Интенсивная терапия внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза является важнейшей задачей современной нейрореаниматологии, что связано с высокой инвалидизацией, социальной дезадаптацией и летальностью перенесших геморрагический инсульт пациентов [1, 4, 5].
Смена положения головного конца кровати у больных нейрохирургического профиля является общепринятым методом коррекции повышенного внутричерепного давления (ВЧД) [2, 5, 6]. В практике интенсивной терапии используют положения от 15 до 60 градусов, но преимущество по настоящее время отдается 30 градусам [2, 4, 6]. До сих пор не существует единого мнения о том, какое положение наиболее эффективно и значимо снижает ВЧД, параллельно не снижая мозговой кровоток. Считается, что для большинства больных с церебральной патологией, независимо от этиологического фактора, предпочтительным является положение 15-30 градусов. Ранние исследования, проведенные на пациентах с разнообразной патологией головного мозга, подтверждали эффективное снижение ВЧД при различных положениях головного конца в интервале от 15 до 60 градусов [5, 6]. Возвышенное положение оправдано с физиологической точки зрения, так как даже незначительный подъём головного конца кровати способствует улучшению венозного и ликворного оттока из полости черепа и закономерно приводит к снижению ВЧД [2, 4]. Однако выбор положения оптимального угла наклона головного конца при остром церебральном повреждении у больных с внутримозговыми гематомами после выполнения оперативного вмешательства и до настоящего времени является обсуждаемым вопросом [2, 4, 6].
Цель исследования: изучить взаимосвязь между ВЧД, церебральным перфузионным давлением (ЦПД) и средним артериальным давлением (АДср) при различных углах наклона головного конца кровати у больных с внутричерепными кровоизлияниями.
Материалы и методы. Обследовано 36 больных с внутричерепными кровоизлияниями нетравматического генеза, из них 11 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст составил 52,9±10,5 лет). При поступлении и в динамике всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга. У 27 больных было верифицировано субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 8 пациентов диагностирован геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы полушарной локализации. Все пациенты были прооперированы в первые сутки от начала заболевания. Лечение больных проводилось с непрерывной регистрацией показателей мультимодального нейрофизиологического мониторинга, а именно мониторирования ВЧД, АД, ЦПД, мозгового кровотока (МК) методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Измерение ВЧД проводилось паренхиматозными датчиками (Codman Microsensor Johnson & Johnson, Rayhman, МA, США). Датчик устанавливался с противоположной стороны от очага поражения (на интактной стороне). Параметры ВЧД, АДср, ЦПД регистрировались прикроватными мониторами «Philips» MP 40 и MP 60. Данные собирались через аналоговый выход на персональный компьютер и анализировались с помощью программы «ICM Plus». Для измерения инвазивного АД проводилась катетеризация лучевой артерии. При этом датчик инвазивного АД располагался на уровне наружного слухового прохода (в проекции отверстия Монро) с целью корректного измерения ЦПД. ТКДГ проводили по стандартной методике аппаратом «Sono Scape S8». При проведении теста с изменением положения головного конца кровати было выполнено три последовательных измерения, каждое длительностью по 5 минут в положениях 30 - 0 - 60 градусов, во всех случаях исходное ВЧД не превышало 25 мм рт. ст. Исследование начиналось в положении головного конца кровати 30 градусов. В дальнейшем, следуя алгоритму исследования, пациенту придавалось горизонтальное положение с последующим поднятием головного конца до 60 градусов. После стабилизации состояния в каждой точке в течение пяти минут, проводилась регистрация параметров среднего ВЧД, АД, ЦПД. Исследование осуществлялось на первые, вторые, третьи и пятые сутки после оперативного вмешательства и, соответственно, от начала заболевания. Критерием включения в исследование являлась выживаемость прооперированных пациентов сроком не менее одной недели от начала заболевания.
Cтатистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Проверка нормальности распределения переменных произведена с помощью метода Шапиро-Уилкса. Для анализа использовались параметрические и непараметрические статистические методы. Данные представлены в виде медиан и квартилей.
Результаты исследования и их обсуждение. С первых суток от начала заболевания наблюдалось постепенное увеличение значений внутричерепного давления (рис. 1). Регистрируемые параметры ВЧД в положении 30 градусов резко возрастали и к третьим суткам мониторинга достигали 27 (22-33) мм рт.ст., увеличиваясь в среднем на 22% по сравнению с исходными параметрами. Наибольшие различия пороговых значений ВЧД были зафиксированы на пятый день после оперативного вмешательства и составляли 27% в сравнении с первыми сутками (от 21,5 (19-24) мм рт.ст. до 27 (20,5-36) к пятым суткам). При этом средние цифры ВЧД от первых к пятым суткам возрастали несущественно.
Рис. 1. Изменения ВЧД и гемодинамических показателей по суткам от начала заболевания.
Резкое снижение цифр церебрального перфузионного давления отмечено на вторые сутки от начала заболевания. Значения ЦПД уменьшались на 18% в сравнении с исходными (от 89,5 (84-101) до 73,5 (63,5-84) мм рт.ст.). Далее показатели ЦПД постепенно увеличивались, но не достигали первоначального уровня и в среднем становились на 7% ниже, чем на первые сутки от начала заболевания (83 (69,5-88,5) мм рт.ст.).
Также на вторые сутки от начала заболевания зарегистрировано снижение среднего артериального давления: от 105 (97-120,5) до 91 (81,5-100) мм рт.ст., что было в среднем на 13% ниже исходных показателей. В дальнейшем цифры АДср постепенно увеличивались, но не достигали первоначального уровня, составляя 97,5 (89,5-105) мм рт.ст. на пятые сутки от начала заболевания. Таким образом, разница зафиксированных значений АДср между первыми и пятыми сутками равнялась 7%.
