Проблема инсультов в клинической неврологии была и остаётся чрезвычайно важной. Значительный научный интерес представляет сопряжённость острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и сахарного диабета (СД), зависимость клинического исхода сосудисто-мозговой катастрофы от острой гипергликемии при развитии инсульта [1-4]. Однако нет единого мнения о том, влияет ли гипергликемия на развитие, течение и исход инсульта или просто отражает его тяжесть [5]. Степень тяжести инсульта оценивают с помощью шкал. У больных с СД при декомпенсации гипергликемии на фоне острого инсульта неврологический статус и функциональное состояние являются тяжелыми [3, 6]. Однако хроническая гипергликемия приводит к еще более выраженным нарушениям [7]: способствует повреждению цереброваскулярных структур и нарушению их функций - развивается отек вещества мозга, изменяется сосудисто-мозговая реактивность, происходит неоваскуляризация, что приводит к развитию микро- и макрососудистых осложнений [2, 8]. Преддиабет определяют как нарушение гликемии натощак и/или как нарушенную толерантность к глюкозе [9]. Нарушение толерантности к глюкозе или сочетание нарушения гликемии натощак с нарушением толерантности к глюкозе имеют связь с риском развития инсульта, однако степень этого риска, по мнению исследователей, различна [10-14]. Риск развития инсульта у пациентов с преддиабетом на 20% выше, чем при нормальной гликемии. СД увеличивает риск развития инсульта более чем в 2 раза [3, 5, 8, 15], отрицательно влияет на прогноз исхода сосудисто-мозговой катастрофы [15] и увеличивает смертность [16]. Научные публикации в основном описывают случаи ишемического инсульта, данные о связи геморрагического инсульта и СД немногочисленны [16, 17]. Взаимосвязь инфаркта мозга и синдрома инсулинорезистентности в сочетании с гендерными и возрастными характеристиками [5, 8] приобретает особое значение, когда во всем мире растёт заболеваемость СД среди младших возрастных групп [8, 18]. С поправкой на возраст вероятность развития инсульта увеличивается в 2,9 раза у пациентов с СД в сравнении с пациентами без диабета [16]. При СД развиваются необратимые структурные изменения в головном мозге. Поэтому у больных с СД чаще регистрируется большой инсульт, чем транзиторные ишемические атаки [16]. Пациенты с СД подвержены большему риску повторного инсульта [4, 19, 20].
Целью данной работы являлась оценка степени тяжести острого инсульта у пациентов с СД II типа в зависимости от пола, возраста и повторности процесса.
Организация работы и методы исследования. Методом сплошной выборки в работу включены все больные (n=1683), поступившие в первичный сосудистый центр г. Иваново по экстренной и неотложной помощи за 2010 год. Пациенты разделены на две группы в зависимости от типа ОНМК: Гр1 (n=1491; 88,6%) - ОНМК по ишемическому типу, в группу включены больные с большими и малыми ишемическими инсультами и транзиторными ишемическими атаками; Гр2 (n=202; 11,4%) - ОНМК по геморрагическому типу, в группу включены больные с паренхиматозным и субарахноидальным кровоизлиянием. В этих группах сформированы следующие клинические подгруппы в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена: ГрСД (n=216) - пациенты с установленным диагнозом СД, 190 (88%) из них принимали пероральные сахароснижающие препараты, 26 (12%) - находились на инсулинотерапии; ГрВВ (n=108) - пациенты с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена; контрольную группу (КГр, n=1359) составили пациенты без нарушений углеводного обмена. Из 1683 человек с ОНМК пациенты с нарушениями углеводного обмена составили 19,2%: ГрСД - 12,83% и ГрВВ - 6,42%. Треть нарушений углеводного обмена была выявлена впервые при госпитализации. В Гр1СД и Гр1ВВ в 2,2 раза больше женщин, а в КГр1 соотношение женщин и мужчин 1:1 (p<0,001). В Гр2СД и Гр2ВВ в 3 раза больше женщин, а в КГр2 соотношение женщин и мужчин 1:1 (p<0,001). Пациенты в ГрСД, ГрВВ и КГр полностью сопоставимы по возрасту, однако женщины старше мужчин в среднем на 8-10 лет, p<0,001. СД повышал вероятность развития повторных ОНМК: по ишемическому типу - в 1,4 раза (ОШ 1,379 ДИ 1,01-1,925, p<0,05), по геморрагическому типу - в 1,3 раза (ОШ 1,336 ДИ 0,276-6,47, p>0,05). Неврологический статус оценивали по шкале неврологических расстройств Национального института здоровья NIHSS в баллах при поступлении в стационар и при выписке. Проведена градация степени выраженности неврологических расстройств: 0-6 баллов - лёгкие расстройства, 7-15 баллов - средней тяжести, ≥16 баллов - тяжёлые расстройства [21] или летальный исход. Регресс неврологической симптоматики ≥4 балла рассматривался как положительная динамика неврологического статуса, колебание симптоматики ±3 балла - отсутствие динамики, нарастание симптоматики ≥4 балла - отрицательная динамика.
