В мире показатели преждевременных родов в среднем не превышают 7-8%, среди них при сроке менее 32 недель около 3%, а 28 недель и менее составляют около 1%. В Узбекистане переход на международные критерии живорожденности с 500 грамм и 22 недели гестации, внедрение программы «безопасное материнство» привели к коренным изменениям в организации работы по охране здоровья матери и ребенка, неуклонному снижению показателей материнской, младенческой и неонатальной смертности.
По мнению ряда исследователей, первый год жизни ребенка - это особый период манифестации перинатальных поражений особенно для недоношенных детей, отстающих от сверстников по корригированному возрасту. Имеются лишь единичные рекомендации о том, что постоянное наблюдение должно проводиться до возраста, когда по параметрам развития недоношенный ребенок сравнивается с доношенными сверстниками [1, 2].
За последнее десятилетие выживание недоношенных новорожденных значительно увеличилось, благодаря успехам неонатальной интенсивной терапии и реанимации.
Внедрение современных научных достижений в области перинатальных технологий выхаживания младенцев, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), позволило повысить уровень их выживаемости и перейти к новым критериям живорожденности, рекомендуемым ВОЗ (ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более; интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела) [2].
Изучение состояния здоровья и оценка психомоторного развития детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ необходимо, так как именно среди этого контингента детей высоки показатели младенческой смертности, инвалидизации в раннем возрасте [5].
Глубоко недоношенные дети входят в группу высокого риска повреждения головного мозга в результате гипоксии, ишемии, задержки внутриутробного развития и инфекций, которые сочетаются с ПВЛ, через которое проходят волокна нисходящего пирамидного пути, отвечающие за двигательную функцию нижних конечностей.
По международным данным, частота задержек когнитивного развития такова: у 14-39% детей с ГВ 24 недель, 10-30% - 25 недель, 4-24% - менее 26 недель, 11-18% - менее 29 недель [6,7]. Между тем, нарушения когнитивных функций в раннем возрасте могут значительно не отразиться на интеллектуальном развитии в будущем. Когнитивные показатели ребенка в значительной степени зависят от психомоторного, речевого и социально-эмоционального развития.
Примерно у половины глубоко недоношенных детей наблюдается задержка речевого развития, а в школьном возрасте - трудности освоения чтения и письма [8].
Сахарова Е.С. рекомендуют [4] оказывать помощь детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ, на базе амбулаторных центров «последующего наблюдения», в задачи которых должны входить: оценка психомоторного развития и динамический контроль состояния здоровья недоношенных детей в течение первых 3 лет жизни; дифференциация диагностики у недоношенных детей органической патологии и функциональных расстройств; коррекция выявленных отклонений, лечение и обследование с учетом особенностей созревания нервной системы. Раннее выявление отставания в двигательном и нервно-психическом развитии ребенка и ранние надлежащие вмешательства специалистов позволят достигнуть лучших результаты, поскольку резервные возможности ЦНС наиболее высоки в первые годы жизни.
Цель исследования. Выявить особенности физического и психомоторного развития (ПМР) у недоношенных детей в неонатальном периоде.
Материалы и методы. В исследовании проведена сравнительная оценка психомоторного развития (ПМР) доношенных и недоношенных новорожденных в двух возрастных периодах: 1) первая неделя жизни; 2) в возрасте одного месяца, рожденных и находившихся на выхаживании в перинатальном центре г. Ташкента в период с 2015 года по 2016 год включительно. Группу контроля составили 30 доношенных детей, в основную группу были включены 30 недоношенных детей со средним сроком гестации 31,70±2,67 (от 25 до 35 недель). Динамическое наблюдение и оценка ПМР проведены в месяц жизни у 22-х недоношенных детей.
Оценка ПМР проводилась по шкале количественной оценки возрастного развития ребенка [3], в рекомендованных первых двух возрастных группах, по основным сферам развития: двигательных, речевых (пред-речевое для новорожденных) и психических функций ребенка, с учетом факторов риска поражения ЦНС, для раннего выявления задержки возрастного развития. Критериями исключения для новорожденных являлись врожденные пороки развития, родовые травмы ЦНС, тяжелые перинатальные состояния.
