Эпилепсия - весьма распространенное полиэтиологическое заболевание головного мозга. Основным клиническим проявлением эпилепсии являются приступы кратковременной утраты сознания, сопровождающиеся различными двигательными и сенсорными, а также вегетативными компонентами. В соответствии с международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов [1] по этиологическому принципу выделяют идиопатические, симптоматические и криптогенные эпилепсии. При идиопатических эпилепсиях заболевание имеет наследственную предрасположенность, при симптоматической - является результатом органического фокального поражения коры головного мозга. При криптогенных эпилепсиях установить точный этиологический фактор не удается. Это деление весьма условно [2]. Поэтому в клинической диагностике наиболее важным является определение типа припадка, что влечет за собой правильное лечение этого труднокурабельного заболевания. Выделяют генерализованные эпилептические припадки, в основе которых лежит синхронный разряд нейронов в глубинных структурах головного мозга и фокальные (парциальные, локально обусловленные) припадки, возникающие в результате развития разряда нейронов в определенной части коры головного мозга. Как правило, в диагностике заболевания ведущую роль играют клинически проявления приступа изменения сознания, эпилептиформные изменения биоэлектрической активности мозга. Однако при редких пароксизмах, и спустя несколько часов после припадка специфических изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) может быть не зарегистрировано [3, 4]. Это затрудняет диагностику, своевременное выявление характера пароксизма и назначение адекватного лечения. Правильная и своевременная диагностика заболевания и назначение правильного лечения представляет непростой процесс и основывается, прежде всего, на установлении характера пароксизмального состояния, его этиологии и вида припадка [3]. Поэтому наиболее приемлемой и объективной методикой представляется спектральный анализ электроэнцефалографии, позволяющий с помощью компьютерной обработки частотных и амплитудных, мощностных характеристик ЭЭГ выявить специфические изменения для эпилепсии. Спектральный анализ близок по смыслу к описанию частотных характеристик при визуальном анализе. Он позволяет более точно оценить значения частот наиболее явных компонентов как по доминирующему ритму, так и по менее выраженным ритмам, оценить регулярность по частоте (по степени размазанности основных пиков), определить количественные показатели мощностной и частотной асимметрии (по амплитуде пиков и значениям соответствующих частот, проанализировать структуру спектра для полиритмичной ЭЭГ [5].
Цель исследования - выявление маркеров генерализованных эпилептических припадков при спектральном анализе электроэнцефалограммы в межприступном периоде.
Материал и методы исследования. Нами изучено 37 пациентов, страдающих генерализованными судорожными эпилептическими пароксизмами. Лиц женского пола было 16 , мужского - 21. Лиц в возрасте 17 -24 лет было 7, в возрасте 25- 50 лет (37,2±12,6), старше 50 лет - 5. Группу контроля составили 27 практически здоровых лиц идентичной возрастной и гендерной характеристики.
Исследование биоэлектрической активности мозга в состоянии бодрствования осуществлялось на аппарате «Энцефалан-131-03» (г. Таганрог). Проводился как визуальный, так и спектрографический анализ ЭЭГ на протяжении 30 минут. Визуальную оценку и интерпретацию эпилептических паттернов на ЭЭГ проводили по общепринятым критериям. При спектральном анализе изучались такие показатели, как абсолютное значение амплитуды (АЗА), среднее значение доминирующих частот (ЗДЧ) и относительный коэффициент асимметрии (ОКА) для дельта-, тета-, альфа- и бета-волн.
Показатель ЗДЧ по выбранным частотным диапазонам (Гц) характеризует частоты, соответствующие максимуму на участке спектрограммы. ОКА (%) определяется как отношение разности по модулю между значениями мощности по симметричным отведениям к среднему значению по данному частотному диапазону по всем отведениям (кроме центрального ряда).
