Русский English

Рогозин.А.Л., Кривощеков Е.П.

Гендерные факторы риска разрыва аневризм головного мозга

Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина

Введение. Оценка риска возможного разрыва аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливается после инсульта [3,4]. Гемодинамические особенности кровотока в мешотчатой аневризме играют важную роль в развитии данного патологического образования [4, 6]. По данным литературы гемодинамические характеристики аневризм головного мозга тесным образом взаимосвязаны с геометрическими параметрами образования [7]. По данным литературы женский пол является неблагоприятным фактором в прогнозировании возможного разрыва аневризмы головного мозга [11].

Цель. В данном исследовании проведен анализ морфометрических параметров аневризм головного мозга с разрывом и без разрыва у лиц мужского и женского пола.

Материалы и методы. В исследование включены 118 человек, которым за период с 2009 по 2012 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40° в секунду. Диагностировано 135 мешотчатых аневризм головного мозга. В 100 случаях на основании клинической картины и данных компьютерной томографии пациентам поставлен диагноз субарахноидальное кровоизлияние, в 18 случаях субарахноидальное кровоизлияние не диагностировано. Все аневризмы были стратифицированы на две группы: пациенты мужского пола (n=58, 67 аневризм) и пациенты женского пола (n=60, 68 аневризм) с последующем выделением подгрупп аневризм с разрывом и без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: возраст пациентов, локализация патологического образования (передняя мозговая артерия (ПМА), включая перикаллезную артерию, передняя соединительная артерия (ПСА), внутренняя сонная артерия (ВСА), включая устье задней соединительной артерии, глазной артерии, передней хороидальной артерии, средняя мозговая артерия (СМА), основная артерия – ОА, задняя мозговая артерия – ЗМА, верхняя мозжечковая артерия – ВМА, задняя нижняя мозжечковая артерия – ЗНМА), средний диаметр купола аневризмы, диаметр шейки аневризмы, вертикальный размер аневризмы. С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера (Ф). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Колмогорова-Смирнова (Z). Для определения взаимосвязи двух признаков в изучаемых группах вычислялись коэффициент ассоциации (φ). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.

Результаты. Из 118 человек мужчин 58 (67 аневризм), женщин 60 (68 аневризм). Средний возраст пациентов составил 50,5±10,7 лет. Распределение по полу в группах разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу

Таблица 1. Распределение пациентов по полу

При оценке достоверности различия групп по признаку разрыва аневризм головного мозга выявлено статистически достоверное различие с преобладанием случаев разрыва у пациентов мужского пола. При анализе выявлена статистически значимая взаимосвязь признаков пола и факта разрыва аневризмы (φ=5,1, p≤0,01).

Средний возраст пациентов в группе пациентов мужского пола составил 48,9±10,2 лет, в группе пациентов женского пола 52,1±10,3 лет, различие статистически не достоверно (t=1,8, p≥0,05).

Средний возраст пациентов в группе пациентов мужского пола с разрывом аневризмы составил 48,8±9,8 лет без разрыва 49,7±12,2 лет, различие статистически не достоверно (Z=0,5, p≥0,05).

Средний возраст пациентов в группе пациентов женского пола с разрывом аневризмы составил 51±11,7 лет без разрыва 54,4±6,4 лет, различие статистически не достоверно (Z=1,2, p≥0,05).

В табл. 2 представлена структура аневризм головного мозга с разрывом и без разрыва по локализации.

Разорвавшиеся аневризмы головного мозга статистически достоверно с большей частотой встречались с локализацией на ПСА, ОА. Аневризмы головного мозга без разрыва статистически достоверно с большей частотой встречались с локализацией на ВСА, ЗМА, ВМА.

В группе разорвавшихся аневризм у лиц мужского пола патологические образования имели следующую локализацию: ПСА - 27 (50%), СМА - 16 (29,6%), ОА - 2 (3,7%), ВСА - 7 (13%), ЗНМА - 2 (3,7%), ВМА - 0 (0%). В группе без разрыва у лиц мужского пола представлена следующая локализация патологических образований: ПСА - 1 (7,7%), СМА - 6 (46,2%), ОА - 0 (0%), ВСА -5 (38,5%), ЗНМА - 0 (0%), ВМА - 1 (7,6%).