При анализе полученных данных нами учитывалось, что достоверность результатов оценки ПМР новорожденных детей могут зависеть не только от истинного уровня психомоторного развития, но и от ряда факторов, таких как степень биологического комфорта, суточный биоритм, настроение ребенка и врача, обстановка, в которой проводится осмотр и др. Для снижения дефектности оценки, мы повторяли оценку функций у ребенка как в процессе одного осмотра, так и при повторных осмотрах с коротким интервалом.
Статическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ. Вычисляли среднее значение показателя и стандартное отклонение (М±m). Для сравнения средних применялся непарный t-критерий Стьюдента. Сравнение непараметрических данных выполнялось с использованием точного критерия Фишера.
Результаты собственных исследований. Анализ количественной оценки ПМР у 30 недоношенных новорожденных на первой неделе жизни проведен в сравнении с группой доношенных детей (табл. 1).
Сравнительная оценка проведена по показателям развития динамических функций: безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) и цепной симметричный рефлекс (ЦСР). Средняя оценка по показателю «безусловные рефлексы» у недоношенных детей составила 1,40±0,10, что было достоверно в 2 раза меньше средней оценки у доношенных 2,83±0,07 (р<0,001). По показателю «мышечный тонус» недоношенные имели также достоверно низкую оценку относительно доношенных, что составило 2,07±0,11 соответственно к 2,90±0,06 баллам.
Таблица 1. Количественная оценка двигательного развития недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде (%) [3]
![Таблица 1. Количественная оценка двигательного развития недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде (%) [3]](/images/articles/2018/3.0/18023/t1.png)
Достоверность различий между доношенными и недоношенными детьми: * p<0,001.
Сравнительная оценка проведена по показателям развития динамических функций: безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) и цепной симметричный рефлекс (ЦСР). Средняя оценка по показателю «безусловные рефлексы» у недоношенных детей составила 1,40±0,10, что было достоверно в 2 раза меньше средней оценки у доношенных 2,83±0,07 (р<0,001). По показателю «мышечный тонус» недоношенные имели также достоверно низкую оценку относительно доношенных, что составило 2,07±0,11 соответственно к 2,90±0,06 баллам.
Анализ по показателям «асимметричный шейный тонический рефлекс» (АШТР) и цепной симметричный рефлекс (ЦСР) не выявил значительных различий между доношенными и недоношенными детьми.
При количественной оценке двигательной сферы потери бала по динамическим функциям не превышали 4 бала у недоношенных детей. (сумма 8-9 баллов относительно 12 у доношенных).
Однако, анализ по количеству детей с «нормальными» и «слабыми» баллами показал, что по показателю «безусловные рефлексы» у недоношенных детей оценка 3 балла была у одного (3,3%) ребенка, тогда, как у доношенных оценку 3 балла «норма» получили 83,3%. По показателю «мышечный тонус» только 20% детей имели оценку «норма», тогда так вариант «норма» отмечен у 90% доношенных. Таким образом, сравнительный анализ оценки двигательного развития новорожденных выявил достоверное отставание у недоношенных детей в двигательной сфере, характеризирующееся легкой степенью равномерной задержки развития. По международным данным, частота задержек когнитивного развития такова: у 14-39% детей с ГВ 24 недель, 10-30% - 25 недель, 4-24% - менее 26 недель, 11-18% - менее 29 недель. Нарушения динамических функций сочетались с потерями оценки по фактором риска у недоношенных детей, вероятно обусловленных поражениями мозга во внутриутробном периоде (по показателям «черепные мозговые нервы» и «патологические движения»). Количественная оценка сенсомоторного развития в сравнительном аспекте доношенности приведена ниже.
Рис. 1. Количественная оценка сенсомоторного развития новорожденных в группах сравнения на первой неделе жизни.
