Введение. Сосудистые заболевания головного мозга представляют одну из острейших медико-социальных проблем, вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения. При этом на первый план по показателям заболеваемости и смертности, безусловно, выходят острые нарушения мозгового кровообращения [1-3].
Наряду с моторными, сенсорными и координаторными нарушениями у пациентов, перенесших ОНМК, выявляются расстройства высших корковых функций, среди которых особое место занимают афатические нарушения, встречающиеся в среднем у трети пациентов с данной нозологией [3-4].
Вопрос ассоциации афатических расстройств, с одной стороны, является весьма актуальным, с другой стороны, может быть проблематичным в связи с трудностями, возникающими при взаимодействии врача и пациента. Участие в анкетировании больных с афазиями ставится под сомнение, в результате чего данная категория пациентов не включается в большинство исследований, посвященных постинсультным нарушениям (кроме специальных исследований, изучающих речевые нарушения). В последние десятилетия большое внимания медицинской общественности уделяется вопросу развития постинсультной депрессии (ПД) [5-8], при этом диагностика подобных расстройств среди пациентов с афатическими нарушениями крайне затруднительна.
Учитывая отсутствие до настоящего времени каких-либо методов скрининговой оценки депрессии, доступных на русском языке, среди пациентов с нарушением речи, ранее нами выполнена русскоязычная адаптация и валидизация опросника для выявления депрессии у пациентов с афазиями Aphasic Depression Rating Scale (ADRS) [9]. Продолжая работу в данном направлении целью настоящего исследования было изучение частоты встречаемости постинсультного депрессивного синдрома и его ассоциации среди пациентов с афатическими нарушениями в подостром периоде инсульта.
Материалы и методы. Для исследования ПД среди пациентов с афатическими расстройствами в подостром периоде инсульта обследовано 103 человека (58/56,3% мужчин и 45/43,7% женщин) в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст 67,7±10,5; Ме=70 (59-75)). Распределение по возрасту согласно критериям ВОЗ выглядело следующим образом: пациенты зрелого возраста (до 44 лет) 1 человек (0,97%), среднего (45-59 лет) – 29/28,2%, пожилого (60-74 лет) – 44/ 42,7%, старческого (75-89) – 29 человек (28,2%). У 18 человек (17,5%) наблюдался геморрагический характер инсульта, у 85 (82,5%) – ишемический.
Группа набиралась из пациентов в подостром периоде ОНМК, прошедших курс стационарного лечения в неврологическом отделении МУЗ ГКБ № 9 г. Саратова и на момент исследования, выписанных на амбулаторное долечивание по месту жительства. Оценка неврологического дефицита проводилась по шкале инсульта Национального Института здоровья (NIHSS). Определение типа афазии проводилось согласно критериям Шкловского В.М., Визель Т.Г. [10]. Выраженность речевых нарушений исследовалась с помощью опросника речи N.Lincoln, D.Wade, содержащего вопросы как для оценки экспрессивной речи, так и понимания речи. В данном опроснике максимальный речевой дефицит соответствует нулю баллов, минимальная речевая дисфункция – 19 баллам, из них 14 баллов соответствует экспрессивному компоненту, 5 – импрессивному. С целью определения независимости и активности в повседневной жизни все пациенты протестированы нами по шкале Бартел [11]. Для выявление ПД использовали русскоязычный вариант шкалы депрессии при афазии (ADRS), в котором о наличие депрессивного синдрома свидетельствует 9 и более набранных пациентом баллов из 32 возможных [9].
Статистическая обработка проводилась с помощью непараметрических методов пакета Statistica 6.0. Результаты представлены в виде M±s/ Me (25%; 75%), где M – среднее значение, s – стандартное отклонение, Me – медиана, (25%; 75%) – верхняя и нижние квартили. Для проведения корреляционного анализа использовался метод ранговой корреляции Спирмена (R). Достоверность различий между двумя независимыми группами оценивалась по критерию Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе полученных данных у 55 пациентов из 103 (53,4%) была диагностирована депрессия, у 48 пациентов (46,6%) – депрессивные синдром отсутствовал. Средний балл по шкале ADRS в общей группе пациентов составил 9,6±4,08; 9 (7-12).
Нами не выявлено зависимости депрессивного синдрома ни от гендерной принадлежности, ни от вида ОНМК. Так, в группе мужчин пациенты с наличием депрессивного синдрома и без него распределились поровну по 29 человек (50%), у женщин депрессивный синдром выявлен у 26 человек из 45 (57,8%), разница процентных показателей недостоверна р=0,42. Также не достоверны были различия и между средними по данной шкале (мужчины 9,2±3,99 Ме=8,5 (6-12), женщины 10,16±4,18 Ме=10 (7-13); р=0,26).
