Основными последствиями инсульта являются статолокомоторные нарушения, которые требуют проведения реабилитационных мероприятий. Кроме направленного восстановления движений в паретичных конечностях, больным необходимо переобучиться поддержанию устойчивой вертикальной позы, необходимой для самостоятельного вставания и безопасной ходьбы [4]. Одним из приёмов позного тренинга является биоуправление, основанное на показателях стабилограммы [6].
Многие авторы показали у больных хронической ишемией мозга, а также инсультом достоверное улучшение функции равновесия при использовании тренинга на стабилометрической платформе, как датчика биологической обратной связи [2, 3, 5]. Однако, в настоящее время отсутствует единый методологический подход к срокам, интенсивности и методике применения эфферентного биоуправления в раннем восстановительном периоде у постинсультных пациентов. Недостаточно разработан прогноз эффективности лечения, в зависимости от зоны ишемии в том или ином сосудистом бассейне головного мозга, от повреждения тех или иных звеньев сложной позно-локомоторной системы у больных. Это требует дальнейшего изучения проблемы двигательной реабилитации, с использованием тренинга равновесия с биологической обратной связью на стабилометрической платформе.
Материалы и метод исследования
Обследовались ходячие пациенты в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Основная группа составила 30 постинсультньгх больных, перенесших ОНМК в каротидном бассейне. Средний возраст пациентов составил 51±7,9 года. Контрольная группа включала 25 здоровых пациентов зрелого возраста.
Клинико-неврологическое исследование регистрировало наличие явных или субклинических неврологических дефектов функций, прежде всего моторного характера. Эти данные дополнялись нейровизуализацией головного мозга, уточняющей структурное состояние мозга, наличие очагов ишемии – их локализацию и размер, отношение к стратегическим зонам ЦНС. О состоянии мозгового кровотока, наличии морфологических нарушений самих сосудов судили по результатам дуплексного сканирования и допплерографии магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов мозга.
Для клинической количественной оценки статического равновесия и походки использовалась шкала двигательной активности Тинетти в баллах. Отдельно оцениваемые по данной шкале степень общей устойчивости пациентов и нарушения походки могут варьировать от 0 до 24 и 16 баллов соответственно, при сложении которых делается вывод об общей двигательной активности пациента: от 0 до 20 баллов – значительно выраженная степень нарушения двигательной активности, 21-33 баллов – умеренная, 34-38 баллов – легкая степень нарушений, 39-40 – норма.
Инструментальная оценка системы равновесия обеспечивалась стабилометрическим комплексом «НМФ "МБН" фирмы «МБН» (г. Москва). Мониторинг показателей осуществлялся в основной стойке (фон) и при функциональных нагрузочных тестах:
1) устойчивость в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами;
2) устойчивость в позе Ромберга с закрытыми глазами;
3) проба с максимальным поворотом головы налево с открытыми и закрытыми глазами;
4) проба с максимальным поворотом головы направо с открытыми и закрытыми глазами;
5) проба с запрокидыванием головы назад с открытыми и закрытыми глазами.
Длительность регистрации в каждой пробе составляла 51 секунду, перерыв между ними – 2 минуты. На всех этапах измерялись следующие динамические показатели стабилометрии: коэффициент Ромберга, среднеквадратическое отклонение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площадь статокинезиограммы и скорость отклонения центра давления. Коэффициент Ромберга определяет влияние зрительного контроля на поддержание равновесия и позволяет качественно оценить уровень проприорецепции. Повышение данного показателя говорит об увеличении значения зрительного контроля и уменьшении влияния проприорецепции. Среднеквадратическое отклонение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях – отклонение положения центра давления на стабилометрической платформе. Площадь статокинезиограммы – площадь графического представления траектории движения центра давления в проекции на горизонтальную плоскость. Чем более неустойчив пациент, тем выше среднеквадратическое отклонение в соответствующей плоскости и площадь статокинезиограммы. Скорость отклонения центра давления – величина, определяюшаяся отношением длины пути центра давления за время исследования ко времени исследования. При увеличении амплитуды колебаний и их частоты скорость отклонения центра давления будет возрастать.
Важным дополнением анализа двигательной патологии являлись исследование когнитивных функций и уточнение состояния лобных структур мозга, выполняющих программирующую функцию произвольных движений и поведенческой деятельности испытуемых. Для этого подобран ряд нейропсихологических тестов, оценивающих когнитивные функции с использованием «Краткой шкалы оценки психического статуса» (англ. – Mini-Mental State Examination – MMSE), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (англ. – Frontal Assesment Ваtterу – FAB), теста на цифровую последовательность и эмоциональное состояние с применением теста Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, шкалы Цунга в модификации Т.И. Балашовой.
