Гипотермия новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно влияет на течение адаптации и, соответственно, показатели смертности и перинатальной заболеваемости. Она также является важным звеном этиопатогенетической цепочки, таких состояний, как внутрижелудочковые кровоизлияния, синдром дыхательных расстройств, ДВС-синдром, язвенно-некротический энтероколит. Частота встречаемости гипотермии и ее исходы у новорожденных в различных регионах мира неизвестны из-за нескольких причин: недостаточное понимание важности соблюдения теплового режима новорожденного, недооценка последствий гипотермии, небрежное измерение температуры тела, малоизученность данного вопроса [1].
Достигнуты определенные успехи в области охраны здоровья матери и ребенка, но показатели неонатальной заболеваемости и смертности остаются еще достаточно высокими. Во многом это происходит из-за некачественного первичного ухода за новорожденными в перинатальном периоде, и прежде всего из-за пренебрежения профилактикой гипотермии у новорожденных. Для решения этой и других проблем надлежащего перинатального ухода в настоящее время принципы работы родовспомогательных учреждений приводятся в соответствие с современными технологиями, рекомендуемыми ВОЗ [3,5,7-9,15], согласно которым профилактика неонатальной гипотермии предполагает соблюдение тепловой цепочки [4,6,11]. Установление наиболее часто нарушаемых этапов тепловой цепочки, выявление и изучение случаев гипотермии необходимо для оптимизации ухода и профилактики заболеваемости и резерва снижения смертности в перинатальном периоде. Снижение температуры в прямой кишке наблюдается у всех детей после рождения. У недоношенных детей, детей с асфиксией, осложнившейся кровоизлиянием в мозг, а также при патологическом ацидозе, особенно дыхательном, снижение температуры тела может быть более резким. Показано, что у обнаженного мокрого ребенка, родившегося в асфиксии, помещенного на открытом столе при температуре воздуха в комнате 25°С, температура кожи на конечностях через 5 минут снижается на 4°С, а температура внутренних органов - на 2°С через 30 мин.
Современные исследования показали, по наиболее эффективным путем преодоления неонатальной гипотермии является контакт «кожа к коже» между матерью и новорожденным, проведенный вскоре после рождения ребенка. Было обнаружено, что у матери при кожном контакте со своим ребенком, выложенным ей на грудь и прикрытым сверху простым одеяльцем, происходит увеличение амплитуды колебаний температуры груди. Ответом со стороны новорожденного является быстрое возрастание температуры его тела, с ее скачкообразным подъемом в наиболее дистальных отделах (в частности, стопе). Необычайно быстрый подъем температуры стопы происходит за счет увеличения кожного кровотока в дистальных отделах, которое является следствием вазодилатации центрального генеза [12-14].
Известный физиологический феномен, носящий адаптивный характер и названный «родовым стрессом новорожденного» («the stress of being born»), имеет в своей основе повышение тонуса симпатической нервной системы, проявляющееся, в частности, необычайно высоким уровнем циркулирующих катехоламинов (адреналина и, в большей степени, норадреналина), о чем сказано выше и что сопровождается периферической вазоконстрикцией. При достаточно продолжительном кожном контакте с матерью у ребенка происходит активация определенных типов соматосенсорных нервных волокон, что приводит, в свою очередь, к активации центров парасимпатической нервной системы (в частности, чувствительного ядра блуждающее нерва в зоне nucleus tractus solitarius) на уровне ствола мозга и вследствие этого - к центральному симпатолитическому эффекту. В результате возникает периферическая вазодилатация, увеличение кожного кровотока и повышение кожной температуры.
Таким образом, контакт «кожа к коже» является не только оптимальным условием для температурной адаптации новорожденного, но и естественным нефармакологическим способом преодоления негативных последствий «родового стресса новорожденного», остающихся на некоторое время после завершения его адаптивных эффектов. Выраженная гипотермия диагностируется при температуре тела в подмышечной впадине ниже 36°С. Он характеризуется угнетением ЦНС разной выраженности, слабым криком, тахикардией, сменяющейся брадикардией, артериальной гипотензией, отеками, склеремой, тахи- или брадипноэ, апноэ, гиповентиляцией, отеком легких или легочным кровотечением, поли-, а затем олигурией, мышечной гипер- и затем гипотонией, вялым сосанием или отказом от него, срыгиваниями, вздутием живота, повышенной кровоточивостью, ацидозом, гипогликемией [2].
