Введение. Отдаленный период боевой черепно-мозговой травмы представляет собой динамичный процесс, сопровождающийся при неблагоприятных условиях наступлением декомпенсации состояния больных. Многие исследователи, изучавшие исходы боевой черепно-мозговой травмы (БЧМТ) отмечают, что её отдаленный период зависит с одной стороны, от тяжести травмы и выраженности деструктивных изменений мозга, а с другой - от реактивности организма, которая определяется состоянием церебральных регуляторных механизмов [1-4, 9]. Неврологические нарушения в резидуальном периоде БЧМТ нарушают жизнедеятельность больных и требуют разработки новых принципов медицинской реабилитации.
Оценка качества жизни (КЖ) пациентов все чаще стала применяться в современной медицине как критерий, который позволяет получить информацию о физическом, психоэмоциональном и социальном состоянии человека. Определение качества жизни выступает в качестве объективной характеристики состояния здоровья больного, которое дополняет традиционное медицинское заключение, сделанное врачом. Таким образом, изучение последствий БЧМТ и качества жизни пациентов данной категории представляет собой актуальную задачу клинической неврологии, решение которой позволяет повысить эффективность реабилитации больных.
Цель работы – определить клинико-неврологические особенности и качество жизни больных в резидуальном периоде боевой черепно-мозговой травмы для улучшения медицинской раебилитации у данного контингента лиц.
Материал и методы. Проведено комплексное обследование 70 пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы (возраст от 27 до 50 , средний возраст – 42,01±4,18 года). Отбор пациентов осуществляли по результатам комплексного их обследования в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический психо-неврологический госпиталь ветеранов войн».
Основными критериями включения в исследование являлись наличие перенесенной одной или нескольких закрытых БЧМТ легкой и средней степени тяжести у ветеранов боевых действий. Критерии исключения: возраст старше 50 лет из-за возможности неоднозначного суждения о характере церебральных изменений (посттравматических, сосудистых или смешанных), наличие в анамнезе указание на бытовую или иную черепно-мозговую травму (ЧМТ), перенесенную в мирное время, наличие других органических заболеваний нервной системы, наличие тяжелых соматических заболеваний.
Из методов исследования применялись: сбор анамнеза, жалоб, оценка неврологического статуса в баллах по общепринятой методике [5], оценка выраженности головной боли по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Выраженность неврологической симптоматики оценивалась в баллах, когда легкие проявления симптома оценивались в 1-2 балла, умеренные - 3 балла, выраженные – 4-5 баллов. Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36 [6], который является наиболее распространенным в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге [7, 8, 10]. Опросник SF-36 включает в себя следующие параметры: физическое функционирование (RF), влияние физического состояния на ролевое функционирование (PR), выраженность болевого синдрома (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH), физический компонент здоровья (PH), психический компонент здоровья (MHs).
Для сопоставления показателей КЖ в общей популяции были использованы результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ», в котором участвовали 3400 респондентов в возрасте от 18 до 85 лет [7].
Пациенты в зависимости от степени тяжести БЧМТ в анамнезе были разделены на 2 группы: 1 группа – 42 пациента с сотрясением головного мозга (средний возраст – 41,29±6,08 года, резидуальный период ЧМТ составил -19,34±7,15 года), 2 группа – 28 пациентов с ушибом мозга легкой и средней степени тяжести (средний возраст – 43,23±6,05 года, резидуальный период ЧМТ составил -22,0±6,11 года).
Результаты и обсуждение. По возрасту и сроку резидуального периода БЧМТ различий в двух группах не установлено (p=0,125 и p=0,101 соответственно).
Жалобы на головные боли встречались в 1 группе у 41 (97,6%) пациента, во второй группе у 28 (100%). При сравнении пациентов с различной степенью тяжести БЧМТ отмечается достоверно выше уровень головных болей во 2 группе. Уровень показателей боли по ВАШ в 1 группе составил – 5,72±1,78, во 2 группе – 6,78±1,77, p=0,017 (различия достоверны).
На основе анализа клинических проявлений были выделены синдромы посттравматического периода БЧМТ. В большинстве случаев у пациентов выявлялись несколько синдромов, которые определяли течение резидуального периода посттравматической болезни.
