Русский English

Сосницкая Д.М., Байдина Т.В.

Что первично у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста - эмоциональные расстройства или нарушения статического равновесия?

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Введение. Головокружение и нарушения равновесия встречаются у 39% людей старше 80 лет [3]. При этом только у 21% пациентов старше 75 лет удаётся выявить истинную причину головокружения [17]. Осложняет диагностику тот факт, что для больных поздних возрастных групп характерна полиморбидность и наслоение инволютивных процессов на клиническую картину заболевания [4, 6]. Между тем, успешное лечение пациента с головокружением, которое часто определяет тяжесть состояния больного и его социальную дезадаптацию, возможно лишь при раскрытии всех патогенетических механизмов в каждом конкретном случае [17].

Традиционно считается, что основной причиной нарушений двигательных функций в пожилом и старческом возрасте является хроническая сосудистая патология головного мозга, протекающая на фоне гипертонической болезни, атеросклероза или их сочетания [1]. При этом головокружение расценивается врачами как симптом гипертонического криза, вертебрально-базилярной недостаточности или острого нарушения мозгового кровообращения [6, 11]. Однако новые эпидемиологические исследования показывают, что одними из самых распространённых причин головокружения в поздних возрастных группах являются заболевания периферического вестибулярного аппарата и психические расстройства [18].

Актуальность проблемы психогенных нарушений равновесия и координации движений у больных пожилого и старческого возраста определяется высокой распространённостью тревожно-депрессивных расстройств в данной возрастной группе [3, 4, 14]. К сожалению, эмоциональные расстройства часто игнорируются как врачами общесоматических стационаров, так и самими пациентами. Их патогенетическая роль недооценивается [2, 13, 16].

Показано, что отоневрологические заболевания могут вызывать психопатологические состояния, усиливать имеющиеся психические заболевания равно, как первичные тревожные расстройства могут вызывать головокружение [19]. При этом сравнительно мало изучен вопрос о частоте встречаемости психогенных причин головокружения у пациентов старческого возраста, их взаимосвязи с сосудистыми факторами риска, не разработан алгоритм обследования и ведения таких пациентов. Такая задача может быть и должна быть решена при использовании инструментальных методов изучения равновесия [5, 7].

Цель исследования: изучить взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и нарушений статического равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста методом компьютерной стабилометрии.

Материалы и методы исследования. Обследовано 82 пациента старческого возраста (75 - 89 лет), из них 56 женщин и 26 мужчин, находившихся на лечении в Пермском краевом госпитале для ветеранов воин по поводу дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).

Критериями включения являлись: жалобы на головокружение, верифицированный диагноз ДЭ. Критериями исключения были соматическая, неврологическая, ортопедическая патология в стадии декомпенсации, выраженные когнитивные расстройства и отсутствие мотивации к участию в исследовании. Диагноз ДЭ соответствовал разделам I67.3 (Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия) и I67.8 (Другие уточнённые цереброваскулярные заболевания) МКБ -10. У всех больных была установлена II стадия ДЭ на основании анамнестических данных и результатов клинического обследования. Было проведено психометрическое обследование с использованием стандартизованных оценочных шкал. Выраженность когнитивного расстройства оценивалась при помощи батареи лобной дисфункции (БЛД) и краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС). Для оценки эмоционального состояния использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД). Окончательный диагноз эмоциональных нарушений устанавливался исследователем (врач-невролог) согласно критериям МКБ–10 и DSM-I. Для исследования состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН – Биомеханика» (г. Москва). Всем больным выполнена основная стабилометрическая методика с открытыми глазами в европейском стандарте дважды с небольшой паузой в 2-3 минуты. Оценивался комплекс стандартных показателей стабилометрического исследования: x,y (мм) - девиации центра давления (ЦД) относительно среднего положения - (x) - во фронтальной плоскости (вправо-влево), (y) - в сагиттальной плоскости (вперёд-назад); L (мм) - длина статокинезиограммы (длина пути, пройденного ЦД за время исследования); S (кв. мм) - площадь статокинезиограммы; V (мм/сек) - средняя скорость перемещения ЦД.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2003), STATISTICA v. 6.0 (StatSoft-Russia, 1999) и «STATGRAFICS» (2007) с использованием непараметрических методов. Количественные признаки охарактеризованы медианой, верхней и нижней квартилью. Сравнение полученных результатов с популяционными значениями (Normes 1985, приведённые Скворцовым Д.В. [12]) выполнено путём расчета 95% доверительного интервала (ДИ) для медианы. Для сравнения результатов одного пациента, полученных при последовательных измерениях, использован критерий Уилкоксона. Для сравнения двух независимых признаков использован критерий Манна-Уитни. Анализ точности независимых заключений выполнен на основании вероятности случайного согласия данных при разных методах обследования, рассчитанной как сумма произведений доли положительных заключений при первом и втором методе и доли отрицательных заключений при первом и втором методе [15]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Полученные результаты и их обсуждение. Все больные предъявляли жалобу на головокружение, причём чаще всего под головокружением подразумевался неопределённый дискомфорт равновесия (43 пациента) и кратковременная потеря равновесия при ходьбе (31 пациент). Данные клинического осмотра 46 (56%) пациентов соответствовали критериям «большого депрессивного эпизода», 7 (6%) – «малого депрессивного эпизода» МКБ-10, 8 (10%) пациентов - критериям смешанного тревожно-депресивного расстройства DSM-IV. По результатам ГШТД субклинически выраженная депрессия была установлена у 29 (35%) пациентов, тревога - у 22 (27%), клинически выраженная депрессия - у 25 (30%) пациентов, тревога - у 26 (32%). У 16 пациентов (10%) не было признаков депрессии или тревоги как по критериям МКБ-10 и DSM-IV, так и по результатам ГШТД. Вероятность случайного согласия данных клинического осмотра и данных ГШТД составила 63%. Пациенты со смешанными тревожно-депрессивными и депрессивными расстройствами были объединены в основную группу пациентов с эмоциональными нарушениями (66 человек), 16 пациентов без эмоциональных нарушений составили группу сравнения.

