Введение. Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных. Возникновению заболеваний мочевыводящих путей у беременных способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавления мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме. На фоне функциональных изменений нарушаются уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэндотелиальному слою ткани в почечные лоханки [1,3]. Беременность у женщин с гестационным или хроническим пиелонефритом обычно протекает с различными осложнениями: гестоз, железодефицитная анемия, самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды, гипотрофия, хроническая плацентарная недостаточность, эндометрит, кровотечения и др. Вышеизложенное свидетельствует о значимости диагностики и профилактики заболеваний мочевыводящих путей с ранних сроков беременности в современном акушерстве [3]. В последние годы установлены такие факторы патогенеза мочевой инфекции, как пузырно-лоханочный рефлюкс и адгезия бактерий к урателию, что позволило большинству исследователей, вернуться к концепции восходящей мочевой инфекции [4]. При гематогенном пути микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань почек. При урогенном пути из нижележащих отделов мочевой системы они могут распространяться вверх по мочеточнику или по его просвету. Достигнув лоханки, инфекция попадает в чашечки, а затем в интерстициальную ткань почки, вызывает различные в ней воспалительные процессы [5]. Следует учесть, что к вышеуказанным нарушениям в структуре интерстициальной ткани почек при гематогенном или урогенном пути распространения микроорганизмов в период беременности усиливается почечный кровоток и клубочковая фильтрация до 30-50%, задерживается выделение натрия, воды, солей, после 30 недель беременности уменьшается почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Следовательно, во время беременности, осложненной пиелонефритом, изменения в гемодинамики почек могут сопровождаться спазмом артериол, флебостазом и интерстициальным отеком [6]. Многочисленные исследования показали, что в возникновении пиелонефрита у беременных основную роль играет кишечная палочка (36-88%), в 5-20% случаев высеиваются микроорганизмы рода Proteus [7]. У беременных женщин воспалительные процессы в почках могут быть вызваны грибами рода Candida. Своеобразный характер нарушений при заболеваниях мочевыводящих путей у беременных женщин и разноречивость тактики ведения и лечения данного контингента женщин указывает на необходимость более глубокого изучения функционального состояния почек с использованием современных методов диагностики заболеваний почек.
Цель. Разработка новых подходов в диагностике заболеваний мочевыводящих путей у беременных женщин.
Материал и методы исследования. Обследованы 86 беременных в заболеванием мочевыводящих путей. Возраст обследованных колебался от 17 до 26 лет. 52 (60,2%) женщин были первобеременными и первородящими. У остальных 34 женщин было от 2 и более беременностей. Только у 22 повторнородящих акушерский анамнез не был отягощен. У остальных повторнородящих беременных имели в анамнезе самопроизвольные прерывания беременности, у 3 антенатальная гибель плода. Большинство обследованных беременных кроме заболеваний мочевыводящих путей имели другую соматическую патологию (заболевания ЖКТ, хронические неспецифические заболевания легких, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение). Все беременные были разделены на 2 группы, в зависимости от стадии заболевания мочевыводящих путей. I группу составили 40 женщин, наблюдаемые нами с I и II триместров беременности в связи с бессимптомной бактериурией, развитием гестационного пиелонефрита. Во II группу включили 46 беременных с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей в анамнезе, наблюдаемых также с I и II триместров беременности (хронический пиелонефрит – 34, в том числе на фоне мочекаменной болезни – 8, гидронефроз почек односторонний – 4). Всем женщинам было проведено общеклиническое и акушерское обследование. Беременным II группы исследовали клинические анализы крови и мочи, а также анализ мочи по Нечипоренко один раз в 14 дней, проводили пробу Реберга, Зимницкого, посев мочи с определением степени бактериурии и УЗИ почек один раз в триместре. В контрольную группу (14 женщин) были включены лица без патологии почек, не страдающих каким-либо другим заболеванием. Исследование мочи проводили с помощью тест-полосок «Combur-10 test» для определения концентрации креатинина и мочевины. Для исследования ферментов в моче проводили диализ в течение 24 ч. при 40оС против 25 ммоль раствора хлорида натрия, содержащего 1 мМоль ЭДТА. В диализированной моче с помощью диагностических наборов фирмы «HUMAN» исследовали содержание ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) и альбумина. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение. У 34 (86%) беременных I группы на основании клинической картины, микроскопии мочевого осадка, с использованием культурального метода с количественным определением степени бактериурии и чувствительности выделенного микроорганизма к различным антибиотикам в I триместре был поставлен диагноз бессимптомный бактериурии. Бактериурия была выявлена у обследуемых беременных на фоне провокации, тогда как без провокации бактериурия выявлялось у 35-40% беременных женщин. В посевах в основном были обнаружены E.coli, Staphylococcus sopr. в количестве 105-106 КОЕ/мл, которые оказались устойчивыми ко многим антибиотикам пенициллинового ряда, разрешенным к применению в I триместре беременности. Бессимптомная бактериурия во время беременности при отсутствии терапии часто приводила к развитию гестационного пиелонефрита. Анализ результатов исследования, представленный в табл. 1, показал, что во всех группах обследованных беременных женщин отмечено повышение в моче содержания конечного продукта ПОЛ-МДА, в частности, у беременных I группы в 2,4 раза и у беременных II группы в 2,9 раза по сравнению с контрольной группой. Следовательно, независимо от степени повреждения заболевания мочевыводящей системы почек сопровождается увеличением содержания в моче конечного продукта ПОЛ-МДА, сопровождается интенсификацией процессов свободно-радикального окисления с дестабилизацией мембранных структур эпителия тубулярного аппарата. Об этом свидетельствует также увеличения уровня СМП в моче, происходит достоверное увеличение во II группе беременных уровня СМП Е254 и Е280.
