Актуальность. Преждевременные роды являются важной медико-социальной и демографической проблемой в связи с высокой частотой осложнений и перинатальной смертности [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения 15 миллионов детей ежегодно рождаются преждевременно, около одного миллиона умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами [1].
Недоношенные новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ - вес при рождении менее 1000 г) входят в группу высокого риска по неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности [6].
Для выживших детей остается высоким риск поражений центральной нервной системы, развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности, септических осложнений, поражения слухового и зрительного анализатора, как в первый месяц жизни, так и в более отдаленные периоды.
Глубокая недоношенность обусловливает рост детской инвалидности, в структуре которой преобладает развитие церебрального паралича, сенсорной тугоухости, бронхолегочной дисплазии [2,7].
Гипотрофия новорожденного, особенно недоношенного, как проявление плацентарных нарушений, является значимым интегральным маркером внутриутробного неблагополучия и дополнительным отягощающим моментом, усугубляющим прогнозы развития этих детей [4,5].
Поэтому изучение факторов риска неблагополучных исходов беременности, связанные с рождением ребенка с ЭНМТ, является актуальным для практического акушерства.
Целью исследования является изучение особенностей течения беременности у женщин с преждевременными родами и неонатальные исходы у их детей с ЭНМТ.
Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы 67 историй новорожденных с ЭНМТ и 62 истории родов их матерей, родоразрешенных в Клинике Южно-Уральского государственного медицинского университета за период с 2016 по 2017 г.
Были выделены две группы: в 1 первую вошли 49 детей с гипотрофией и 45 их матерей, во вторую - 18 детей без гипотрофии и 17 их матерей. Диагностика гипотрофии новорожденного осуществлялась с помощью перцентильной таблицы, представленной в клинических рекомендациях «Гестационный сахарный диабет» 2016 г. Гипотрофичным считался новорожденный, масса которого была менее 10 перцентиля.
Ультразвуковое исследование и оценка допплерометрических параметров кровотока фетоплацентарного комплекса проводились с использованием диагностических ультразвуковых систем М5 (Mindrai, КНР), «Sonoace Pico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» (Россия).
В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (нарушение маточно-плодового кровотока (НМПК) 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН).
Статистические методы исследования выполнены с помощью лицензионных статистических пакетов программ SPSS Statistica for Windows 17.0. Для оценки различий между группами обследуемых использовались непараметрические критерии Манна-Уитни, χ2, отношение правдоподобия (ОПр), линейно-линейная связь (ЛЛС) при уровне значимости критерия 0,05, рассчитан показатель относительного риска (ОР).
Результаты и обсуждение. В результате исследования установлено, что средний возраст женщин 1-й группы составил 31,44±0,81, 2-й - 31,65±1,51 год.
При анализе вредных привычек было установлено, что у 4,4% беременных 1-й группы отмечена наркотическая, у 11,1% - никотиновая зависимость. Данные факторы во 2-й группе отсутствовали. Экстрагенитальные заболевания достоверно чаще встречались среди пациенток, родивших гипотрофичных детей (82,2%; χ² р=0,019, ОПр р=0,023, ЛЛС р=0,020). Обращают на себя внимание исходный вес и индекс массы тела женщин обеих групп: 68,05±2,56 кг и 25,15±0,95 в 1-й группе и 70,67±4,04 кг и 25,83±1,18 во 2-й.
Значимых различий между группами не обнаружено, однако данные показатели указывают на наличие избыточной массы тела у женщин исследуемых групп.
Выяснено, что прибавка за беременность в 1-й группе (5,26±0,76 кг) была достоверно ниже, чем во 2-й (8,10±1,07 кг, критерий Манна-Уитни p=0,040). В структуре соматической патологии в 1-й и 2-й группах преобладали хроническая артериальная гипертензия (31,2% и 11,8% соответственно), хронический пиелонефрит (19,4% и 11,8%), гипотиреоз (13,3% и 5,9%), заболевания желудочно-кишечного тракта (20,0% и 11,8%).