В резидуальном периоде БЧМТ с сотрясением головного мозга достоверно чаще встречался синдром вегетативной дисфункции и астенический синдром. Во 2 группе с ушибами головного мозга легкой и средней степенью тяжести достоверно чаще встречались гипертензионно-гидроцефальный и психоорганический синдромы (см. табл. 1).
Таблица 1. Сравнительный анализ неврологичеких синдромов в резидуальном периоде боевой ЧМТ
Примечание: здесь и в табл. 2, 3: p - достоверность различий между группами по t-критерию Стьюдента, * p < 0,05.
В табл. 2 представлены основные клинические характеристики неврологического статуса в бальной оценке у пациентов с последствиями боевой ЧМТ. По результатам сравнения неврологического статуса у больных с ушибами мозга легкой и средней степени тяжести отмечено достоверно более выраженное поражение черепно-мозговых нервов. В различном сочетании были отмечены следующие поражения черепно-мозговых нервов: расстройства конвергенции, недоведение глазных яблок в крайние отведения, болезненность при исследовании глазодвигательных функций, посттравматическая нейро-сенсорная тугоухость, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Это говорит о преимущественном поражении на стволовом уровне при ушибах мозга различной степени. Достоверно чаще наблюдается пирамидная симптоматика у пациентов, перенесших ушиб мозга легкой и средней степени тяжести. Наличие пирамидной симптоматики в обеих группах свидетельствует о непрерывности посттравматических церебральных нарушений, зависящих от степени тяжести ЧМТ. При сравнении пациентов с различной степенью тяжести БЧМТ отмечается более выраженные нарушения в неврологическом статусе у пациентов во 2 группе, что свидетельствует о более глубоком поражении нервной системы в резидуальном периоде БЧМТ с ушибами головного мозга легкой и средней степенью тяжести.
Таблица 2. Клиническая характеристика объективного неврологического статуса у больных в резидуальном периоде боевой ЧМТ
Все пациенты заполняли опросник SF-36 для оценки качества жизни. В табл. 3 приведены результаты сравнения средних показателей КЖ пациентов с БЧМТ с аналогичными показателями в общей популяции.
По полученным данным, как в целом, так и по группам у больных с последствиями БЧМТ по всем показателям было выявлено достоверное снижение КЖ по сравнению с общей популяцией, что свидетельствует о значительном ограничении повседневной физической деятельности и социальной активности у больных с БЧМТ в анамнезе.
Таблица 3. Показатели качества жизни пациентов с последствиями боевой ЧМТ и в общей популяции
Примечания: * p<0,05, p1 – сравнение общей популяции с пациентами с БЧМТ, p2 – сравнение общей популяции с группой 1, p3 – сравнение общей популяции с группой 2.
Рис. 1. Сравнение показателей качества жизни у обследованных больных с последствиями боевой ЧМТ по опроснику SF-36, * p<0,05.
На рис.1 представлено сравнение показателей качества жизни в 2 группах. В группе 2 по сравнению с группой 1 достоверно значимо снижены показатели физического функционирования (RF), влияние физического состояния на ролевое функционирование (PR), физический компонент здоровья (PH). Таким образом, в группе с последствиями БЧМТ с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести отмечается более выраженное ограничение выполнения физических нагрузок в повседневной деятельности.
Выводы
1. Выраженность головной боли в резидуальном периоде боевой черепно-мозговой травмы зависит от степени тяжести полученной травмы. У пациентов с последствиями ушиба головного мозга в резидуальном периоде отмечается более выраженная неврологическая симптоматика.
2. В клинической картине резидуального периода сотрясения головного мозга, полученного на войне преобладают синдром вегетативной дисфункции и астенический синдром, в то время как с увеличением степени тяжести черепно-мозговой травмы более чаще встречаются гипертензионно-гидроцефальный и психоорганический синдромы.
3. Боевая черепно-мозговая травма в анамнезе отрицательно влияет на общее состояние больных, значительно ограничивает повседневную физическую деятельность и социальную активность, говорит о психическом неблагополучии пациентов данной категории. При этом с увеличением степени тяжести боевой черепно-мозговой травмы отмечается более выраженное ограничение выполнения физических нагрузок в повседневной деятельности.