Статистическую обработку результатов проводили непараметрическими методами Манна-Уитни с использованием пакета Statistica 8.0 for Windows. Полученные данные были представлены в виде медианы Ме, первого Q1 и третьего Q3 квартилей. За достоверный принимали уровень значимости р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. У всех наблюдаемых нами больных отмечались приступы утраты сознания до 1-1,5 минут с развитием тонических, клонических, тонико-клонических судорог, иногда – с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. При этом ауры пароксизма не наблюдалось, потеря сознания была одномоментной, развитие судорог – генерализованным, без латеризации. Отмечалась полная амнезия пароксизма. По клинической характеристике эти пароксизмы были отнесены нами к генерализованным. Припадки имели частоту от одного до 3-4 в год. Все пациенты страдали заболеванием с детства и с подросткового возраста. Постоянно принимали антиконвульсанты. В последние годы все были переведены на прием вальпроатов. Наследственный анамнез по эпилепсии выявлен у 7 больных. Акушерский анамнез отягощен угрозой прерывания беременности и гестозом у 14 матерей и кесаревым сечением в интранатальном периоде у 8, что, возможно, сопровождалось микроструктурными изменениями головного мозга. Тяжелых черепно-мозговых травм, инсультов и других заболеваний мозга не наблюдалось. При неврологическом обследовании и при проведении нейровизуализации (магнитно-резонансной томографии головного мозга) признаков очагового поражения головного мозга не выявлено. С этих позиций считаем, что эпилепсия у наших пациентов с генерализованными пароксизмами была идиопатической или криптогенной, хотя это деление кажется нам условным. Это соответствует выводам Комиссии по Классификации и Терминологии (2009) [1], в которых подчеркивается необходимость гибкого подхода к установлению характера эпилепсии, к условности подобного разделения. Убедительных данных за симптоматические эпилепсии в этой группе больных не выявлено.
При анализе биоэлектрической активности мозга в межприпадочном периоде у лиц с генерализованными эпилептическими пароксизмами выявлены разнообразные изменения. Фоновая запись ЭЭГ была представлена в 23 из 37 наблюдений диффузным гиперсинхронным альфа-ритмом. У 37,8% пациентов отмечались диффузные изменения в виде периодических единичных тета-волн, перемежающихся с нерегулярными волнами альфа- и бета-диапазона в различной последовательности. При фотостимуляции наблюдалась десинхронизация основного ритма. Гипервентиляция у большинства больных сопровождалась диффузными билатеральными вспышками высокоамплитудных альфа- и тета-волн. Во время бодрствования эпилептических припадков и эпилептического статуса ни у кого из обследуемых пациентов не установлено. Эпилептиформная активность, представлена спайками (длительностью 20-70 мс, частотой 14-50 Гц) и острыми волнами (70-200 мс, 5-14 Гц), множественными спайками, а также единичными (частота- 2,5-6/с, длительность - 160-250 мс) и множественными комплексами пик-волна, острая волна-медленная волна (7-2 Гц, 1300-500 мс). Эти эпилептиформные феномены регистрировались диффузно, билатерально, без фокального начала и окончания. Кроме того, у 21,6% больных зарегистрированы вспышки эпилептиформной активности пик-медленная волна длительностью 3-4 секунды, в том числе у 3 пациентов при проведении гипервентиляции. У 24,3% пациентов во время бодрствования отклонений от нормы выявлено не было. Таким образом, визуальный анализ электроэнцефалограммы в межприступном периоде у пациентов с генерализованными судорожными припадками выявил различные проявления - от нормальной биоэлектрической активности головного мозга, до диффузных неспецифических изменений и классических эпилептиформных проявлений. Поэтому считаем целесообразным выявление и разработку критериев спектрального анализа ЭЭГ, характерных для больных, страдающих генерализованными эпилептическими припадками.
При спектральном анализе биоэлектрической активности мозга пациентов с генерализованными судорожными пароксизмами нами установлено доминирование альфа-ритма, индекс которого достигал (Q1=45,1 %; Ме = 52,6 %; Q2 =64,30 %), статистически недостоверно отличаясь от показателей контрольной группы.
