Русский English

Скоромец А.А., Михаевич С.А., Вознюк И.А., Забылина О.И.

Психологическое исследование пациентов в раннем восстановительном периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения как способ повышения эффективности лечения

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург

СПб ГБУЗ «Городская больница №40» , г. Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Санаторий «Северная Ривьера», г.Санкт-Петербург

Введение. Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из серьезных в современной медицине. Сосудистые заболевания головного мозга определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Инсульты занимают 2–3 место среди причин смертности [3], в 1-й месяц от начала заболевания смертность достигает 30% [1]; последствия перенесенного инсульта являются основной причиной инвалидности [6]. Прослеживается явная тенденция к омоложению данной патологии, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста.

Материалы и методы. Обследовали 120 больных в раннем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (I 64 по МКБ-10), проходивших курс восстановительного лечения на базе специализированного санатория «Северная Ривьера» (г. Санкт-Петербург). Мужчины составили 53,3%, женщины – 46,7%. Пациентов в возрасте от 30 до 39 лет было 5,8%, от 40 до 49 лет – 32,5%, от 50 до 59 – 31,7%, и старше 60 лет – 30%. Пациентов молодого трудоспособного возраста оказалось 50%.

У 32,5% пациентов очаг поражения локализовался в бассейне левой среднемозговой артерии; у 26,6% – в бассейне правой среднемозговой артерии; в 40,9% – в вертебрально-базилярном бассейне.

В санаторий больные поступали в сроки от 11 до 28 дней, в среднем – (17 ± 4) дней, после перенесенного ишемического инсульта (I 63 по МКБ-10) или транзиторной ишемической атаки (G 45.9 по МКБ-10) и на 2–3-й день были обследованы медицинским психологом. Комплекс обследования больных, поступающих в отделение реабилитации, включал в себя общий осмотр, оценку неврологического статуса и психологическое тестирование.

Состояние эмоциональной сферы пациентов оценивали с помощью опросника Спилбергера–Ханина [4] и 8-цветового теста Люшера [7]. Опросник Спилбергера–Ханина позволял определять личностную и ситуативную тревожность. Результаты в 0–30 баллов по опроснику соответствуют низкому уровню тревожности, 31–45 – умеренному, 46–80 баллов – высокому. Количественную оценку тревожности оценивали также по тесту Люшера путем анализа цветовых предпочтений в числовом выражении: высокий уровень тревожности – 9-12 баллов, средний – 3-8 баллов, низкий – 0-2 баллов.

Состояние высших мозговых функций (памяти, внимания, аффектов эмоциональной сферы, речевой продукции и др.) изучали при помощи скрининг-теста Неврологического института Барроу. Тест состоит из 30 вопросов, сгруппированных в 7 разделов. Максимальная оценка составляет 50 баллов, минимальная – 0 [2].

Психологическое тестирование применяли для того, чтобы выявить мишени лечебных мероприятий, наметить способы их решения путем дифференцированных психокоррекционных воздействий. Показателем эффективности проведенных лечебных мероприятий и контрольной позицией явилась динамика степени нетрудоспособности по шкале Рэнкин [2] в начале и конце курса реабилитационного лечения. Шкала Рэнкин относится к наиболее простым и коротким тестам, оценивающим как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности. Шкала используется в качестве метода скрининг-оценки исходов реабилитации при проведении больших мультицентровых исследований. Результаты оцениваются в баллах, где 0 баллов – отсутствие симптомов, а 5 баллов – максимальная степень выраженности симптома.

Результаты исследования проверили на нормальность распределения признаков. Сходство (различие) признаков в группах оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, а их взаимозависимости – при помощи параметрического корреляционного анализа Пирсона.

Результаты и их анализ. По опроснику Спилбергера–Ханина повышенный уровень тревожности (либо личностной, либо ситуативной, либо повышение обоих видов тревожности) отмечался у 113 пациентов (94,2%). При обследовании в начале курса лечения, все больные по уровню ситуативной тревожности были разделены на 3 группы: 1-я с низким уровнем – 7 (5,8%) человек, 2-я – с умеренным уровнем – 62 (51,7%) человека, 3-я группа с высоким уровнем – 51 (42,5%) человек. По тесту Люшеру у 16% пациентов определялась низкая степень тревожности, у 35% – средняя и у 15% – высокая степень тревожности.

Наиболее чувствительной методикой для оценки тревожности оказался опросник Спилбергера–Ханина, в связи с чем его результаты были использованы для назначения больным терапевтических мероприятий. Следует также заместить, что корреляционный анализ позволил установить статистически значимые связи показателей тревожности в 1-й (r=0,395, p<0,05), во 2-й (r=0,545, p<0,05) и в 3-й (r=0,482, p<0,05) группах, выявленные опросником Спилбергера–Ханина и тестом Люшера. Показатели ситуативной тревожности до и после проведенного лечения представлены в таблице.