Целью настоящего исследования стало установление влияния соблюдения концепции тепловой цепочки на профилактику гипотермии и особенности течения периода адаптации новорожденных.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе родовспомогательных учреждений 1-го уровня, там, где в практик и полностью внедрены принципы оказания перинатальной помощи ВОЗ и выполняется концепция тепловой цепочки (I группа), и там, где ограниченно используются эти принципы (II группа). Обследованы 90 новорожденных детей в гестационном возрасте 34-39 недель. В I группу вошли 48 детей, из них 46 (95,83%) - доношенные, 2 (4,16%) - недоношенные. Особенности течения пренатального периода были отмечены у 37 (77%) детей - такие, как асфиксия, - у 22 (45,8%), тугое обвитие пуповины - у 8 (16,7%). Во II группу вошли 42 новорожденных, из них 38 (90,5%) - доношенные, 4 (9,5%) - недоношенные. У 30 детей (71,4%) этой группы имелись отклонения в перинатальном периоде: асфиксия у 21 (50%), тугое обвитие пуповиной у 2 (4,8%), родовая травма мягких тканей. Обследованные нами дети были практически здоровы, не нуждались в реанимационных мероприятиях и специальном уходе. В ходе работы проводился мониторинг выполнения каждого звена тепловой цепочки в I и II группах обследуемых детей. Мониторинг показателей термометрии проводился в первые 24 часа жизни: через 30 минут после рождения, перед переводом из родильного зала в палату, по прибытии в палату; на вторые и третьи сутки жизни через каждые 4 часа. Термометрия осуществлялась электронным термометром с нижней границей регистрируемой температуры 32°С для регистрации низких температур (согласно требованиям международного протокола ВОЗ).
Результаты и обсуждение
Для выявления случаев гипотермии среди новорожденных и определения основных этапов потери тепла в раннем неонатальном периоде, а также нарушения перинатального ухода, способствующих развитию гипотермии, нами был проведен мониторинг показателей термометрии и соблюдения всех этапов «тепловой цепочки». В I группе детей нами были зафиксированы 9 новорожденных, перенесших состояние гипотермии, что составило 18,75%. Во II группе 18 новорожденных детей перенесли состояние гипотермии, что составило 42,8%. У наблюдаемых нами детей гипотермия дифференцировалась, согласно классификации ВОЗ 2000 г., как состояние холодового стресса (до 36°С), умеренно выраженной гипотермии (35,9-32°С), тяжелой гипотермии (ниже 32°С). Результаты мониторинга представлены на рис. 1.
Рис.1. Распределение случаев гипотермии по степеням.
Из данных, приведенных в таблице, следует, что число детей с холодовым стрессом во II группе было незначительно выше, чем в I группе. Число же детей с умеренно выраженной гипотермией во II группе превышало таковое у детей I группы более чем в 3,5 раза. Случаев тяжелой гипотермии не наблюдалось ни в одной из групп. Необходимо отметить: все 5 (10,42%) новорожденных I группы и 6 (14,2%) новорожденных II группы, перенесших холодовой стресс, были доношенными. А из детей, перенесших умеренно выраженную гипотермию, в I группе были 2 (4,16%) доношенных и 2 (4,16%) недоношенных, тогда как во II группе - 8 (19%) доношенных и 4 (9,5%) недоношенных. Исходя из этих данных, можно сказать, что даже здоровые доношенные новорожденные, попадая в неблагоприятную температурную среду, легко теряют тепло, несмотря на то, что их терморегуляция более развита, чем у недоношенных. Также следует отметить, что умеренно выраженной гипотермии подверглись все недоношенные дети из обеих групп.
Мы провели анализ выполнения каждого из десяти последовательных звеньев «тепловой цепочки» в исследуемых группах, рис. 2.
Рис.2. Анализ выполнения последовательных звеньев «тепловой цепочки» в исследуемых группах: 1 - обучение мед. персонала; 2- подготовка теплого родильного зала; 3 - подготовка теплой поверхности для ребенка; 4 - подогрев чистых пеленок; 5 - немедленное обсушивание ребенка; 6 - немедленная передача ребенка матери в теплой пеленке; 7 - немедленное прикладывание к груди; 8 - одевание матери и ребенка; 9 - укрывание матери и ребенка одеялом; 10 - теплая транспортировка.
Результаты анализа показали, что в I группе страдало только одно звено «тепловой цепочки» - теплая транспортировка. Из показаний рисунка следует, что «холодная» транспортировка отмечается в 35% случаев. Остальные же звенья соблюдены в полном объеме. Данные рисунка указывают также на то, что во II группе всегда соблюдается только одно - 5-е звено «тепловой цепочки», остальные нарушаются с той или иной частотой, особо грубые нарушения отмечались на 1, 2, 6, 7, 9, 10-м этапах. Поэтому о качестве выполнения данной концепции в перинатальном уходе за детьми этой группы говорить не приходится.