Лечебно-восстановительные мероприятия заключали медикаментозную базисную терапию, физиотерапию, психотерапию и тренинг на стабилометрической платформе с использованием компьютерных реабилитационных игр. Данный вид реабилитации основан на биологической обратной связи. Выполняя демонстрируемые на мониторе упражнения, пациент учился управлять собственным телом, ориентируясь на заданный коридор колебаний символа равновесия по ходу игры. Суть заданий заключалась в переносе центра тяжести с одной конечности на другую в сагиттальной плоскости, во фронтальной и в обеих плоскостях одновременно. В начале курса тренировок игры были направлены на восстановление более размашистых, не требующих точности движений, в последующем подключались задания с оттачиванием плавности, точности и изменением скорости двигательной реакции в зависимости от требуемой ситуации. Повышение эффективности тренировочного процесса достигалось путем установки параметров колебания символа равновесия и изменения времени выполнения задания. Тренировочный курс включал 10 процедур по 25-30 мин. с учётом индивидуальной переносимости нагрузок.
Съём стабилометрических показателей проводился у больных до начала тренировок на платформе, а также после тренировочного курса. В конце реабилитационного периода проводилась оценка нагрузочных стабилометрических проб, а также повторное неврологическое и комплексное нейропсихологическое исследование.
Результаты исследований обработаны статистически с применением пакета программ «Статистика 6», с вычислением средних величин, сигмы и критериев достоверности (для параметрических или непараметрических выборок).
Результаты
На основании клинической шкалы Тинетти пациенты, входящие в основную группу, были разделены на 3 подгруппы: 1-я – лёгкая степень постуральных нарушений: 2-я – умеренно выраженная степень постуральных нарушений; 3-я – значительно выраженные постуральные нарушения. При стабилографии в качестве объективного метода оценки системы равновесия выявлялись следующие изменения.
При первичной регистрации показателей (до проведения реабилитационных мероприятий) во всех трёх подгруппах наблюдалось отклонение стабилометрических параметров от значений контрольной группы здоровых лиц: увеличение коэффициента Ромберга, среднеквадратичного отклонения центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, площади статокинезиограммы и скорости отклонений центра давления (табл. 1), что свидетельствует о нестабильности пациентов в данных подгруппах. Так, в 1-й подгруппе постурологические показатели незначительно увеличивались, отражая привлечение компенсаторных резервов. Во 2-й подгруппе отклонение больного в ортостазе было более выраженным, по сравнению с 1-ой, что свидетельствовало о напряжении компенсаторных механизмов. В 3-й подгруппе статический контроль был значительно нарушен: при уменьшении площади статокинезиограммы наблюдалось увеличение частоты колебательных движений, что можно рассматривать как явное нарушение компенсаторных механизмов системы равновесия. Таким образом, чем грубее были клинические постуральные нарушения, тем значительнее были отклонения стабилометрических показателей от нормального значения.
Таблица 1. Отклонение стабилометрических показателей от нормального значения у постинсультных пациентов при первичном исследовании. Обозначения: QR – коэффициент Ромберга; X – среднеквадратичное отклонение центра давления во фронтальной и Y – в сагиттальной плоскости; S90 – площадь статокинезиограммы; V – скорость отклонений центра давления
При проведении тренингов с использованием стабилометрической платформы возможно было проследить разницу в игровом поведении пациентов в зависимости от выраженности исходного статолокомоторного дефекта. Пациенты с легкими постуральными нарушениями быстрее адаптировались к предлагаемым заданиям, у них была выше скорость выполнения заданий. Такие пациенты быстрее достигали улучшения показателей, нежели пациенты с выраженными нарушениями статики. Вместе с тем, нередко пациенты при сходной выраженности постинсультного пареза обнаруживали различие в способности к удержанию равновесия. Это подтверждает данные Pantano P. о том, что только наличием гемипареза у пациентов с полушарным инсультом нельзя объяснить сложный статолокомоторный дефект.
При повторном осмотре (после реабилитации с применением стабилометрической платформы) были получены следующие результаты:
В 1-й подгруппе больных отмечалось достоверное (р< 0,05) снижение отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости, уменьшение площади статокинезиограммы (что можно рассматривать как увеличение устойчивости пациентов), коэффициента Ромберга. Уменьшение данного показателя свидетельствует о восстановлении глубокой проприоцептивной чувствительности у постинсультных пациентов и увеличении доли информации от проприорецепроров в процесс стояния. Так же улучшился показатель положения общего центра давления во фронтальной плоскости при выполнении функциональных проб, наблюдалась тенденция к снижению скорости перемещения общего центра давления.
Во 2-й подгруппе так же достоверно (р<0,05) отмечалось выравнивание общего центра давления во фронтальной плоскости и улучшение показателей в сагиттальной плоскости. Достоверно (р<0,05) уменьшалась площадь статокинезиограммы, возрастала общая устойчивость по данным регистрируемого коэффициента Ромберга.
При повторном исследовании в 3-й подгруппе наблюдалась лишь тенденция к улучшению показателей статического контроля по сравнению с предыдущими подгруппами. При этом более четкое улучшение регистрировалось при проведении проб с выключенным зрительным контролем.