Таблица 1. Показатели психологического обследования у пациентов с ОНМК в течение лечения, балл (M ± m)

Таблица 1. Показатели психологического обследования у пациентов с ОНМК в течение лечения, балл (M ± m)

Табл. 1 построена на основе 18 выборок, которые являются репрезентативными, описываемые нормальным распределением. Как видно из таблицы, в динамике показателей выявлены статистически значимые различия. Это объясняется тем, что пациенты получали дифференцированную терапию в зависимости от степени выраженности того или иного клинического синдрома. Так, например, у пациентов 1-й группы изменения степени тревожности – незначительны, тогда как динамика высших мозговых функций существенна, и это объясняется особенностями проводимого лечения. Во 2-й и 3-й группах более выражена степень изменения тревоги до и после лечения (более значимо в 3-й группе); динамика высших мозговых функций в этих группах одинаковая и менее яркая, чем у пациентов 1-й группы, т.к. восстановление корковых нарушений произошло самостоятельно, на фоне стабилизации эмоционального состояния. Во всех трех группах отмечено уменьшение степени нетрудоспособности (шкала Рэнкин), но более значимые изменения наблюдаются среди пациентов 3-й группы.

Несмотря на невысокие показатели тревожности, пациентам 1-й группы были свойственны состояние испуга и растерянности, они боялись осознать возможные последствия болезни, в связи с чем им был назначен препарат из группы ноотропов с седативным эффектом фенибут (250 мг по 2–3 раза в сутки) и групповые психокоррегирующие мероприятия – аутотренинг в сочетании с музыко- и ароматерапией.

2-я группа пациентов, которым были характерны эмоциональная неустойчивость, повышенная сензитивность, реактивность с выраженной психастенией, непоследовательностью в поведении, получала грандаксин (50 мг 2 раза в сутки) – транквилизатор с анксиолитическим эффектом, им проводились индивидуальные занятия психолога с целью улучшения эмоциональной сферы и снижения порога фрустрации.

Пациенты 3-й группы в анамнезе пережили тяжелые психотравмирующие ситуации и находились в депрессивном состоянии. Им были назначены стимулотон (50 мг 1 раз в сутки) – антидепрессант в сочетании с коротким курсом антипсихотического препарата – феназепама (0,5 мг на ночь в течение 7 дней) и индивидуальными консультациями врача-психотерапевта.

Всем больным проводилась групповая личностно-ориентированная психотерапия [5]. Сеансы проводились с частотой 1 раз в 3-4 дня (всего 7-8 сеансов за время лечения), продолжительностью по 60 минут в виде закрытых групп по 6 – 7 человек в каждой. В работе использовались когнитивно–поведенческая психотерапия, с элементами психодрамы и гештальт–терапии. Целью метода являлось достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов).

Из табл. 1 видно, что статистически достоверное снижение показателей тревожности наблюдаются в 3-й группе, где пациенты получали более интенсивную терапию, и в итоге их динамика состояния тревожности была более выражена. Таким образом, терапия препаратами из группы антидепрессантов и личностно-ориентированная психотерапия, показали большую эффективность по сравнению с другими схемами лечения.

Рис. 1. Показатели мозговых функций скрининг-теста у больных в процессе лечения

Рис. 1. Показатели мозговых функций скрининг-теста у больных в процессе лечения

Кроме показателей тревожности в процессе лечения у пациентов улучшились когнитивные функций ЦНС (рис. 1). Различия показателей в начале и после лечения по данным скрининг-теста статистически значимые и составили соответственно (42,1 ± 0,4) и (45,7 ± 0,4) баллов. Детальный анализ структурных составляющих скрининг-теста, показал, что в общей группе больных статистически значимо улучшились показатели памяти. Значимые улучшения когнитивных функций отмечались у больных в 1-й группе (см. табл. 1), на фоне приема ноотропного препарата фенибут, лучшая динамика была отмечена для показателей краткосрочного вида памяти (р< 0,05).

Все пациенты были тестированы по шкале оценки нетрудоспособности Рэнкина (см. табл. 1). Уменьшение степени нетрудоспособности отмечено во всех трех группах, но более значимые изменения наблюдаются среди пациентов 3-й группы. Снижения уровня ситуативной тревожности и уменьшение степени нетрудоспособности в 3-й группе достоверно коррелировало.

Заключение. Проведенное психологическое исследование позволило установить, что в подавляющем большинстве пациенты в ранние сроки восстановительного лечения после перенесенного ОНМК имеют нарушения в эмоциональной сфере и когнитивных функций ЦНС.

Наиболее выраженными проявлениями в эмоциональной сфере у больных были высокий уровень тревожности и депрессивное состояние. Они являлись мишенями для индивидуализации психокоррекционного лечения. Применение препаратов из группы антидепрессантов и личностно-ориентированная психотерапия способствовали достижению выраженного реабилитационного эффекта.


Список использованных источников:

1. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта: краткое руководство для врачей. – М.,1996. – 31 с.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2004. – 456 с.

3. Исмагилов М.Ф. Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания// Неврологический вестник. - 2005. - Т. XXXVII, вып. 1-2. - С. 67-76.

4. Психодиагностика: коллекция лучших тестов/ О.Н. Истратова, Т.В. Эксакусто – 5-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 375 с.

5. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – Л.: Медицина, 1983. – 311 с.

6. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. – М.: Миклош, 2003. – 176 с.

7. Собчик Л.Н. МЦВ – метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера: практ. руководство. – СПб.: Речь, 2001. – 112 с.


11.01.2012 23:01:00