В группе пациентов с геморрагическим инсультов депрессивный синдром был выявлен у 8 из 18 пациентов (44,4%), с ишемическим инсультом – у 47 из 85 (55,3%), разница процентных показателей недостоверна р=0,38. Различия между показателями групп по данной шкале также недостоверны (ГИ 9±3,69 / Ме=8 (6-13), ИИ 9,78±4,16 Ме=9 (7-12); р=0,52).
Распределение по типу афатических расстройств в подостром периоде инсульта среди пациентов выглядело следующим образом: 63 из 103 (61,2%) имели афферентную моторную афазию, 28/27,2% - эфферентную моторную, по 5 человек (4,8%) – сенсорную и сочетанные формы афазии, по 1 (0,97%) динамическую и оптико-мнестическую.
Анализ выраженности депрессивного синдрома у пациентов с различными видами нарушения речи не выявил статистически достоверных различий между группами (табл. 1).
Таблица 1. Выраженность депрессивного синдрома у пациентов с различной формой афазии
Примечание: - отсутствие статистически значимых различий между группами р>0,05 (критерий Манна-Уитни).
Анализ взаимосвязи депрессивного синдрома со степенью выраженности неврологического дефицита, степенью повседневной независимости и тяжестью речевого дефицита показал, что пациенты с наличием ПД имели статистически более выраженные неврологический и речевой дефицит, а также меньшую сохранность уровня повседневной независимости. Показатели клинических шкал и коэффициентов корреляции в обеих группах представлены в табл. 2.
Из таблицы видно, что в описываемых группах с одной стороны наблюдались сопоставимые корреляционные взаимосвязи степени выраженности депрессивного синдрома с уровнем неврологического дефицита и ежедневной независимости. При этом, с другой стороны, четкая отрицательная корреляция между показателями шкалы ADRS и степенью сохранности речевой функции прослеживалась только в группе больных с наличием постинсультного депрессивного синдрома.
Таблица 2. Показатели клинических шкал и их корреляция у пациентов с наличием и отсутствием депрессии
Примечание: * уровень статистических различий между пациентами из групп с наличием и отсутствием ПД (критерий Манна-Уитни); # уровень статистических различий между коэффициентами корреляции в группах с наличием и отсутствием ПД.
При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между возрастом и степенью выраженности депрессивного синдрома по шкале ADRS выявлено не было (R=0,16 р=0,11). Возрастные различия между группами пациентов с наличием и отсутствием депрессивного синдрома были недостоверными (соответственно 69,3±10,2 / Ме=71 (60-76); 65,85±10,6 / Ме=65 (58-74), р=0,08). Однако анализ показателей данной шкалы в группах среднего, пожилого и старческого возраста выявил тенденцию к увеличению с возрастом выраженности и распространенности депрессивного синдрома, при этом достоверность различий подтверждена лишь в отношении средних значений по шкале между группами среднего и старческого возраста, к тому же значение показателя р, на наш взгляд неоднозначное (р=0,0495). Ко всему прочему необходимо заметить, что более высокие значения шкалы ADRS в группе пациентов старческого возраста наблюдались не изолированно, а на фоне более выраженного речевого и неврологического дефицита, а также меньшего уровня повседневной независимости (табл. 3). Внутри возрастных групп корреляционная связь между возрастом и степенью выраженности депрессии так же, как и в общей группе, не прослеживалась.
Таблица 3. Показатели клинических шкал у пациентов в зависимости от их возрастной категории
Примечание: * статистически значимые различия между пациентами разной возрастной категории р<0,05 (критерий Манна-Уитни).
Выводы. Таким образом, депрессивные расстройства встречаются более чем у половины пациентов с афатическими нарушениями в подостром периоде инсульта. Постинсультная депрессия коррелирует с тяжестью неврологического и речевого дефицита, а также степенью повседневной активности. Зависимость депрессивного синдрома от гендерной принадлежности, вида ОНМК и вида афазии не выявлена. Ассоциация депрессивного синдрома с возрастом весьма сомнительна. Полученные данные еще раз подчеркивают важность своевременного выявления депрессивных расстройств среди пациентов с афазиями в целом и ценность разработанной нами русскоязычной версии шкалы ADRS, в частности.