Достоверно подтверждается отставание сенсомоторного развития у недоношенных новорожденных относительно доношенных, так средней балл по показателю сенсомоторные реакции составил у недоношенных 2,20±0,12, а у доношенных 2,97±0,03. Однако, только 33,3% недоношенных по сенсорным реакциям оценены как «норма» а 66,7% имели оценку «слабо». В группе доношенных практически у всех детей (96,6%) сенсомоторные реакции соответствовали норме. В исследовании проведен анализ важной сферы психомоторного развития детей предречевое развитие и навыки общения.
Навыки коммуникабельности по методологии [3] оцениваются по показателю соотношения сна и бодрствования. Установлено, выраженное отставание развития в данной сфере у недоношенных детей. Средняя оценка показателя составила 1,43±0,12, что было достоверно (р<0,001) ниже, чем у доношенных 2,83±0,10. Всего у 6,6% недоношенных имелись нормальные к возрасту навыки коммуникабельности, относительно 90% у доношенных детей.
Сравнительный анализ показал выраженную задержку пред-речевого развития у недоношенных (р<0,001) относительно доношенных. У 93,4% недоношенных детей отмечены слабые проявления голосовых реакции, тогда как у доношенных только у 6,6% детей оценка составила 2 балла. Таким образом, у недоношенных детей превалировало наличие задержки пред-речевого развития и коммуникабельности средней степени тяжести.
Факторы риска (стигмы, состояние черепно-мозговых нервов и «патологические движения») не являются показателями уровня развития, но позволяют выявить группу детей, имеющих риски поражения ЦНС во внутриутробном периоде и родах. В исследовании проведена количественная оценка факторов риска у новорожденных 1 недели жизни.
Анализ данных по факторам риска в сравнительном аспекте у доношенных и недоношенных детей по показателю «стигмы» не выявили отклонения от нормы, что позволило исключить генетическую детерминированность выявленных задержек в развитии недоношенных. Состояние черепно- мозговых нервов (ЧМН) указывает на риск поражения мозга. В нашем исследовании данный показатель у 100% доношенных был в норме. Однако, 46,6% недоношенных детей имели оценку «слабо» по показателю ЧМН. По показателю «патологические движения», часто обусловленным поражением ЦНС, у 100% доношенных установлена норма, а у недоношенных вариант «норма» составил 56,6% и слабо выраженные патологические нарушения имели 43,3% детей. Таким образом анализ факторов риска позволил подтвердить, что выявленные у недоношенных проблемы развития по всем сферам ПМР не были обусловлены генетическими причинами и вероятнее всего были обусловлены непосредственно гестационной незрелостью мозговых структур и ЦНС у недоношенных детей на 1 неделе жизни.
Суммарная оценка по всем сферам развития новорожденных позволяет установить степень тяжести задержки их развития.
Анализ данных суммарной оценки ПМР установил, что 93,3% доношенных новорожденных в 1 неделю жизни имели нормальное психомоторное развитие, тогда как у 43,3% недоношенных детей имела место выраженная задержка психомоторного развития. Надо отметить, что данные задержки не были обусловлены генетическими факторами, но имели прямую зависимость с гестационной незрелостью мозга и ЦНС, обусловленных особенностями их антенатального развития. 90% недоношенных детей имеют отставания по всем сферам психомоторного развитии, причем, из них 43,33±9,36% имели выраженную степень задержки ПМР, преимущественно за счет отставания сенсомоторного и пред-речевого развития.
Количественная оценка в динамике позволяет составить «профиль» развития ПМР недоношенного ребенка, выявить становление возрастных функций. В наших исследованиях проведена сравнительная оценка динамики двигательного, сенсомоторного и предречевого и коммуникативного развития детей в двух возрастных группах, в соответствии с методикой [3].
Первую группу составили 30 недоношенных детей 1-ой недели, во вторую группу были включены показатели 22 недоношенных детей на 1 месяце жизни. Проведен анализ динамических изменений двигательной функции у недоношенных в сравнительном аспекте (табл.2).
Таблица 2. Сравнительная количественная оценка динамики двигательного развития недоношенных в двух возрастных группах (%)
Достоверность различий между доношенных и недоношенных детях: * - p<0,001; ** р<0,01.