Таблица 2. Структура аневризм головного мозга

Таблица 2. Структура аневризм головного мозга

В группе пациентов мужского пола с разрывом аневризм головного мозга статистически достоверно с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ПСА (φ=3,2, p≤0,05). В группе пациентов мужского пола без разрыва статистически достоверно с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ВСА (φ=1,9, p≤0,05) и ВМА (φ=1,8, p≤0,05).

В группе разорвавшихся аневризм у лиц женского пола патологические образования имели следующую локализацию: ПСА - 12 (26,1%), СМА - 13 (28,4%), ОА - 3 (6,6%), ВСА - 17 (36,7%), ЗМА - 0 (0%), ЗНМА - 1(2,2%). В группе неразорвавшихся аневризм у лиц женского пола представлена следующая локализация патологических образований: ПСА - 3 (13,6%), СМА - 7 (31,8%), ОА - 0 (0%), ВСА -10 (45,4%), ЗНМА - 1 (4,6%), ЗМА - 1 (4,6%). При оценке достоверности различия статистически значимости не выявлено ни в одном из вариантов локализации.

В группе разорвавшихся аневризм средний диаметр купола аневризм у лиц мужского пола составил 5,8±2,4 мм, в группе неразорвавшихся аневризм у пациентов мужского пола средний диаметр купола аневризм составил 3,7±1,2 мм, различие статистически достоверно (Z=1,4, p≤0,05).

В группе разорвавшихся аневризм средний диаметр купола аневризм у лиц женского пола составил 6,4±3,2 мм, в группе неразорвавшихся аневризм средний диаметр купола аневризм у лиц женского пола составил 5,9±2,8 мм, различие статистически недостоверно (Z=0,8,≥0,05).

Средний диаметр шейки аневризмы у пациентов мужского пола с разрывом составил 3,3±1,2 мм, без разрыва 3±0,9 мм, различие статистически не достоверно (t=0,7,p≥0,05).

Средний диаметр шейки аневризмы у пациентов женского пола с разрывом составил 3,7±1,9 мм, без разрыва 3,9±1,5 мм, различие статистически не достоверно (t=0,4,p≥0,05).

В группе разорвавшихся аневризм средний вертикальный размер аневризм у лиц мужского пола составил 7,6±3,7 мм, в группе неразорвавшихся аневризм средний вертикальный размер аневризм составил 4,2±1,9 мм, различие статистически достоверно (t=3,2, p≤0,05).

В группе разорвавшихся аневризм средний вертикальный размер аневризм у лиц женского пола составил 6,9±2,5 мм, в группе неразорвавшихся аневризм средний вертикальный размер аневризм у лиц женского пола составил 6,1±2,6 мм, различие статистически не достоверно (t=1,3,p≥0,05).

Обсуждение. По данным литературы женский пол имеет неблагоприятное значение в прогнозировании течения аневризм головного мозга, так в постменопаузальном периоде данная особенность связана со снижением уровня женских половых гормонов, оказывающих влияние на синтез коллагена в сосудистой стенке [11]. В нашем исследовании показано преобладание в группе пациентов с разрывами аневризм головного мозга лиц мужского пола, также показана статистически значимая взаимосвязь между признаком пола и фактом разрыва аневризмы, что может быть связано с рапространенностью табакокурения и злоупотребления алкоголем. Так, V. Feigin и соавт. сделали вывод о том, что курение повышает в 2,5 раза риск развития разрыва аневризмы сосудов головного мозга [5]. Wermer с соавт. обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга [11]. В нашем исследовании средний возраст пациентов с разрывом аневризм головного мозга и без разрыва аневризм достоверно не отличался, подобные результаты получены и среди пациентов мужского и женского пола.

В литературе представлены результаты исследований, свидетельствующие о том, что самый высокий риск разрыва имеют аневризмы переднего отдела Виллизиева круга, причем большая часть разорвавшихся патологических образований локализуется на передней соединительной артерии.

Beck с соавт. провел анализ 155 аневризм и сделал вывод, что большинство из разорвавшихся аневризм располагались в переднем отделе виллизиева круга (69,4%) [1,2]. Также был сделан вывод, что среди аневризм передней соединительной артерии было больше разорвавшихся аневризм чем неразорвавшихся [1,2].

В нашем исследовании в группе пациентов с разрывом аневризм с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ПСА, ОА. По данным Weir аневризмы кавернозной и офтальмической части внутренней сонной артерии напротив характеризуются низким риском разрыва [10]. При анализе полученных результатов, без учета половой принадлежности пациентов, нами сделан вывод о том, что в группе неразорвавшихся аневризм достоверно с большей частотой встречались аневризмы внутренней сонной артерии. Однако при изучении данных признаков с учетом пола пациентов с большей частотой встречались локализации на ПСА в группе разорвавшихся аневризм и ВСА, ВМА в группе неразорвавшихся аневризм лишь у лиц мужского пола, среди женщин данной зависимости не выявлено.