Результаты. При поступлении в стационар с развившимся ОНМК по ишемическому типу более грубые неврологические расстройства чаще регистрировались у женщин в сравнении с мужчинами в Гр1СД (18% против 4,9%, p<0,01) и в КГр1 (20,1% против 14,4%, p<0,01), а в Гр1ВВ значимых статистических различий не зарегистрировано. Если у женщин с ОНМК по ишемическому типу на фоне СД лёгкие неврологические расстройства регистрировались в 40,8% случаев, тяжелые - в 18%, то у мужчин - в 62,3% и 4,9% соответственно. Таким образом, у женщин с СД при развитии инсульта риск тяжёлых неврологических расстройств был выше в 6 раз в сравнении с мужчинами (ОР 5,63, ДИ 1,58-20,05, p<0,01). К моменту окончания стационарного лечения грубый неврологический дефицит чаще сохранялся у женщин в сравнении с мужчинами в Гр1СД (21,1% против 6,6%, ОР 4,01, ДИ 1,33-12,08, p<0,01) и в КГр1 (17,9% против 11,6%, ОР 1,63, ДИ 1,17-2,27, p<0,01), а в Гр1ВВ значимых статистических различий не зарегистрировано. Независимо от состояния углеводного обмена, у женщин лёгкие неврологические расстройства регистрировались в 60-70% случаев, тяжёлые - достигали 20%, у мужчин - 70-80% и 10% соответственно (p<0,05). У женщин с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена на фоне острого ишемического инсульта восстановление неврологических расстройств происходило более медленно. В Гр1ВВ среди пациентов, выписанных с грубым дефицитом, соотношение мужчин и женщин составило 1:4,5. На фоне лечения ишемического инсульта регресс очагового неврологического дефицита на ≥4 балла по шкале NIHSS достигал 40% случаев независимо от половой принадлежности и наличия СД. А нарастание неврологических расстройств на ≥4 балла до летального исхода чаще регистрировалось у женщин, особенно с нарушенным углеводным обменом. Если отрицательная динамика статуса у женщин в КГр1 отмечалась в 1,5 раза чаще (ОР 1,43, ДИ 1,0-2,04, p<0,05) в сравнении с мужчинами, то в Гр1ВВ - в 2 раза чаще (ОР 1,83, ДИ 0,43-7,84, p>0,05), а в Гр1СД - в 3,5 (ОР 3,52, ДИ 1,11-11,17, p<0,05).