В результате исследования было установлено, что акушерско-гинекологический анамнез был чаще отягощен среди женщин 1-й группы (80,0%): осложнения родов в прошлом имели 28,9% женщин 1-й группы и 5,9% - 2-й (χ² р=0,053, ОПр р=0,033, ЛЛС р=0,055).
Частота операций кесарево сечения в анамнезе была достоверно выше в 1-й группе (24,4%; χ² р=0,025, ОПр р=0,005, ЛЛС р=0,026).
Преэклампсия (11,1%) и преждевременные роды (31,1%) в анамнезе чаще наблюдались у женщин 1-й группы. Более половины женщин обеих групп имели аборты в анамнезе (53,3% и 52,9%). У женщин 2-й группы чаще встречались воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (23,5%) и истмико-цервикальная недостаточность (23,5%).
Прегравидарную подготовку получили только 24,4% женщин 1-й группы и 11,8% 2-й. Частота многоплодных беременностей в 1-й группе была значительно выше (20,0%).
Осложнения первого триместра беременности имели 82,2% пациенток 1-й группы и 76,5% 2-й. В обеих группах одинаково часто регистрировался угрожающий выкидыш (17,8% и 17,6% соответственно). Генитальная инфекция значимо чаще была диагностирована у женщин 2-й группы (29,4%; χ² р=0,041, ОПр р=0,050, ЛЛС р=0,042). Острые респираторные вирусные инфекции были выявлены у 15,6% женщин 1-й группы и 23,5% - 2-й.
В обеих группах одинаково часто использовалась гормональная поддержка (46,7% и 47,1% соответственно), частота применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) была выше в 1-й группе (20,0%). Во втором триместре осложнения беременности были выявлены у 95,6% пациенток 1-й группы и 94,1% 2-й. Угрожающий выкидыш зарегистрирован у 40,0% женщин 1-й группы и 41,2% 2-й.
Во 2-й группе достоверно чаще диагностировалось предлежание плаценты (35,3%; χ² р=0,026, ОПр р=0,034, ЛЛС р=0,027) и анемия (35,3%; χ² р=0,019, ОПр р=0,021, ЛЛС р=0,020).
В группе женщин, родивших гипотрофичных детей, в сравнении со 2-й группой чаще встречались плацентарная недостаточность (80,0% и 17,6%; χ² р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) с нарушением НМПК 1А степени (31,1% и 5,9%; χ² р=0,039, ОПр р=0,023, ЛЛС р=0,040), СЗРП 1-ой (35,6% и 0%; χ² р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) и 2-ой степени (33,3%; χ² р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).
Частота случаев суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности среди пациенток 1-й группы была выше (33,3% и 8,9%; χ² р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Обращает внимание высокий процент преэклампсии в 1-й группе (24,4%), в то числе тяжелых форм (15,9%).
Признаки истмико-цервикальной недостаточности также чаще регистрировались во 2-й группе, с целью коррекции в 23,5% использованы акушерский пессарий или серкляж (1-я группа - 15,6%).
В группах одинаково часто использовались гестагены (1-я группа - 35,6%, 2-я - 41,2%) и антибактериальная терапия (46,7% и 58,8%). Частота применения НМГ в 1-й группе оказалась выше (40,0%) в сравнении со 2-й группой (17,6%).
Во втором триместре гестации путем экстренной операции кесарева сечения были родоразрешены 18 (40,0%) беременных 1-й группы и 10 (58,8%) - 2-ой. Третий триместр у более половины женщин обеих групп был осложнен тяжелой преэклампсией (51,9% и 57,1%), что стало показанием для родоразрешения. ХПН была зарегистрирована у всех женщин 1-й группы и 66,7% 2-й (χ² р=0,026, ОПр р=0,034, ЛЛС р=0,027), в том числе суб- и декомпенсированные формы (29,6% и 51,8%; χ² р=0,007, ОПр р=0,012, ЛЛС р=0,008).