В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [12]. Parlea с соавт. не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола аневризмы и диаметра шейки с разрывом и без разрыва [8].

В нашем исследовании при оценке различия среднего диаметра купола, вертикального размера аневризмы и диаметра шейки в группах разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм статистически значимое различие выявлено для показателей диаметра купола аневризмы и вертикального размера лишь у пациентов мужского пола. Вероятно, у лиц мужского пола с аневризмами головного мозга разрыв патологического образования происходит в результате увеличения размеров, а именно диаметра купола и вертикального размера, что может отражать механизм декомпенсации адаптивных возможностей аневризматического мешка, а именно увеличение размера шейки аневризм при увеличении диаметра купола аневризмы [9].

Заключение. В группе пациентов с разрывами аневризм головного мозга статистически значимо преобладают лица мужского пола, показана статистически значимая взаимосвязь признаков пола и факта разрыва аневризмы. Средний возраст пациентов с разрывом аневризмы головного мозга и без разрыва достоверно не отличался среди пациентов мужского и женского пола. Диаметр купола аневризм и вертикальный размер аневризм с разрывом у пациентов мужского пола статистически значимо имели большие значения по сравнению с данными показателями в группе пациентов мужского пола без разрыва, по признаку диаметра шейки различия не выявлено. В группе пациентов женского пола с разрывом и без разрыва аневризм достоверного отличия по данным признакам не выявлено.


Список использованных источников:

1. Beck J., Rohde S., Berkefeld J., Seifert V., Raabe A. Size and location of ruptured and unruptured intracranial aneurysms measured by 3-dimensional rotational angiography// Surg Neurol. 2006;65:18–27.

2. Beck J., Rohde S., el Beltagy M., Zimmermann M., Berkefeld J., Seifert V., Raabe A. Difference in configuration of ruptured and unruptured intracranial aneurysms determined by biplanar digital subtraction angiography// Acta Neurochir (Wien). 2003;145:861–865.

3. Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E., Tomsick T., Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage// Stroke. 1994;25:1342–1347.3.

4. Cebral J.R., Castro M.A., Burgess J.E., Pergolizzi R.S., Sheridan M.J., Putman C.M. Characterization of cerebral aneurysms for assessing risk of rupture by using patient-specific computational hemodynamics models// AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2550–2559.

5. Feigin V., Parag V., Lawes C.M., Rodgers A., Suh I., Woodward M. Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the asia-pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306 620 participants// Stroke 2005; 36: 1360-1365.

6. Hassan T., Timofeev E.V., Saito T., Shimizu H., Ezura M., Matsumoto Y., Takayama K., Tominaga T., Takahashi A. A proposed parent vessel geometry-based categorization of saccular intracranial aneurysms: Computational flow dynamics analysis of the risk factors for lesion rupture// J Neurosurg. 2005;103:662–680.

7. Hoi Y., Meng H., Woodward S.H., Bendok B.R., Hanel R.A., Guterman L.R., Hopkins L.N. Effects of arterial geometry on aneurysm growth: Three-dimensional computational fluid dynamics study// J Neurosurg. 2004;101:676–681.

8. Parlea L., Fahrig R., Holdsworth D.W., Lownie S.P. An Analysis of the Geometry of Saccular Intracranial Aneurysms// AJNR Am J Neuroradiol. 1999 Jun-Jul;20(6):1079-89.

9. Shojima M., Oshima M., Takagi K., Torii R., Nagata K., Shirouzu I. et al. Role of the bloodstream impacting force and the local pressure elevation in the rupture of cerebral aneurysms// Stroke 2005, 36:1933–1938.

10. Weir B., Disney L., Karrison T. Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients// J Neurosurg. 2002;96:64–70.

11. Wermer M.J., van der Schaaf I.C., Algra A., Rinkel G.J. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis// Stroke. 2007; 38: 1404–1410.

12. Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston J., Meissner I. et al. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment// Lancet. 2003; 362: 103–110.

13. Алшибая М.М., Билал Г., Нураев Н.А. Результаты пластики митрального клапана у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка// Врач-аспирант, №4(53), 2012. – С.4-9


02.02.2013 21:53:00