У больных моложе 60 лет при развитии ОНМК по ишемическому типу на фоне любого состояния углеводного обмена неврологический дефицит в 66,4% случаев не превышал 6 баллов, в 26,4% - варьировал от 7 до 15 баллов, а в 7,2% - был более 16 баллов по шкале NIHSS. У пациентов старше 60 лет статус был тяжелее. Неврологические расстройства лёгкой степени регистрировались только в 44,3% случаев, а средней - в 34,9% (p<0,05). У больных старше 60 лет в сравнении с лицами более молодого возраста чаще регистрировались тяжёлые неврологические расстройства, особенно при наличии нарушений углеводного обмена в Гр1СД (15,1% против 8,6%, p>0,05), в Гр1ВВ (21,3% против 6,3%, p>0,05) и в КГр1 (21,6% против 7,1%, ОР 4,53, ДИ 2,9-7,1, p<0,01). По окончании курса стационарного лечения положительная динамика неврологического статуса наблюдалась у трети больных (37,3%) во всех возрастных группах при любом состоянии углеводного обмена. Отрицательная динамика, в том числе летальные исходы, чаще регистрировалась у лиц старше 60 лет в Гр1СД (18,2% против 5,7%, p>0,05), Гр1ВВ (17,5% против 6,3%, p>0,05), КГр1 (18,3% против 4,8%, ОР 3,69, ДИ 2,15-6,33, p<0,01). При выписке из стационара у больных моложе 60 лет независимо от состояния углеводного обмена неврологический дефицит не превышал 6 баллов по шкале NIHSS в 87,4% случаев, в 7,6% - варьировал от 7 до 15 баллов, в 4,9% - был более 16 баллов. А у пациентов старше 60 лет статус был тяжелее - расстройства лёгкой степени регистрировались в 67,1% случаев, средней - в 13,9% (p<0,05), чаще регистрировались тяжёлые нарушения - в Гр1СД (18,9% против 5,7%, ОР 4,27, ДИ 0,97-18,85, p<0,05), Гр1ВВ (18,8% против 6,3%, p>0,05), КГр1 (19,0% против 4,8%, OP 5,12, ДИ 3,05-8,59, p<0,01).
У больных при впервые развившемся ОНМК по ишемическому типу на фоне СД лёгкие неврологические расстройства наблюдались в 51,8% случаев, средней тяжести - в 35,3%, тяжёлые - в 12,9%, а при повторном инсульте на фоне СД - в 36,4%, 47,3%, 16,4% случаев соответственно. Таким образом, СД являлся фактором риска развития умеренных и тяжёлых неврологических расстройств у больных с повторным инсультом в сравнении с первым (ОР 1,9, ДИ 1,0-3,57, p<0,05). В контрольной группе при первом инсульте больные несколько чаще имели лёгкие расстройства (до 60%), а при повторном - в 2,5 раза повышался риск тяжёлых неврологических расстройств в сравнении с первым (ОР 2,48, ДИ 1,7-3,62, p<0,01). После лечения больные с повторным ОНМК в 2 раза чаще имели неврологические расстройства тяжёлой степени (22,3% против 13,1%, ОР 2,11, ДИ 1,54-2,9, p<0,01) и реже - лёгкой (61,3% против 75,9%, p<0,01) в сравнении с впервые возникшей мозговой катастрофой. Между Гр1СД и КГр1 статистически достоверных различий не выявлено. При повторном инсульте независимо от наличия нарушений углеводного обмена в 1,5 раза повышается риск отрицательной динамики неврологического статуса (21,4% против 12,7%, ОР 1,48, ДИ 1,05-2,08, p<0,05). В Гр1ВВ при впервые развившемся ишемическом инсульте неврологический дефицит был ≤6 баллов у 46,7% пациентов, от 7 до 15 - у 38,7%, ≥16 - у 14,7%, а при повторном треть больных имели легкие неврологические расстройства, треть - средней тяжести и треть - тяжёлые. Впервые развившиеся нарушения углеводного обмена при повторном инсульте в 3 раза повышали риск тяжёлых неврологических расстройств (ОР 3,18, ДИ 0,91-11,08, p>0,05) в сравнении с первым инсультом. Они являлись маркером плохого восстановления утраченных функций и в 3,5 раза (ОР 3,53, ДИ 1,03-12,14, p<0,05) повышали риск сохранения тяжёлых неврологических расстройств после окончания курса стационарного лечения в сравнении с первым инсультом.
