Русский English

Борисова Л.И., Каракулова Ю.В.

Исследование болевого синдрома и гуморального серотонина у больных поясничными стенозами

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Актуальность. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет 42,4% - 56,7% без существенных различий между мужчинами и женщинами [7,8,10]. При этом известно, что среди причин развития хронического болевого синдрома в спине значимое место занимает относительная узость позвоночного канала. Стеноз позвоночного канала является собирательным понятием и заключается в протяженном несоответствии костно-хрящевой полости, образуемой позвонками, межпозвонковыми дисками и связками, и диаметра спинного мозга, заключенного в твердую мозговую оболочку [2]. Обычно этот процесс обусловлен наличием оссифицированные грыж дисков, связок, остеофитов, а также гипертрофией межпозвонковых суставов. Стеноз диагностируют, по данным различных авторов, у 5–65,2% больных с длительно существующими дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника [3]. С начала 90-х годов с широким внедрением в клиническую практику компьютеной и магнитно-резонанстной томографии значительно расширились возможности диагностики стеноза позвоночного канала [5]. Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные поясничные дорсопатии, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма и формированию хронической боли как самостоятельного патологического процесса [13]. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о большой роли серотонинергической системы в модуляции анальгезии [4].

Основной задачей при хронических болях в спине и конечностях является максимально полное купирование болевого синдрома [5]. Консервативная терапия эффективна только на ранних этапах заболевания и не всегда предотвращает прогрессирующее сужение позвоночного канала. Пациентам с узким позвоночным каналом традиционно проводят оперативное лечение [3]. Однако продолжают обсуждаться показания к оперативным вмешательствам при поясничном стенозе и выборе тактики лечения пациентов [9,12].

Материалы и методы исследования. Комплексное обследование и оперативное лечение проведено 163 пациентам со стенозами поясничного отдела позвоночника. Среди них было 89 мужчин (54,6%) и 74 женщин (45,4%) в возрасте от 18 до 71 года (45,3±2,18 лет). При этом большинство больных были в трудоспособном возрасте (94,5%). Больные были разделены на 2 группы: 1-ая группа - 84 человека с латеральным стенозом, 2-ая группа - 79 больных с центральным стенозом. В обеих группах преобладали работающие пациенты – 75% (63 чел.) и 63,3% (50 чел) соответственно. Во 2-ой группе 10 человек имели группу инвалидности (12,7%). При изучении причин болей в спине 32,4% больных связали начало заболевания с какой либо причиной: 15,3% с физической нагрузкой, 7,4% с тяжелым физическим трудом, 3,7% с падением с высоты, по 1,8% с дорожно-транспортным происшествием, беременностью и родами, стрессовой ситуацией. Продолжительность болевого синдрома в поясничной области колебалась от 6 месяцев до 27 лет (5,8±0,6 лет). Более чем у половины больных (58,3%) боли носили сезонный характер (весна, осень). До поступления в стационар 87,3% (96 чел.) от числа работающих (110 чел.), находились на листке нетрудоспособности от 1 недели до 7 месяцев, в среднем 1,47±0,15 месяцев.

Всем больным проведено исследования неврологического, нейроортопедического, нейовизуализационного (КТ, МРТ) статусов, которые подтвердили наличие вертебрального стеноза. Компьютерную томографию выполняли на догоспитальном этапе, а затем в динамике через 2-4 суток в послеоперационном периоде при наличии клинических показаний. Для оценки болевого статуса использовали визуальную ранговую шкалу (ВРШ), опросники для диагностики невропатической боли «Paindetect»(PD) и DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) [1]. Для определения степени тяжести проявления вертеброгенной боли применялась «Карта болевого аудита» [6]. Определение степени утраты трудоспособности пациента выявлялось при помощи опросника нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри (Oswestry Low Bake Pain Disability Questionnaire) [11]. Для анализа исхода поясничной радикулопатии применены критерии Одома [6]. Обследование больных проводилось в динамике: при поступлении в стационар, после операции при выписке из стационара.

Всем пациентам были выполнены задние декомпрессивные операции. В первой группе преобладал (58 чел., 69%) расширенный интраламинарный доступ с частичной аркотомией для удаления латеральных (фораминальных) грыж дисков. Во второй группе у 35 человек (44,3%) была выполнена ламинэктомия, которая дополнялась транспедикулярной фиксацией (33 чел.). Интерламинарный доступ с дискэктомией применялся пациентам с парамедианными грыжами межпозвонковых дисков, в первой группе 25% (21 чел.), а во второй группе 8,9% (7 чел.) и в 1,3% (1 чел.) с двух сторон. Ламинэктомия выполнялась только пациентам с центральным стенозом 44,3% (35 чел.), при грубом неврологическом дефиците, вызванном резкой компрессией корешков поясничного отдела позвоночника.