В двигательном развитии недоношенных детей отмечено улучшение по показателю «безусловные рефлексы», оценка с 1,40±0,10 балла повысилось до 2,00±0,07 (p<0,001.) Данные изменения касались детей с оценкой «слабо» в два балла, количество этих детей выросло в 3 раза (30% относительно 99%). «Мышечный тонус» у недоношенных детей к месяцу оценён, как «норма» у 63,6% детей, т.е. в 3 раза выше, чем был при рождении, соответственно средняя оценка по данному показателю достоверно выросла до 2,59±0,13 (p<0,001). Тогда как по показателям АШТР, ЦСР отмечалась стабильность и средняя оценка показателей сохранялась в пределах «нормы» - 2,68±0,12. Таким образом, у недоношенных детей отмечалось достоверное улучшение динамики в двигательном развитии в неонатальном периоде.
Сравнительная оценка динамики сенсомоторного развития у недоношенных детей также показала положительные изменения, так у наблюдаемых 72,7% недоношенных детей этот показатель повысился до «нормы». Количественная средняя оценка данного показателя в динамике также достоверно увеличилась до 2,68±0,12 (p<0,001), соответственно резко снизилось число детей с оценкой «слабо» (2-1 балла).
Сравнительный анализ динамики коммуникативного развития выявил достоверные позитивные изменения у недоношенных детей к 1-месяцу жизни (р<0,001) средняя оценка 1,43±0,12 повысилось до 2,27±0,10. В 4 раза, увеличилось число детей с оценкой «норма», и два раза количества детей с оценкой 2 балла. Заметные положительные изменение отмечались и в предречевом развитии (p<0,001), где число детей с оценкой «норма» выросла почти 3 раза, а показатель средней оценки составил 2,32±0,10 p<0,001.
Степень поражений мозга, обусловленных внутриутробными и\или интранатальными поражениями оценивали по «факторам риска. Оценка поражение мозга по показателям «стигмальные нарушения», поражения ЧМН и патологические движения не выявила изменений, как на 1 неделе жизни у недоношенных в группах исследования, а также к 1 месяцу жизни. Как было указано выше выявленные нарушения психомоторного развития у недоношенных не были обусловлены морфо-функциональными и генетическими поражениями мозга и ЦНС. Анализ показателей нормального психомоторного развития недоношенных детей по различном сферам в динамике представлен на рис 2.
Рис. 2. Динамика показателя «норма» оценки ПМР недоношенных детей.
Нарушения психомоторного развития недоношенных детей со средним возрастом гестации 31,70±2,67, характеризовались достоверной положительной динамикой уже к началу второго возрастного этапа- 1 месяцу жизни.
Отмечался рост оценки «норма» по всем сферам развития среди обследованных недоношенных детей. Однако умеренное отставание сохранялось к месячному возрасту по показателю «безусловные рефлексы» и почты каждый 3 недоношенный ребенок имел задержку по сферам развития предречевого и коммуникабельности.
Таким образом, выявленное у недоношенных детей равномерное нарушение психомоторного развития по областям развития; двигательное, сенсомоторные, предречевое и коммуникабельность, было обусловлено непосредственно незрелостью недоношенностью детей, их гестационной незрелостью. Оценка динамики ПМР проведена по результатам наблюдения к 1-му месяцу жизни недоношенных детей группы исследования. Выраженная степень задержки ПМР специфического характера, обусловленная незрелостью мозговых структур и их функции у недоношенных детей отмечалось практически у каждого второго недоношенного ребенка (р<0,001). У детей со средним сроком гестации 31,70±2,67 физиологическая норма целостного ПМР отмечалась только у одного из 10 детей. Количественная оценка на 1 месяце жизни позволила выявить достоверный поступательный характер ПМР развития в неонатальном периоде. Количество детей соответствующих своей возрастной норме выросло 3 раза, более чем 3 раза снизилось число детей с выраженной задержкой развития на 1 недели жизни. Показатели детей в категории «риска развития» к месяцу повысились до 59,09±10,98.
Таким образом, ПМР недоношенных детей с гестацией 31,70±2,67 значительно улучшилось к концу неонатального периода, однако сохраняющиеся риски развития, указывает на необходимость проведения коррекции.