При изменении угла наклона головного конца кровати (30°-0°-60°) в первые сутки от начала заболевания максимальные значения ВЧД регистрировались в горизонтальном положении и были равны 18 (16-22) мм рт.ст. (табл. 1). Цифры ВЧД в горизонтальном положении были на 33% выше, чем при 30 и 60 градусах соответственно. Существенных различий между положениями 30 и 60 градусов не наблюдалось. В среднем значения ВЧД составляли 12 мм рт.ст.
Минимальные значения ЦПД на первые сутки от начала заболевания регистрировались в положении 30°, однако значительно не отличались от цифр ЦПД в горизонтальном положении (86(78-99) и 87(79,5-99,5) мм рт.ст. соответственно). В положении 60 градусов ЦПД было в среднем на 5,5% выше, чем при 30° и достигало 91 (81,5-99) мм рт.ст.
Также в горизонтальном положении у больных с нетравматическими кровоизлияниями на 5% увеличивалось АДср, составляя 103,5 (98-117,5) мм рт.ст. При этом в положении 30 и 60 градусов различия были незначительными: 98 (90,5-11) и 101 (94,5-113,5) мм рт.ст. соответственно. Таким образом в первые сутки от начала заболевания горизонтальное положение головного конца кровати являлось наименее предпочтительным, так как в этом случае наблюдался выраженный прирост значений ВЧД в сочетании с минимальной перфузией головного мозга. Наиболее благоприятным в первые сутки после оперативного вмешательства являлось положение 60°: наблюдались оптимальные цифры ЦПД, значения ВЧД оставались относительно стабильными, а уровень АДср повышался незначительно (в среднем на 3% в сравнении с положением 30°).
Таблица 1. Изменения ВЧД и гемодинамических показателей в зависимости от угла наклона головного конца кровати
Примечания: 1* – (p<0,05) при смене положения головного конца кровати от 30° до 0°; 2* – (p<0,05) при смене положения головного конца кровати от 0° до 60°; 3* – (p<0,05) при смене положения головного конца кровати от 60° до 30°.
Во вторые сутки при смене положения головного конца кровати от 30 к 0 градусов максимальное ВЧД (20 (16-25) мм рт.ст.) и критически низкие значения ЦПД (71,5 (60-83) мм рт.ст.) регистрировались в горизонтальном положении. Однако в положении 60 градусов ВЧД оказывалось повышенным в среднем на 3%, а ЦПД снижалось на 5,5% в сравнении с положением 30 градусов. Значения АДср были максимальными в горизонтальном положении и составляли 91,5 (83,5-105,5) мм рт.ст.
При поднятии головного конца кровати цифры АДср оставались стабильными. Таким образом, на вторые сутки от начала заболевания предпочтение следовало отдать углу наклона головного конца кровати 30 градусов, так как в данном положении обеспечивалась оптимальная перфузия головного мозга и не нарастала внутричерепная гипертензия.
На третьи сутки после операции подъём ВЧД в среднем на 7-14 мм рт.ст. в сочетании с низкой перфузией мозга (снижение показателей на 5-7 мм рт.ст.) и высоким системным артериальным давлением (прирост на 4-8 мм рт.ст.) по-прежнему регистрировались в горизонтальном положении (табл. 2). Однако к третьим суткам исчезала разница значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60 градусов. Следовательно, оба этих положения могли считаться оптимальными.
На пятые сутки от начала заболевания горизонтальное положение больного вновь являлось наименее предпочтительным. При этом прирост ВЧД в положении 0 градусов становился менее существенным (6-8 мм рт.ст. в сравнении с 8-11 мм рт.ст. на первые сутки), но требовалось больше времени для восстановления первоначальных цифр ВЧД. Минимальные значения ЦПД были зафиксированы в положении 60° (77,5 (69-89,5) мм рт.ст.). Также наблюдалось значительное снижение АДср в положении 60 градусов: от 99 (90,5-107) до 94,5 (88-102) мм рт.ст. Таким образом, поднятие головного конца кровати до 60 градусов являлось столь же нежелательным, как и нахождение больного в горизонтальном положении. Оптимальным же вновь становился угол 30 градусов.
Несмотря на различный этиологический фактор у пациентов с геморрагическим инсультом с формированием внутримозговых гематом и пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями на фоне разрыва аневризм артериальных сосудов головного мозга существенных различий в изучаемых показателях выявлено не было.
Выводы
1. В первые сутки после оперативного вмешательства оптимальным положением головного конца кровати следует признать угол 60 градусов. В этом положении сохраняется оптимальный мозговой кровоток и не нарастает внутричерепная гипертензия. На вторые сутки наиболее благоприятным становился угол наклона головного конца кровати 30 градусов, а к третьим суткам различия значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60 градусов исчезали, и оба этих положения являлись оптимальными. На пятые сутки после оперативного вмешательства предпочтительным вновь становился угол наклона в 30 градусов.
2. Максимальный прирост ВЧД в сочетании со сниженной церебральной перфузией зарегистрирован с третьих суток от начала заболевания. На вторые сутки после оперативного вмешательства целесообразно начать непрерывный мониторинг гемодинамических показателей во избежание развития неконтролируемой внутричерепной гипертензии и ишемического повреждения мозга.
3. С целью своевременной коррекции внутричерепной гипертензии, во избежание критического снижения церебральной перфузии в горизонтальном положении больного следует обеспечить кратковременность и безболезненность инвазивных манипуляций, таких как катетеризация центральных вен, смена эндотрахеальной трубки, трахеостомия и др.