Результаты. При обследовании у всех пациентов выявлен вертеброгенный стеноз позвоночного канала, причинами которого были сочетание спондилоартроза с грыжами межпозвонковых дисков различной локализации (134 чел., 82,2%) или спондилоартроза, спондилолистеза и грыж межпозвонковых дисков (29 чел., 17,8%).

В неврологическом статусе у пациентов до оперативного вмешательства наблюдались следующие неврологические синдромы: люмбалгия (2,5%, 4 чел), радикулопатия (4,9%, 8 чел), сочетание люмбалгии и радикулопатии (89,6%, 146 чел.) У 38 больных (23,3%) выявлены двигательные нарушения в виде парезов нижних конечностей (снижение силы в стопе от 1 до 4,5 баллов). Чувствительные нарушения в виде гипестезии до операции наблюдались у 56 человек (34,4%), парестезии у 31 больного (19%), сочетание парестезий и гипестезии в 57 (35%) случаях. Нарушения функции тазовых органов по типу задержки выявлены у 11 пациентов (6,7%).

При клинико-инструментальном обследовании у пациентов одинаково часто выявлялись дегенеративные изменения на уровнях L5-S1 и L4-5. Во 2-й группе дегенеративные поражения выявлялись на двух (35,4%) уровнях. В обеих группах преобладала левосторонняя локализация болевого синдрома. Величина пролапса дисков по данным КТ и МРТ колебалась от 5,5 мм до 20 мм. В 1-й группе она составила 9,72±3,22 мм, во 2-й - 9,96±4,38 мм. Стеноз канала у больных 1-й группы составил 7,9±3,2мм, во 2-й группе - 6,2±1,73 мм. Степень спондилолистеза в группе больных с центральным стенозом (0,3±0,46) была достоверно (р<0,025) больше, чем при латеральном стенозе (0,07±0,26). Сравнительный анализ показателей до и после оперативного лечения поясничного стеноза показал следующие результаты (табл. 1). Различий между группами по степени интенсивности болевого синдрома (по шкале ВРШ) до операции не выявлено, отмечено существенное уменьшение болевого синдрома после оперативного лечения в обеих группах больных.

При диагностике невропатической боли по опроснику PD в группе больных с центральным стенозом средний балл до операции составил 15,4±6,5 баллов, что достоверно (р<0,025) больше, чем в группе с латеральным стенозом 12,4±7,3 баллов. В послеоперационном периоде средний балл при центральном стенозе 8,8±8,0 баллов был достоверно (р<0,025) больше, чем в первой группе 0,6±0,9 баллов. По опроснику DN4 до операции средний балл был недостоверно выше во 2-ой группе больных. По «карте болевого аудита» (КБА) в дооперационном периоде в обеих группах преобладали пациенты с тяжелой и крайне тяжелой степенью проявления вертеброгенной боли. В послеоперационном периоде большинство пациентов перешло в легкую и среднюю степень тяжести, в 1-й группе 100%, во 2-й - 95%. Среднее количество баллов по опроснику Освестри в группе больных с центральным стенозом составило 27,8±9,0 баллов и было значимо (р<0,05) выше, чем у больных с латеральными стенозами 24,4±14,3 баллов в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде по степени утраты трудоспособности в обеих группах преобладали пациенты с легкими нарушениями. Так, в 1-й группе их число достигло 100%, а во 2-й группе - 92%. Среднее количество баллов по опроснику Освестри во 2-й группе 6,4±6,3 баллов оставалось достоверно (р<0,025) более высоким, чем в 1-й группе 2,8±3,4 баллов. Выявлена достоверная разница увеличения силы в стопе после оперативного лечения в 1-й группе (р<0,001). До лечения концентрация серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови больных с латеральным стенозом оказалась достоверно (р<0,05) сниженной относительно контроля (138,2±47,3 и 385,2±58,9 нг/мл соответственно). Однако, в группе больных с центральным стенозом канала и более выраженным болевым невропатическим синдромом и неврологическим дефицитом уровень серотонина сыворотки крови еще более уменьшался до 98,2±40,0 нг/мл, хотя в тромбоцитах существенно не отличался от контрольных значений и показателей 1-й группы (401,2±64,8 нг/мл). Полученный научный результат свидетельствует о несостоятельности эндогенных анальгетических систем у больных с хроническими болями в спине при поясничном стенозе. После хирургической декомпрессии и устранении выраженного болевого синдрома при выписке больных наблюдался рост показателей серотонина как в сыворотке, так и в тромбоцитах периферической крови (табл. 1).