ОНМК по геморрагическому типу является тяжелой сосудисто-мозговой катастрофой в сравнении с ишемическим инсультом (p<0,01). При поступлении в стационар лёгкие расстройства неврологических функций регистрировались только у 13,6% больных Гр2СД и у 20% КГр2 (p>0,05). При развитии геморрагического инсульта на фоне СД мужчины в 2,7 раза чаще имели тяжёлый неврологический дефицит в сравнении с женщинами (66,7% против 43,8%, p>0,05), а при нормальном углеводном обмене тяжёлые геморрагические инсульты развивались у женщин (64,5% против 40,2%, ОР 2,69, ДИ 1,41-5,13, p<0,05). По окончании срока стационарного лечения у больных Гр2СД положительная динамика неврологического статуса зарегистрирована только у 1 мужчины из 6, а у 5 наблюдалась отрицательная динамика до летального исхода. У женщин с СД хорошая динамика неврологического статуса наблюдалась в ½ случаев. Кроме того, 37,5% из всех женщин Гр2СД после выписки из стационара имели минимальные неврологические расстройства до полного восстановления утраченных функций. В контрольной группе динамика неврологического статуса не была сопряжена с полом пациента. До 50% больных КГр2 имели тяжёлые неврологические расстройства степени, остальные 50% - лёгкие или умеренные.
У больных моложе 60 лет при развитии ОНМК по геморрагическому типу независимо от состояния углеводного обмена неврологический дефицит ≤6 баллов регистрировался в 23,2% случаев, в 30,4% - варьировал от 7 до 15 баллов, в 46,4% - превышал 16 баллов, у пациентов старше 60 лет - 19,5%, 26,0%, 54,4% соответственно. После окончания курса стационарного лечения у больных с геморрагическим инсультом моложе 60 лет неврологический дефицит ≤6 баллов регистрировался в 31,8% случаев, в 10,1% - варьировал от 7 до 15 баллов, в 58% - превышал 16 баллов, у пациентов старше 60 лет- 35%, 16,3%, 49% соответственно. Гр2СД составили 6 пациентов младше 60 лет, 16 - старше. В возрастной группе молодого и среднего возраста Гр2СД динамика неврологического статуса была положительной только у одного больного, отрицательной - у пяти. Поэтому после окончания курса стационарного лечения у пациентов с СД чаще наблюдались грубые неврологические расстройства или летальный исход (две трети случаев), однако статистически значимых различий не выявлено ввиду малой выборки.
Повторные геморрагические инсульты развились у больных на фоне СД (впервые выявленного и установленного) в 10% случаев, на фоне нормального углеводного обмена - в 2,5%. На фоне СД повторные геморрагические инсульты были сопряжены с грубым неврологическим дефицитом, а впервые развившиеся - характеризовались тяжёлыми (45% больных), средними (40%) и лёгкими (15%) неврологическими расстройствами. В контрольной группе при повторных геморрагических инсультах у 50% пациентов неврологический дефицит был ≥16 баллов по шкале NIHSS, у 50% - от 7 до 15 баллов. При впервые развившихся геморрагических инсультах у 50% пациентов неврологический дефицит был ≥16 баллов по шкале NIHSS (также как и при повторном), однако 24% пациентов имели расстройства средней тяжести и 23% - относительно лёгкие расстройства. К окончанию срока стационарного лечения первого геморрагического инсульта положительная динамика неврологического статуса наблюдалась у 31,4% больных, отсутствие динамики - у 18,4%, отрицательная динамика до летального исхода - у 50,3%. Зарегистрировано 7 повторных ОНМК по геморрагическому типу: два в Гр2СД (оба с отрицательной динамикой), один в Гр2ВВ (с хорошим восстановлением неврологических функций), четыре в КГр2 (один с хорошим восстановлением неврологических расстройств, три - с отрицательной динамикой).
