Введение. Киста почки представляет собой объёмное тонкостенное образование, заполненное жидкостью. В сравнении с кистами другой локализации, киста почки встречается наиболее часто. Этим заболеванием страдают около 5% всего населения планеты [5]. Кисты почек выявляются случайно при проведении ультрасонографии или компьютерной томографии (КТ) внутренних органов [1], что свидетельствует о бессимптомном течении заболевания. Клинические проявления в большинстве случаев возникают при осложнениях, таких как малигнизация и нагноение полости кисты.
С появлением малоинвазивных технологий хирургическая тактика в лечении кистозных новообразований почек стала одной из часто обсуждаемых тем в урологии. По мнению многих специалистов, классификация Bosniak наиболее полно отражает признаки малигнизации нефрогенных кист и содержит рекомендации по тактике лечения этих больных [5,7].
За последние 30 лет предложены разные методы неосложненных кист почек. К наиболее простым относятся: пунктирование их, эвакуация содержимого с последующим введением склерозирующих препаратов; иссечение оболочек кисты из открытого доступа [3, 10].
К настоящему времени эндовидеохирургическое иссечение простых кист почек признано так называемым «золотым стандартом» [7,9]. При этом революционные преобразования в сфере малоинвазивных технологий открыли новые перспективные направления, одним из которых является LESS (Laparo-Endoscopic-Single-Site-Surgery – лапароэндоскопическая хирургия из одного доступа).
Цель исследования. Целью настоящего исследования является сравнение результатов лечения больных с кистами почек из так называемых «традиционных» лапароскопических и монопортового (LESS) доступов по материалам нашего центра.
Цель исследования. На базе ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», г. Санкт-Петербург, за период с июля 2007 г. по май 2012 г. лапароскопическое иссечение кист почек было выполнено 39-ти пациентам, 22-м – из единственного доступа (LESS). Во всех случаях выполнения LESS-вмешательства платформа монопорта устанавливалась трансумбиликально. Размер кист в диаметре составлял от 40 до 120 мм (в среднем 81 мм). У 10-ти больных LESS-резекция кисты почки выполнена справа, у 12-ти человек слева. Длительность оперативного вмешательства составляла от 40 до 150 минут, (среднее время – 80 мин). Объём кровопотери не превышал 70мл (средний – 38 мл). Как правило, иссечение стенки кисты на границе с неизмененным краем почки производилось с помощью аппарата «LigaSure», который предоставляет возможность коагуляции с одновременным рассечением ткани, сокращая длительность этого этапа операции и создавая надёжный гемостаз. Ни в одном случае конверсия не потребовалась. Из всех пациентов, перенесших LESS-резекцию кисты почки, мужчин было 9, женщин - 13. Возраст больных составил от 33 лет до 77 лет (в среднем, 56 лет). Локализация кист в верхнем полюсе почки наблюдалась у 12 больных, в нижнем – у 4, в средней трети – у 5.
В табл. 1 отражены сравнительные результаты средних показателей; размер кист, возраст пациентов, так же отражено количество мужчин и женщин, сторона и локализация кист выполненных LESS–кистэктомий и лапароскопической резекции кист почки.
Таблица 1. Общая характеристика прооперированных больных
Во всех оперативных вмешательствах мы использовали HD–видеолапароскоп фирмы «Olympus». В качестве эндовидеохирургическихстоек применялось оборудование компании «Olympus» и «Karl Storz» с разрешением изображения в формате HDTV. В послеоперационном периоде всем пациентам выдавалась анкетированная форма вопросника «PainDETECT». С помощью оригинального рисунка оценивался характер боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и др. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике [2, 7].
Оценивая сравнительные результаты традиционной лапароскопической операции и LESS-вмешательства, мы пришли к выводу, что LESS-методика обладает преимуществами перед традиционной лапароскопической операцией.
В табл. 2 сравниваются среднее время операции, объём кровопотери, продолжительность госпитализации и интенсивность послеоперационного болевого синдрома после так называемой «традиционной» лапароскопической резекции кисты почки и LESS-вмешательства.
Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов LESS-кистэктомии и лапароскопических иссечений кист почек
Результаты и обсуждение. Несмотря на преимущества LESS – технологий над традиционной лапароскопической операцией, которые приведены в табл. 2, во всём мире продолжаются дискуссии о целесообразности применения данного метода [7, 13]. Многие лапароскопические хирурги, отлично владеющие техникой эндовидеохирургии, могли бы освоить метод монопортовых операций. Однако, сложности в освоении LESS-технологий, высокая стоимость расходного материала, отсутствие обучающих треннинг-программ ограничивают дальнейшее внедрение в клиническую практику монопортовых оперативных вмешательств. Еще недавно так называемым «золотым стандартом» в лечении простых кист почек являлось пунктирование кистозной полости с аспирацией кистозного содержимого и последующим введением склерозирующей жидкости (C2H5OH) в полость кисты [3, 4, 11]. Недостатком данного метода является большой 30% процент рецидивов [4, 6]. Мы оперировали 7 пациентов, у которых рецидив заболевания возник в течение 1-го месяца после пункции кисты.
На этапе освоения «монопортовых» операций мы тратили много времени на установку порта. Этот этап операции нам казался одним из самых серьёзных, но после 4-5-ти таких оперативных вмешательств время установки «моноплатформы» заметно сократилось. В настоящее время оно существенно меньше, по сравнению с установкой нескольких портов для «традиционной» лапароскопической операции.
Во всех случаях мы использовали моноплатформу TriPort компании «Olympus», которая является наиболее оптимальной при оперативном лечении простых кист почек. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не было.
Противники монопортовых вмешательств в качестве недостатки LESS-технологий отмечают отсутствие треннинг-программ и высокую стоимость расходного материала, по сравнению с традиционной лапароскопической операций. Однако применение их оправдано теми преимуществами, которые они демонстрируют.
Подлежит обсуждению и ретроперитонеоскопический доступ при эндовидеохирургическом лечении кист почек. Недостатками ретроперитонеоскопического доступа к почке является маленькое рабочее пространств, которое значительно затрудняет работу хирургической бригады, и большое количество времени, которое тратится на создание рабочего пространства в забрюшинном пространстве [14]. Во всех случаях мы использовали чрезбрюшинный доступ для LESS-кистэктомий. Однако при выраженном спаечном процессе в брюшной полости доступ к почке через забрюшинное пространство является оптимальным. Мы убедились в этом при выполнении радикальных нефрэктомий. При отсутствии спаечного процесса в животе чрезбрюшинный доступ является более предпочтительный. Предложено множество вариантов установки монопорта: параректально, в подвздошной области, трансвагинально и др. [12,13,15]. Мы предпочитаем установку монопортовой платформы в область пупка. Эта локализация обеспечивает максимальный косметический эффект и удобство выполнении операции.
В результате исследования болевого синдрома по опроснику «PainDETECT» мы выявили, что компонент невропатической боли в первые и в третьи сутки ниже в группе больных, оперированных на почках с использованием LESS-технологий, чем у пациентов, которым выполнялись традиционные лапароскопические вмешательства. Сумма баллов при LESS-кистэктомии, составила в среднем, 15,28 (при использовании лапароскопического доступа 18,75). Полученные результаты позволяют говорить о меньшей травматичности LESS-технологий.
Выводы. LESS – это новое эволюционное направление в эндовидеохирургии, появление которого привело к снижению травматичности хирургического доступа. Закономерным следствием минимализации хирургической травмы явилось снижение интенсивности болевого синдрома, сроков реабилитации и социальной адаптации, а также прекрасный косметический эффект вмешательства. На этапе освоения LESS-технологии длительность операции несколько превышает таковую при «традиционной» лапароскопической кистэктомии, по мере приобретения специфических «монопортовых» навыков временные затраты на вмешательство доказывают пользу технологии одного доступа.