Сепсис, в том числе неонатальный, является одной из серьезных проблем медицины на современном этапе в силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальности. Вероятность развития сепсиса коррелирует с длительностью пребывания в стационаре, частотой проведения инвазивных процедур, гестационным возрастом новорожденных и составляет 25% среди недоношенных детей с гестационным возрастом до 31 недель [1,2]. Неонатальный сепсис встречается с частотой 2:1000 живорожденных детей, а среди недоношенных - 26:1000 недоношенных среди детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) и 8 - 9:1000 живорожденных среди маловесных недоношенных детей [3,6]
Высокую группу риска представляют недоношенные новорожденные с гестационным возрастом от 28 до 31 недель, среди которых частота развития сепсиса в среднем составляет 25% [4]. Несмотря на совершенствование технологий диагностики, лечения и выхаживания новорожденных детей различной гестационной зрелости, уровень летальности при неонатальном бактериальном сепсисе остается высоким и колеблется от 20 до 80% [5].
Цель исследования: Изучить влияние гестационной зрелости новорожденных на перинатальные исходы неонатального сепсиса в зависимости от сроков манифестации заболевания.
Материалы и методы исследования: В наших исследованиях проведен ретроспективный анализ 85 новорожденных с диагнозом бактериальный сепсис новорожденных за период 2012 - 2013 г. на базе родовспомогательных учреждений II и III уровней г. Ташкента.
Критериями для включения в группы исследования явились все подтвержденные случаи с клиническим диагнозом бактериального сепсиса новорожденных с ранними и поздними сроками манифестации
В основную группу - раннего сепсиса новорожденных (РСН), были включены 65 новорожденных с гестационным возрастом от 22 до 42 недель. Соответственно контрольную группу составили 20 детей с поздним сепсисом новорожденных (ПСН) аналогичных сроков гестации.
Проведен анализ анамнестических данных историй развития новорожденных, форма № 097/у (приказ МЗ РУз № 283, 2000 г.), лабораторное обследование крови, данных нейросонографии, обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости.
Результаты исследований: Оценка частоты заболеваемости и исходов ранних и поздних форм сепсиса новорожденных проводилось в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рождении и половой принадлежности ребенка. Анализ частоты встречаемости ранних и поздних форм сепсиса в зависимости от гестационного возраста детей приведен в табл. 1.
Таблица 1. Оценка сроков манифестации сепсиса новорожденных, в зависимости от гестационного возраста
Данные приведенные в табл. 1, показывают, что количество глубоконедоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель составило 6,1%, исключительно в основной группе. Недоношенные со сроком гестации 28-32 недели в 2 раза больше было в контрольной группе, чем в основной группе и количество их составило соответственно 40% и 18,5%, что также положительно коррелировало с в 2 раза длительнее сроками выхаживания данной группы детей в отделениях ОРИТ и ОПН. Частота встречаемости сепсиса новорожденных при гестационном возрасте 33-37 недель в обеих группах исследования была идентична (РСН-35,4%, ПСН-35%). Отмечено достоверно высокая частота заболеваемости раннего сепсиса у доношенных детей (40%), относительно позднего сепсиса - 25%.
Число летальных случаев бактериального сепсиса новорожденных в группе недоношенных составил 68%, что почти в 2,5 раза выше в сравнении с доношенными (28%) (рис. 1).
Рис 1. Общая характеристика летальных исходов при СН в группах доношенных и недоношенных детей.
Число выживших доношенных детей составило 72% относительно 32% среди недоношенных. Таким образом полученные данные исследования зависимости исходов СН от гестационной зрелости согласуется с данными литературы о высоком риске летальных случаев сепсиса в группе недоношенных детей (ВОЗ, 2005).
Результаты количественного анализ летальных случаев внутри групп исследования выявили высокую летальность при заболеваемости бактериальным сепсисом в каждой группе: РСН - 55% и ПСН - 50% соответственно (рис. 2,3).
Рис 2. Сравнительный анализ показателей летальных исходов в зависимости от сроков манифестации СН.
Рис 3. Сравнительный анализ показателей летальных исходов в зависимости от сроков манифестации СН.
Высокая летальность от сепсиса новорожденных 45,9% наблюдалась среди недоношенных детей, независимо от сроков манифестации (РСН - 44,6% и ПСН - 50%). Зависимость выживаемости от сроков гестации в группах исследования показала низкую частоту выживаемости у недоношенных детей с РСН - 15,4%, тогда как у доношенных она составили 25% в группе ПСН. Частота летальных случаев среди всех доношенных детей составляла 9,5%.