Отклонение стабилометрических параметров при вторичном исследовании для всех трех подгрупп представлено в таблице 2.
Таблица 2. Отклонение стабилометрических показателей от нормального значения у постинсультных пациентов при вторичном исследовании. Обозначения см. табл. 1
Так же в 1-й и 2-й подгруппах у пациентов с рефлекторными и легкими гемипарезами выравнивался центр давления за счет вовлечения в ортостазе паретичной конечности, у пациентов с умеренными парезами наблюдалась тенденция к его выравниванию. В этих же подгруппах возрастала устойчивость у пациентов с вестибуло-атактичским синдромом (снижалась частота и амплитуда колебательных движений, уменьшалась площадь статокинезиограммы). На рис. 1 показана динамика изменения стабилометрических показателей до и после курса реабилитационных игр. Таким образом, у пациентов с легкими и умеренными постуральными нарушениями отмечалось достоверное улучшение большинства стабилометрических показателей в отличие от пациентов с выраженными постуральными нарушениями. Клинически это сопровождалось уменьшением выраженности неврологического дефицита: наблюдалось увеличение силы в паретичных конечностях, уменьшалась разница выраженности сухожильных рефлексов, увеличивалась общая устойчивость, уменьшился вестибуло-атактический синдром, нормализовались координаторные пробы. При вторичной оценке позно-тонических расстройств по шкале Тинетти у 25% пациентов с легкими нарушениями нормализовалась походка и движения в ортостазе. В группе с умеренными расстройствами передвижения у 25% пациентов регистрировался переход в группу с легкими нарушениями. У пациентов с выраженными статолокомоторными нарушениями в 100% случаев наблюдалось улучшение (переход в группу с умеренными нарушениями).
Рис. 1. Динамика показателей у больных в зависимости от выраженности степени позно-тонических расстройств до и после проведенного курса постуральных упражнений на стабилометре. Обозначения: QR – коэффициент Ромберга; X – среднеквадратичное отклонение центра давления во фронтальной и Y – в сагиттальной плоскости; S90 – площадь статокинезиограммы; V – скорость отклонений центра давления.
Регресс нарушений моторики, повышение двигательной активности больных сопровождались с улучшением психоэмоционального состояния. В частности, выявленная при первичном исследовании у 5% пациентов лёгкая депрессия нивелировалась при повторном тестировании. Уменьшился так же уровень реактивной тревожности у 87% и личностной тревожности – у 57% пациентов.
Обсуждение
Вследствие перенесенного инсульта у больного разрушаются или разобщаются системы, ответственные за обеспечение статики и локомоции. Восстановление нарушенных функций возможно при формировании новых взаимодействующих систем управления координации движений путём стимуляции частично сохранившихся существующих систем и переобучения резервных нейронных структур, кольцевым их соединением [1].
Следует подчеркнуть, что раннее начало специальных упражнений – в среднем на 10-й – 14-й день после ОНМК – вызывает более эффективное восстановление нарушенных статолокомоторных функций, что связано с активизацией ЦНС и усилением нейропластичности. Достижение необходимой устойчивости в вертикальном положении в условиях формирования патологического стереотипа движений требует перенастройки системы координации антигравитационных мышц и переобучения всех компонентов системы равновесия. Это достигается последовательной тренировкой пациентов в условиях стояния и ходьбы, что требует воли и напряжения сил со стороны больного, высокой мотивации к постепенному расширению мобилизации. Облегчением трудного этапа возрождения имеющимися возможностями организма является вовлечение его в игровые упражнения на стабилометрической платформе. Это заставляет преодолеть страх «упасть», забыть о своей болезни и активно реализовать необходимый для участия в игре двигательный паттерн.
Это находит подтверждение в улучшении клинической оценки двигательной системы пациентов, а также тенденции к нормализации параметров стабилограммы. Не приходится ожидать полного совпадения функциональной способности больных после инсульта с нормативными параметрами, т.к. восстановление нарушенных функций использует реставрированные механизмы в ЦНС. Кроме того, нередко у больных успевает сформироваться патологический стереотип движений – более примитивный и ущербный, в сравнении с физиологическим, тем не менее, налицо расширение статолокомоторной функции, обеспечение устойчивости при движениях и, следовательно, снижение риска падений и травматизма.
Выводы
1. Результаты стабилометрических исследований свидетельствуют об эффективном влиянии реабилитационного тренинга в достижении статической устойчивости у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
2. Улучшение устойчивости пациентов, зарегистрированное как клинически, так и с помощью метода стабилометрии, происходило у пациентов преимущественно с легкими и умеренными постуральными нарушениями.
3. Положительная динамика функционального состояния головного мозга в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, связанная с повышением пластических и ассоциативных процессов, происходит путем тренировки статокинетической системы больного на платформе с использованием биологической обратной связи.