши - 10 (1,56%), неразвивающаяся беременность - 9 (1,4%), внематочная беременность - 9 (1,4%).
Плановая профилактика резус-иммунизации в 28 недель гестации была реализована у 24 (10,2%) беременных женщин, в послеродовом периоде - у 33 (14,0%). Профилактика резус-иммунизации при медицинском аборте, внематочной беременности, неразвивающейся беременности, самопроизвольном выкидыше не проводилась ни в одном случае. Следует особо отметить, что полный объем профилактических мероприятий (т.е. профилактика в 28 недель гестации и в послеродовом периоде) выполнен лишь у 5 из опрошенных беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови, что составило 2,1%.
Таблица 2. Число случаев, требующих проведения превентивных мероприятий и соответствующий им объем профилактики
Обсуждение полученных результатов. Современный подход к ведению беременности у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови включает: предотвращение иммунизации у неиммунизированных беременных женщин, проведение плановых профилактических мероприятий и превентивных мероприятий при возникновении потенциально сенсибилизирующих событий; введение дополнительной дозы препарата с учетом времени возникновения ПСС, периода полувыведения препарата [9, 10].
Корректировка дозы анти-Rh (D) иммуноглобулина G осуществляется в зависимости от объема фето-материнского кровотечения, установленного объективными методиками (тест Клейхауэра-Бетке, проточная цитометрия) [5-8,12]. Особое внимание уделяется ведению беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови после введения анти-Rh (D) иммуноглобулина G в 28-30 недель гестации, с динамическим определением титра антирезус антител и дифференциальной диагностикой «наведенных титров» и невыявленной накануне проведения плановой профилактики иммунизации. Незначительное повышение титра антител с тенденцией к снижению свидетельствует о наличии «наведенных» титров. В таком случае в плановом порядке проводится профилактика резус-иммунизации в послеродовом периоде. Появление стабильно высокого уровня антирезус антител после проведения профилактических мероприятий свидетельствует о невыявленной накануне постановке анти-Rh (D) иммуноглобулина G иммунизации и исключает проведение прослеродовой профилактики.
За последние пять лет общее число родов в БУЗОО ГКПЦ увеличилось на 41,2%, что соответствует общей тенденции по увеличению рождаемости в России. Одновременно в 2,9 раза увеличилась заболеваемость детей ГБ. При этом 36,1% новорожденных потребовали лечения в условиях ОРИТ с высокими затратами.
Несмотря на проводимые комплексные лечебные мероприятия, в 2014 г. были случаи ПС (один ребенок) и МС (один ребенок) и именно в группе детей с ГБ, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по системе Resus.
Результаты исследования показали, что смертность от ГБ в структуре перинатальной и младенческой смертности в Омском регионе не высока, в тоже время не может не насторожить тенденция к увеличению числа иммунизированных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при одновременном увеличении в два раза абсолютного числа новорожденных с ГБ с тяжелым течением заболевания, потребностью в дорогостоящем лечении, в том числе с проведением ЗПК. Этот феномен можно связать с недостаточным проведением профилактики ГБ в особенности при потенциально сенсибилизирующих событиях (медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш; неразвивающаяся, внематочная беременность). Повышение заболеваемости ГБПН опосредованно связанно и с неснижающимся числом репродуктивных потерь, обусловленных ростом гинекологической заболеваемости, инфекции, передающихся половым путем.
Заключение. Таким образом, доля рожениц с резус-отрицательной принадлежностью крови в анализируемые годы не подвержена значительным колебаниям и составляет в среднем 13,6%. При этом заболеваемость ГБПН по числу случаев и в расчете на 1000 родившихся детей в среднем составила 12,3‰, отмечается значительное увеличение числа новорожденных, требующих наблюдения и лечения в условиях ОРИТ. Повышение заболеваемости ГБПН за анализируемые периоды времени связано с недостаточным уровнем профилактических мероприятий, проводимых в плановом порядке и при возникновении потенциально-сенсибилизирующих событий.