Абсолютное значение амплитуды и среднее значение доминирующих альфа-частот больных с генерализованными припадками по сравнению с показателями здоровых представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели спектрограммы у больных эпилепсией (Э) по сравнению с практически здоровыми (З)
Как при анализе всей группы пациентов, так и при внутригрупповом изучении АЗА достоверных различий этого показателя не выявлено. Так у мужчин АЗА ( Q1= 81,47 Мкв; Ме=108,72 Мкв; Q2 =137,30 Мкв), не отличалась достоверно (р=0,95) от АЗА женщин (Q1=78,25 Мкв; Ме = 105,80 Мкв; Q2=189,03 Мкв). Анализ показателя АЗА в зависимости от возраста также не дал статистически достоверных различий. Таким образом, специфических характеристик абсолютного значения амплитуды при генерализованных эпилептических припадках нами выявлено не было.
Среднее ЗДЧ у больных эпилепсией достоверно (р=0,01) отличалось от соответствующего показателя практически здоровых лиц (табл. 1). При этом наиболее ярко (р=0,04) это проявлялось у женщин ( при эпилепсии Q1=8,69 Гц; Ме =9,55 Гц; Q3 =10,0 Гц; у здоровых – Q1 =19,62 Гц; Ме=10,16 Гц; Q3=10,56 Гц). Таким образом, значение доминирующих частот может свидетельствовать в пользу эпилепсии при анализе спектрограмм в межприпадочный период.
При анализе межполушарной асимметрии нами использовался относительный коэффициент асимметрии (табл. 2).
При этом у пациентов 17-24 лет (р=0,02) и мужчин, страдающих генерализованными пароксизмами (р=0,03), по сравнению со здоровыми выявлялась асимметрия по альфа-ритму в пользу левого полушария. Кроме того, у молодых пациентов 17-24 лет с эпилепсией отмечена достоверная разница (р=0,02) асимметрии в пользу левого полушария по тета- ритму (Q1=-36,07 %; Ме =-18,21%; Q3=-14,87%) по сравнению со здоровыми (Q1=22,24%; Ме = 29,71%; Q3=34,74%). Однако отсутствие достоверной асимметрии по тета – ритму у более старших пациентов с генерализованными пароксизмами может свидетельствовать о созревании мозговых структур с дальнейшим исчезновением очаговости. Однако эти предварительные выводы необходимо подтвердить либо отвергнуть при дальнейшем катамнестическом клиническом и ЭЭГ - наблюдении за молодыми пациентами с эпилепсией.
Таблица 2. ОКА альфа–ритма (%) у больных эпилепсией (Э) по сравнению с практически здоровыми (З)
Таким образом, комплексное изучение биоэлектрической активности мозга при генерализованных эпилептических припадках в межприступном периоде, включающее в себя не только визуальное исследование электроэнцефалограммы, но и спектральный анализ ЭЭГ во время бодрствования, представляется нам наиболее важным и объективным. Именно с помощью спектрального анализа ЭЭГ нам удалось выявить специфические для генерализованных эпилептических припадков изменения. Поэтому этот доступный метод диагностики должен быть использован широко в практической медицине для своевременного установления типа пароксизмов, особенно в тех случаях, когда приступы развиваются относительно редко. Кроме того, выявленная фокальность изменений биоэлектрической активности мозга с помощью спектрального анализа может свидетельствовать о наличии парциального компонента в развитии генерализованных пароксизмов, что, безусловно, требует дальнейших исследований и трактовки с применением современных методов диагностики.
Выводы
1.При визуальном анализе биоэлектрической активности мозга у пациентов с генерализованными судорожными эпилептическими пароксизмами в межприпадочном периоде выявляется неоднородная картина, которая не может быть абсолютным подтверждением клинического диагноза.
2. Показатель абсолютного значения амплитуды при спектральном анализе электроэнцефалографии больных с генерализованными эпилептическими припадками достоверно не отличаются от аналогичных показателей практически здоровых лиц и не может быть использован для диагностики заболевания.
3. При генерализованных эпилептических пароксизмах достоверно повышается значение доминирующих частот, что может служить маркером заболевания.
4. У лиц 17-24 лет и мужчин с генерализованными эпилептическими припадками сохраняется асимметрия по альфа-ритму по сравнению с практически здоровыми, что, возможно, свидетельствует о большей заинтересованности синхронизирующих структур левого полушария в патогенезе заболевания.