Анализ летальных случаев по половой принадлежности в подгруппах доношенных и недоношенных выявил высокую летальность среди недоношенных мальчиков с ПСН (63,6%), что в 7 раз численно превышало в сравнении с доношенными из данной группы (9,1%) (табл. 2).
Таблица 2. Структура половой принадлежности в группе умерших детей
Частота летальных случаев в подгруппе недоношенных мальчиков с РСН (55,5%) также оказалась статистически достоверно выше в 5 раз относительно доношенных с РСН (11,1%). Не установлено достоверного отличия в сравнительном аспекте летальности по показателям среди девочек с РСН, случаев смерти доношенных девочек в группе ПСН не наблюдалось.
Анализ частоты заболеваемости СН по весовым категориям показал, что группа новорожденных с низкой массой тела при рождении, составила 66,9%. Второй по частоте заболеваемости сепсисом следовала группа новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 34% и только в 3 (5,4%) случаях сепсис регистрировался у детей с ЭНМТ (менее 999 гр.), что вероятно, обусловлено пропорциональностью показателя их рождаемости.
При сравнительном анализе зависимости сроков манифестации сепсиса новорожденных с массой тела при рождении самая высокая частота заболеваемости была отмечена у детей с ОНМТ в группе ПСН (45%), что было более чем в 2 раза выше относительно группы РСН (15,4%). Заболеваемость СН в группе новорожденных с НМТ при ранних и поздних сроках проявления заболевания была практически в равных пределах (41,5% и 38,9% соответственно). В группе детей с ЭНМТ был диагностирован исключительно РСН. В группе с массой тела при рождении 2500 гр. и более у 34,1% детей диагностирован РСН, что было на 18,5% выше случаев ПСН (15,6%).
Проведенный анализ летальных исходов СН по весовой категории представлен в табл. 3.
Таблица 3. Анализ летальных исходов СН по весовой категории, %
Случаи летальных исходов сепсиса новорожденных по весовым категориям были зарегистрированы у 54,5% детей с ОНМТ при ПСН, что было более чем в 3 раза выше по сравнению с группой РСН (54,5% против 16,7%).
Тогда как у детей с НМТ высокая летальность 55,6% отмечалась при ранних срока манифестации СН. Все 3 случая заболеваемости сепсисом у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) из группы РСН закончились летальным исходом. Несмотря на то, что частота летальных исходов в группе детей с «нормальным весом» была невысокой, в группе РСН она в 2 раза превышала таковой при ПСН (19,4% и 9,1%).
Время смерти детей с сепсисом в стационаре было проанализировано в основных группах в 4 временных диапазонах: в течение 1-х суток жизни, от 1 до 3 суток, на 7 сутки и в постнеонатальном периоде. Показатели статистически данных по летальности в раннем неонатальном периоде составил 2/3 от общей летальности при РСН.
Времена смерти детей с сепсисом в стационаре было проанализировано в основных группах в 4 временных диапазонах: смерть в течение первых суток жизни, от 1 до 3 суток, на 7 сутки и в постнеонатальном периоде. Статистический анализ летальных исходов в группе РСН выявил следующие показатели: 1 день - 11%; 1-3, 7 сутки - 27,8%, в позднем неонатальном - 33,3% (рис. 4).
Рис. 4. Анализ летальных исходов при СН в различные временные сроки жизни.
Рекомендации ВОЗ по критерием манифестации клинических симптомов ПСН, является срок после 3 дня. Соответственно и летальные исходы, связанные с ПСН наблюдались в сроках после 3 - 7 дней жизни. При этом пик летальности - 72,2% приходился на первые три дня манифестации ПСН.
Выводы
1. Перинатальные исходы СН детерминированы сроками манифестации бактериальной инфекции и гестационной зрелостью новорожденных. Летальные исходы при РСН превалировали в 3 раза относительно ПСН, причем 75% смертных случаев регистрировались в раннем неонатальном периоде преимущественно у доношенных новорожденных. Тогда как при ПСН летальные исходы отмечались в 2 раза чаще у недоношенных (28-31 недели гестации) при пике летальности (72%) на 1-3 день болезни (3-7 день жизни).
2. Мужской пол является достоверным фактором высокого риска летальности, независимо от сроков манифестации бактериальной инфекции.
3. Летальность детей с ОНМТ и ЭНМТ была в 2 раза выше в группе ПСН и прямо коррелировала со сроками их госпитализации.