Стабилометрическое исследование было проведено всем больным в первые 3 дня поступления в госпиталь до начала лечения. Сравнение полученных в группах стабилометрических данных со среднепопуляционными значениями представлено в табл. 1.

Из приведенных значений следует, что основные стабилометрические параметры (девиации ЦД во фронтальной плоскости, скорость перемещения ЦД, длина и площадь статокинезиограммы) у больных старческого возраста с ДЭ выше, чем в среднем в популяции вне зависимости от наличия или отсутствия эмоциональных расстройств. По данным ряда авторов [9, 10] увеличение девиаций во фронтальной плоскости патогномонично для вестибуло-атактического синдрома. Полученные данные свидетельствует об органической природе постуральных нарушений у исследуемой категории больных.

Нами так же выполнен анализ стабильности параметров при повторных регистрациях с короткой экспозицией по группам и сопоставление результатов при первой и второй регистрациях между основной группой и группой сравнения. Результаты представлены в таблице. Из данных табл. 1 видно, что в основной группе больных с эмоциональными расстройствами отмечалась неустойчивость не только высоковариабельных параметров, но и такого стабильного параметра, как средняя скорость перемещения ЦД с тенденцией к улучшению результатов при повторном измерении. У пациентов группы сопоставления все параметры оставались стабильными при повторных регистрациях с короткой экспозицией, что сопоставимо с данными других исследований [8-10].

Таблица 1. Параметры компьютерной стабилометрии при первой и второй регистрациях с короткой экспозицией в пробе с открытыми глазами у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с тревожно-депрессивными расстройствами (основная группа) и без эмоциональных нарушений (группа сравнения).

Таблица 1. Параметры компьютерной стабилометрии при первой и второй регистрациях с короткой экспозицией в пробе с открытыми глазами у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с тревожно-депрессивными расстройствами (основная группа) и без эмоциональных нарушений (группа сравнения)

Примечание: 1 достоверность различий между 1 и 2 регистрацией (критерий Уилкоксона); 2 достоверность различий между основной группой и группой сравнения (критерий Манна -Уитни); Ме – медиана, 25% - нижний квартиль, 75 % - верхний квартиль, 95% ДИ – 95% доверительный интервал.

По нашему мнению, полученные результаты отражают состояние повышенной чувствительности системы постурального контроля в группе больных с эмоциональными нарушениями и свидетельствуют о появлении функционального (психогенного) компонента в генезе головокружения у данной группы больных. Из-за психических особенностей, обусловленных эмоциональными нарушениями (снижение концентрации внимания, торпидность мышления, тревожность и т.д.), такие больные хуже адаптируются к новым условиям, что заключается в трудностях выбора и переключения новой сенсорной информации, что не может не отразиться на функции поддержания статического равновесия как интегральном показателе состояния системы постуральной устойчивости.