Таблица 1. Показатели болевого статуса и количественного содержания гуморального серотонина больных стенозами поясничного канала до и после оперативного лечения

Таблица 1. Показатели болевого статуса и количественного содержания гуморального серотонина больных стенозами поясничного канала до и после оперативного лечения

Примечания: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении показателей до и после операции. ^- различие достоверно (р<0,05) у больных после операции при сравнении между группами

Средний койко-день нахождения больных в стационаре после оперативного лечения латерального стеноза 7,79±2,48 суток был существенно (р<0,001) меньше, чем при центральном сужении вертебрального канала 12,12±5,44 суток. При анализе исходов по критериям Одома в первой группе и во второй группе преобладали хорошие и очень хорошие результаты (98,8% и 88,6% соответственно). Послеоперационные осложнения преобладали во второй группе больных с центральным стенозом 17,7%, в то время как в первой группе составили 1,2%. Частота осложнений во 2-й группе была 0,13±0,33 случаев, что недостоверно выше, чем в 1-й группе 0,01±0,1 случай.

Заключение. Клинические и нейровизуализационные признаки стеноза поясничного канала на фоне дегенеративно-дистрофических нарушений позвоночника преобладают у лиц мужского пола (59%) в возрасте 40-45 лет на уровнях L4-L5, L5-S1 (в равной степени по 37%). До оперативного лечения у больных как с латеральным, так и с центральным стенозом наблюдается хронический болевой синдром смешанного ноцицептивного и невропатического типа и неврологические расстройства в виде двигательных, чувствительных и тазовых нарушений, существенно влияющие на качество жизни и трудоспособность больных. Интенсивность боли и выраженность неврологического дефицита ассоциировалась с уменьшением количественных запасов серотонина в его гуморальном периферическом звене, что опосредованно свидетельствует об истощении и мозгового пула антиноцицептивных серотонинергических ресурсов при выраженном длительном болевом синдроме.

После хирургической декомпрессии структур нервной системы отмечается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома, оптимизация вертеброневрологического статуса и повышение количественных запасов серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных. В послеоперационном периоде по степени утраты трудоспособности в обеих группах преобладали пациенты с легкими нарушениями. Так, в первой группе их число достигло 100%, а во второй группе - 92%.


Список использованных источников:

1. Белова A.M., Щепетова О.М. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитологии. - М.: Антидор, 2001.

2. Дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника/ Под ред. И.Н. Шевелева, А.О. Гуща. - М.: АБВ-пресс, 2008.

3. Зозуля Ю., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. - К.: УНПК «ЭксОб», 2006: 39–50.

4. Иваничев Г.А. Боль как интегративная функция организма. Часть 3. Рецепция и перцепция нопицептивного потока. Физиологические реакции ноцицептивного реагирования. Антиноцицептивная система// Альтернативная медицина, 2006, 3:4-6.

5. Камчатнов П.Р. Современные принципы ведения пациентов с болью в нижней части спины// Клиницист, 2008, 1:32-38.

6. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов А.М., Рухманов А.А. Вертеброгенная боль в пояснице. Технология диагностики и лечения: Учебное пособие для слушателей системы последипломного образования. - М.: «Медицина», 2008.

7. Павленко С.С. Боли в нижней части спины. – Новосибирск, 2007.

8. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

9. Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., Труфанов Г.Е., Щербук Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. – СПб.: ФОЛИАНТ, 2006.

10. Яхно Н.Н. Боль. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

11. Fairbank J.C., Mbaot J.C., Davies J.B., O'Brien J.P. The Oswestry low back pain disability questionnaire// Psysiotherapy, 1980, 66(8): 271-73.

12. Jonsson B., Annertz M., Sjoberg C. et al. A prospective and conservative study of surgically treated lumbar spinal stenosis. Part II: Five-year follow-up by an independent observer// Spine 1997, 22: 2938–44.

13. Relationship between psychological factors and performance-based and self-reported disability in chronic low back pain/ Preuper Schiphorst H.R., Reneman M.F., Boonstra A.M., Dijkstra P.U., Versteegen G.J., Geertzen J.H.B., Brouwer S.// Eur Spine J.- 2008.-№ 17(11): 1448–1456.


12.01.2012 22:46:00