Обсуждение результатов. При развитии ОНМК по ишемическому типу у женщин в сравнении с мужчинами чаще регистрировались более грубые расстройства, особенно на фоне нарушений углеводного обмена. У женщин с СД и инсультом риск тяжёлых неврологических расстройств был выше в 6 раз. Восстановление неврологических функций медленнее проходило у женщин, особенно при нарушениях углеводного обмена. Так в конце подострого периода инсульта у женщин с нормальным углеводным обменом грубые неврологические расстройства регистрировались в 1,6 раза чаще, а при СД - в 4 раза, при впервые выявленных нарушениях углеводного обмена - в 4,5 раза. Как при поступлении в стационар, так и после курса интенсивной терапии у пациентов в возрасте старше 60 лет с ишемическим инсультом неврологический дефицит был более выраженным и при повторном инсульте независимо от наличия СД. Грубые расстройства в возрасте старше 60 лет в сравнении с лицами более молодого возраста регистрировались в 4,5-5 раза чаще, при повторном инсульте в сравнении с первой сосудисто-мозговой катастрофой - в 2-3 раза чаще. У больных с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена и повторным инсультом в 2 раза чаще выявлены тяжёлые неврологические расстройства в сравнении с остальными группами, в 3,5 раза повышался риск медленного восстановления и выписки из стационара с тяжёлыми неврологическими расстройствами, несмотря на курс интенсивного лечения. Отметим, что положительная динамика неврологического статуса была у трети пациентов при любом состоянии углеводного обмена во всех возрастных группах не зависимо от половой принадлежности больных и повторности инсульта.
ОНМК по геморрагическому типу является более тяжелой сосудисто-мозговой катастрофой в сравнении с ишемическим инсультом. При развитии ОНМК по геморрагическому типу на фоне СД у мужчин регистрировался тяжёлый неврологический дефицит в 2,7 раза чаще в сравнении с женщинами, при нормальном углеводном обмене - наоборот, у женщин. Не смотря на проводимую терапию, у мужчин на фоне СД наступал неблагоприятный исход. Женщины с СД, мужчины и женщины без СД в 50% случаев имели тяжёлые неврологические расстройства, в 50% - неврологические расстройства лёгкой степени или средней. Геморрагический инсульт был сопряжен с грубыми расстройствами неврологических функций в любом возрасте при любом состоянии углеводного обмена. Так, грубая неврологическая симптоматика при поступлении в стационар зарегистрирована у половины пациентов. Несмотря на интенсивную терапию, у 50-60% больных неврологический дефицит в конце острого периода инсульта превышал 16 баллов или наступал летальный исход. Лёгкие расстройства неврологических функций имели только 20-30% больных как при поступлении в стационар, так и при выписке. Особого внимания и дополнительных исследований требуют больные молодого и среднего возраста с геморрагическим инсультом на фоне СД в связи с отрицательной динамикой неврологического статуса. Повторные геморрагические инсульты на фоне СД развивались в 4 раза чаще и были сопряжены с тяжёлым неврологическим дефицитом. Повторные геморрагические инсульты протекают с отрицательной динамикой как при СД, так и при нормальном углеводном обмене. Однако на фоне впервые выявленных нарушений углеводного обмена зарегистрирован единичный случай повторного геморрагического инсульта с хорошим восстановлением неврологических расстройств от средней степени до лёгкой.
Выводы. При СД тяжёлые ишемические инсульты с неблагоприятными исходами чаще развивались у женщин, а геморрагические - у мужчин. У больных с ишемическим инсультом на фоне СД в разных возрастных группах в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом различий не отмечено, а у пациентов при развитии геморрагического инсульта на фоне СД в молодом и среднем возрасте наблюдалось неблагоприятное течение болезни. Впервые развившиеся расстройства углеводного обмена являлись предикторами неблагоприятных исходов повторного ишемического инсульта. Повторные геморрагические инсульты у больных с многолетним стажем СД сопряжены с тяжелым неврологическим дефектом в острейшем периоде, а также инвалидизирующими и летальными исходами к концу острого периода заболевания.