СЗРП был диагностирован в 100% случаев в 1-й группе, данная патология отсутствовала во 2-й группе. НМПК были зарегистрированы в обеих группах (59,3% и 57,1% соответственно), в 1-й группе преобладали нарушения 3 степени (40,7%).
Частота внутриматочной инфекции в 1-й группе была выше, чем во 2-й (25,9% и 14,3%). Во 2-й группе достоверно чаще использовалась гормональная поддержка (28,6%; χ² р=0,039, ОПр р=0,067, ЛЛС р=0,042), тогда как назначение низкомолекулярных гепаринов преобладало в 1-й группе (25,9% и 14,3%). Следует отметить, что в 1-й группе срок родов составил 27,65±0,41 недель, во 2-й - 26,89±0,29.
Большая часть женщин обеих групп были родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения (86,7% и 88,2%), основными показаниями к которой стали в 1-й группе суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность (24,4%), тяжелая преэклампсия (46,7%), во 2-й группе - предлежание плаценты с кровотечением (35,3%; χ² р=0,012, ОПр р=0,017, ЛЛС р=0,012), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (11,8%).
Росто-весовые показатели у новорожденных 1-й группы были значительно меньше, чем во 2-й группе. В то же время оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах были статистически сопоставимы.
Морфофункциональные показатели новорожденных представлены в табл.1.
Таблица 1. Морфофункциональные показатели новорожденных, M±m
В обеих группах среди новорожденных зарегистрирован высокий процент случаев тяжелой асфиксии, респираторного дистресс-синдрома, перинатального поражения центральной нервной системы, внутриутробной инфекции, что потребовало использование реанимационных мероприятий с применением искусственной вентиляции легких (95,8% и 100,0%).
Среди гипотрофичных детей достоверно чаще регистрировалась церебральная ишемия, но не выявлены ателектазы легких. Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Патология новорожденных, n (%)
Мы предполагали, что частота случаев неонатальной смертности среди детей с ЭНМТ в сочетании с гипотрофией будет выше в сравнении с новорожденными без гипотрофии, однако получили обратные результаты (37,5% и 55,6%).
Для идентификации значимых клинико-анамнестических детерминант неонатальной смертности у детей с ЭНМТ был рассчитан показатель ОР, результаты представлены в табл.3.
Таблица 3. Результаты расчета ОР по данным анамнеза, всюду p≤0,05
Таким образом, срок родоразрешения женщин до 28 недель беременности повышает риск неонатальной смертности в 6,8 раз, ранней преэклампсии с манифестацией до 28 недель - в 2,4 раза, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе - в 1,8 раза.
В случае родоразрешения в третьем триместре гестации при наличии ЭНМТ у новорожденного риск его гибели повышается при наличии после 28 недель многоводия (в 11,3 раза) и НМПК 1А степени (в 7,8 раза).
Следует отметить, что в качестве протективных детерминант неонатальных потерь выделены следующие: использование гормональной поддержки в первом триместре (ОР 0,59, 95% ДИ 0,32...1,08), использование антибактериальной терапии в третьем триместре (ОР 0,22, 95% ДИ 0,06...0,84), срок родоразрешения после 28 недель (ОР 0,22, 95% ДИ 0,06...0,4) [5].
Выводы
- Факторами риска рождения детей с гипотрофией являются соматическая патология (ожирение, хроническая артериальная гипертензия, гипотиреоз, хронический пиелонефрит), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в прошлом преэклампсия, преждевременные роды, кесарево сечение, аборты), осложнения настоящей беременности (ранняя преэклампсия, плацентарная недостаточность с манифестацией до 28 недель);
- Клинико-анамнестическими детерминантами неонатальной смертности детей с ЭНМТ являются ВЗОМТ в анамнезе, родоразрешение на сроке до 28 недель, тяжелая преэклампсия с началом до 28 недель, многоводие и нарушение маточного кровотока в 3 триместре беременности;
- Наличие гипотрофии у новорожденных с ЭНМТ не повышает риски их смертности.