В I группе наблюдавшиеся 18,75% случаев гипотермии были зарегистрированы как следствие нарушения 10-го звена «тепловой цепочки». Снижение температуры тела новорожденных отмечено сразу же по прибытии их в палату (возможно, охлаждение происходило по ходу транспортировки из-за низкой температуры воздуха и сквозняка в коридорах).
Вследствие нарушений в звеньях «тепловой цепочки» во II группе гипотермическое состояние возникло у 8 (19%) новорожденных уже в родильном зале и у 10 (23,8%) - после доставки в палату. У каждого ребенка II группы, перенесшего гипотермию, имел место срыв нескольких звеньев «тепловой цепочки» (табл. 1).
Согласно данным, представленным в табл. 2, у подавляющего большинства детей с гипотермией (90,5%) не было соблюдено от 6 до 8 звеньев «тепловой цепочки», что свидетельствует о грубом нарушении качества ее выполнения. В I группе все 9 (18,75%) детей, перенесших снижение температуры тела, восстановили нормальную температуру (36,5-37,5°С) к 12 часам первых суток жизни. Повышение температуры тела детей достигалось применением метода «кенгуру», контактом «кожа к коже», свободным пеленанием. В дальнейшем случаев гипотермии в этой группе новорожденных не наблюдалось.
Во II группе из 18 (42,8%) новорожденных, перенесших гипотермию, 5 (11,9%) восстановили температуру тела к концу первых суток жизни, 11 (26,1%) - к концу вторых суток, 2 (4,8%) - к началу третьих суток жизни. У детей, поздно восстановивших температуру тела (на 2-3-и сутки), имело место наибольшее количество нарушенных звеньев «тепловой цепочки» (6-8), а показатели температуры тела были в пределах 35,9-35,0°С. Никакие методы согревания, а также свободное пеленание у этих детей не использовались.
Таблица 1. Кратность нарушений звеньев «тепловой цепочки» у детей II группы с гипотермией
У 7 (16,7%) новорожденных II группы, 4 (9,5%) из которых были недоношенными, перенесших умеренно выраженную гипотермию и восстановивших температуру тела к концу вторых - началу третьих суток жизни, были наиболее низкие показатели температуры тела (35,3-35,0°С). К началу вторых суток жизни у них отмечались следующие патологические симптомы: тахикардия до 160-165 ударов в минуту - у 5 (11,9%), тахипное до 60-70 дыхательных движений в минуту - у 7 (16,7%), срыгивания - у 3 (7,2%), повышение мышечного тонуса - у 4 (9,5%) новорожденных. Адаптация этих детей проходила с особенностями.
Согласно опубликованным данным [2] и анализу наших исследований, указанные патологические симптомы у этой подгруппы детей могут быть связаны с длительным пребыванием их в состоянии гипотермии, что было подтверждено течением адаптационного периода с признаками напряжения.
Остановка физиологической убыли массы тела у них обнаружилась только к пятым суткам жизни, а максимальная убыль массы тела достигла 9-10%. Физиологическая желтуха протекала с выраженной иктеричностыо лица, склер, верхней части груди, имела более длительное течение. Первое мочеиспускание зарегистрировано у большинства из них к 36 часам жизни. Отмечались вялое сосание и срыгивания. Этот контингент детей был выписан на 6-7-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии, при нормальной температуре тела. У остальных 11 (26,1%) детей этой группы, перенесших гипотермию, стабилизация массы тела отмечалась с четвертых суток жизни, при максимальной убыли массы тела 8-9%, с выраженной физиологической желтухой. Они были выписаны на 4-5-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела. Адаптация детей из I группы, перенесших снижение температуры, прошла без особенностей, вероятно, из-за быстрого восстановления нормальной температуры тела. Они были выписаны на 4-5-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии, при нормальной температуре тела.
Таким образом, результаты анализа проведенных нами исследований показали, что нарушение принципов «тепловой цепочки» значительно снижает компенсаторно-приспособительные возможности даже у здоровых, доношенных новорожденных, ведет к ухудшению процессов адаптации центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и зависит от степени и длительности гипотермии. Строгое соблюдение концепции «тепловой цепочки» значительно повысит качество ухода и исходы перинатального периода.