Данные сопоставления результатов между группами подтверждают гипотезу о том, что эмоционально-аффективные расстройства усугубляют имеющиеся постуральные нарушения. С одной стороны, при первой регистрации были получены достоверные отличия в группах по всем стабилометрическим параметрам, а при повторной регистрации такие параметры, как девиации ЦД и площадь статокинезиограммы, не отличались в основной группе и группе сравнения (функциональный характер нарушений). С другой стороны, низковариабельный параметр "скорость перемещения ЦД" и зависящий от него параметр "длина статокинезиограммы" остаются хуже у больных с эмоциональными расстройствами и при второй регистрации. Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что психогенный компонент запускает патогенетические механизмы, которые приводят к ухудшению имеющихся нарушений статического равновесия.

Заключение. Больные дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с жалобой на головокружение имеют нарушения статического равновесия вне зависимости от наличия эмоционально-аффективных расстройств, что находит отражение в увеличении основных стабилометрических параметров (скорости перемещения ЦД, длины и площади статокинезиограммы) за счёт возрастания девиаций во фронтальной плоскости. Для больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с жалобой на головокружение и нарушениями статического равновесия характерны эмоционально-аффективные расстройства в виде сочетания тревожной и депрессивной симптоматики. Тревожно-депрессивные расстройства усугубляют имеющиеся постуральные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста, что подтверждается более высокими значениями скорости перемещения центра давления у данной категории больных. Таким образом, с большой долей уверенности, можно утверждать, что у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста первичны нарушения статического равновесия, замыкается порочный круг "головокружение - тревожно-депрессивное расстройство – головокружение".


Список использованных источников:

1. Алексеева Н. С., Кириченко И.М. Головокружение и периферический ишемический кохлеовестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью кровообращения в вертебро-базилярной системе// Вестн. Оториноларингологии. 2006. №2. С15-19.

2. Байдина Т.В., Сосницкая Д.М. Влияние депрессивных расстройств на постуральную устойчивость у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста// Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т8, №2. С.:383-388.

3. Вельтищев Д.Ю. Психопатологические аспекты головокружения// Журн неврол и психиат. 2010. Т10, №7. С. 69—72.

4. Гаврилова С.И. Руководство по гериатрической психиатрии. - М.: Пульс, 2011.

5. Гурфинкель В.С., Бабакова И.А. Точность поддержания положения проекции общего центра массы человека при стоянии// Физиология человека. 1995. Т.21, №1. С.65-74.

6. Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушения равновесия и походки у пожилых// В кн.: Достижения в нейрогериатрии/ Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. - М.: ММА, 1995. Т.1. С.71-97

7. Дубовик В.А. Методология оценки состояния статокиненической системы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1996.

8. Кононова Е.Л., Балунов О.А., Ананьева Н.И. Постуральные нарушения у пациентов с сосудистой патологией головного мозга// Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2004. №11. С.14-18.

9. Кривошей И.В., Скворцов А.В., Шинаев Н.Н., Таламбум Е.А. Показатели стабилометрии при некоторых психических заболеваниях// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. №8. С.62-64.

10. Мостовой Л.Я. Современные возможности диагностики двигательных нарушений у пожилых пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга// Альманах «Геронтология и гериатрия». 2003. № 2. С.281-284.

11. Мякотных В.С., Боровкова Т.А. Атеросклеротические поражения у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих нейропсихическими расстройствами. - Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА, 2009.

12. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. - М.: АОЗТ "Антидор", 2000.

13. Толмачева В.А. Фобическое постуральное головокружение… один из вариантов соматоформного расстройства в отоневрологической практике// Клиническая геронтология 2005. № 8. С.43-45

14. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. - М., 1977.

15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002

16. Brandt Th., Arnold F., Bles W., Kapteyn T.S. The mechanism of physiological height vertigo. I. Theoretical approach and psychophysics// Acta Otolaryngol. 1980. Vol.89,N5. P.513-523.

17. Brand Th. Vertigo: Its Multisensory Syndroms. - London: Springer-Verlag London Limitia, 2003.

18. Maarsingh О.R., Jaccjuelien D., Schellevis F.G., et al. Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care// Annals of family medicine. 2010. Т8. №3: Р.276-289.

19. Staab J.P., Ruckenstein M.J. Which comes first? Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety// The Laryngoscope. 2003.113:10. Р. 1714-8


03.04.2013 20:45:00