Таблица 1. Некоторые показатели мочи у беременных женщин с заболеваниями мочевыводящих путей
Примечание: * - достоверность различий P<0,05 при сравнении с контролем.
Обращает на себя внимание изменения МДА и СМП. Действительно, исследование содержания в моче пептидов, имеющих молекулярную массу от 300 Д до 5000 Д, показывает их достоверное увеличение в основном во II группе беременных. При этом у беременных II группы, т.е. с хроническим пиелонефритом, значение СМП254 повышается по сравнению с контролем на 41%, а значение СМП280 в 2,2 раза соответственно. Следовательно, высокие значения «средних молекул» в моче при хронических заболеваниях почек у беременных II группы показывают степень деструкции молекул белковой природы, и отражают активность воспалительной реакции в почечной паренхиме. В течение длительного времени полагали, что микроальбуминурия является своеобразным индикатором поражения клубочкового аппарата почек различной этиологии. Наряду с этим, как показывают исследования последних лет, микроальбуминурия может служить и тестом поражения проксимальных канальцев нефрона. Проведенные нами в этом направлении исследования показали, что содержание альбумина в моче обследуемых беременных женщин имеет тенденцию к повышению, в частности, самые высокие цифры отмечены у беременных с хроническим пиелонефритом во II триместре, исходные значения превышены в 1,7 раза, тогда как у беременных с бессимптомной бактериурией этот показатель на 27% превысил значения контроля. Причиной таких сдвигов могут служить многочисленные факторы, к которым относятся изменения: физико-химических свойств молекул альбумина, структуры и функции базальной мембраны клубочков, функциональной активности белков на мембране эпителия проксимальных канальцев нефрона, гидродинамического давления в проксимальных канальцах и уменьшение пассивной реабсорбции белков и т.д. Вышеуказанные факторы обусловлены нарушенной проницаемостью базальной мембраны. Базальная мембрана клубочков имеет на поверхности отрицательный заряд, который формирует фосфотидилэтаноламин, фосфотидилсерин и гликозамингликаны. Как видно из приведенных результатов исследования, содержание гликозамингликанов в моче достоверно повышается во всех исследуемых группах беременных женщин, что указывает на нарушение равновесия между синтетическими и катаболическими процессами в обмене гликозаминогликанов. Для оценки функционального состояния нефротелия проксимального отдела канальцевого аппарата нефрона, мы изучили активность ферментов АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ в моче у беременных женщин с заболеваниями мечевыводящих путей. Известно, что исследуемые ферменты АСТ, АЛТ, ГГТ преимущественно локализируется в нефротелиях проксимального отдела канальцевого аппарата нефрона, ЩФ связан со щеточной каемкой и цитоплазматической мембраной тубулярного эпителия проксимальных канальцев. Активный выход этих ферментов в моче является свидетельством глубоких поражений цитоплазматических мембран тубулярного эпителия с выходом в просвет канальцев компонентов цитозоля. Как видно из полученных результатов, среди тубулоэпителиальных ферментов наиболее высока активность АСТ и АЛТ в I и II группах беременных, тогда как ГГТ повышена в 1,9 раза у беременных II группы. Учитывая, что АЛТ находится преимущественно в митохондриях нефротелия, высока ее активность в моче у обследуемых беременных, особенно глубоких повреждений цитоплазматических мембран тубулярного эпителия с выходом в просвет канальцев компонентов цитозоля. Если учесть тот факт, что ЩФ преимущественно находится в щеточной каемке и цитоплазматической мембране тубулярных клеток проксимальных канальцев, то повышение ее активности в моче у беременных с хроническим пиелонефритом отражает поверхностные повреждения тубулоэпителия.
Выводы
1.При хроническом пиелонефрите, в отличие от беременных с бессимптомной бактериурией, наблюдается более выраженная интенсификация реакции перекисного окисления липидов, альбуминурия и накопление средне-молекулярных пептидов.
2.У беременных с хроническим пиелонефритом на фоне эндогенной интоксикации и протеинурии отмечено повышение уровня гликозамингликанов в моче, а также более выраженная ферментурия.