Введение. Боли в спине у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых [1], хотя дебютируют у взрослых больных с идиопатическим сколиозом еще в детском и подростковом возрасте [2]. Сколиоз является самым частым заболеванием опорно-двигательного аппарата у детей [3,4]. Сколиозом принято называть любое фиксированное (структуральный или истинный сколиоз) или нефиксированное (неструктуральный сколиоз) отклонение позвоночного столба во фронтальной и саггитальной плоскостях, сочетающееся с ротацией тел позвонков [5].
В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, дорсопатии – это группа заболеваний опорно-двигательного аппарата, в клинической картине которых превалирует боль в туловище и конечностях, обусловленная патологией позвоночного столба. Сколиоз (М41) относится к деформирующим дорсопатиями и подразделяется на юношеский идиопатический сколиоз (М41.1) и нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы) (М41.4) [6, 7].
Объективную диагностическую проблему составляет своевременное выявление и характеристика болевого синдрома у детей, в том числе при сколиозе, так как зависимости выраженности болевого синдрома от морфологических изменений в позвоночнике, как правило, не устанавливается [8].
Считается, что в начальных стадиях сколиоза раздражаются рецепторные поля синувертебрального нерва, иннервирующего ткани и структуры позвоночника, межпозвоночные диски, надкостницу, связочный аппарат и сосудистые бассейны, что ведет к патологической импульсации по синувертебральному нерву и изменению спинномозговых вегетативных рефлексов [9].
У больных, страдающих болью в спине, нередко развиваются тревожно – депрессивные расстройства [10, 11, 12], хотя известно, что тревожность и депрессия развиваются как при болевом синдроме, так и в иных ситуациях у лиц любого пола и возраста [6, 7]. Однако у детей боль различной локализации не сопровождается ухудшением физического состояния, нарушением обучаемости и развитием аффективных изменений [1]. С этих позиций, изучение боли в спине и разработка новых методов ее лечения, в том числе на фоне сколиоза у детей и подростков, представляет актуальную, социально значимую медицинскую проблему [13].
В основе микрополяризации лежат физиологические механизмы, обеспечивающие изменение уровня поляризации клеточной и синаптической мембраны под воздействием постоянного тока малой силы, что создает новый уровень активности нервного субстрата непосредственно в подэлектродном пространстве и в дистантно расположенных нервных образованиях.
Клинический эффект микрополяризации определяется направленным влиянием на состояние морфофункциональных связей различных корковых и сегментарных проекций с другими мозговыми образованиями, которые объединяются в системы, обеспечивающие поддержание и регуляцию самых разнообразных функций организма [14]. Несмотря на достаточно широкое применение микрополяризации [14, 15], до сих пор не изучено влияние трансвертебральной микрополяризации на купирование боли и аффективных расстройств у пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом.
Цель исследования. Охарактеризовать клинические проявления болевого синдрома при юношеском идиопатическом сколиозе в процессе трансвертебральной микрополяризации.
Материалы и методы исследования. Нами проведено комплексное обследование 98 пациентов с нарушением осанки и сколиозом в возрасте 12-16 лет. После проведения клинического неврологического осмотра и компьютерной оптической топографии в зависимости от выраженности деформации грудного отдела позвоночника выделено несколько групп сравнения.
Первую группу составили 16 пациентов (7 девочек и 9 мальчиков) с нарушением осанки в виде только двухплоскостной деформации позвоночника. Вторая группа представлена 33 больными (25 девочек, 8 мальчиков) со сколиозом I степени (угол латеральной асимметрии (ЛА) – от одного до10 градусов). Третья группа состояла из 30 человек (20 девочек и 10 мальчиков) со сколиозом II степени (ЛА - 11-25 градусов). Четвертая группа – 19 подростков (17 девочек и 2 мальчика) со сколиозом III степени (ЛА более 25 градусов). Группу контроля составили 12 практически здоровых подростков (6 лиц мужского пола и 6 – женского).
Комплексное обследование помимо клинико-неврологического с изучением анамнеза жизни и заболевания, неврологического статуса, локализации, продолжительности боли и провоцирующих ее факторов, включало в себя следующие методы:
1. Компьютерная оптическая топография (КомОТ, ООО «МЕТОС», г. Новосибирск) применялась у всех обследованных нами детей для установления степени выраженности деформации позвоночного столба. Основным показателем являлся угол латеральной асимметрии (ЛА), согласно значению которого и наличию факта ротации позвонков устанавливался нозологический диагноз.
2. Оценка выраженности боли осуществлялась с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).
3. Шкала Мак-Гилла использовалась для определения Рангового Индекса Боли (РИБ) по сенсорным и аффективным шкалам, интегративной оценки боли по эвалюативной шкале
4. Личностная и ситуационная (реактивная) тревожность изучались с помощью теста Спилбергера-Ханина.
5. Статистическую обработку результатов проводили непараметрическими методами Манна-Уитни и Вилкоксона с использованием программы Microsoft Excel и пакета Statistica 8.0 for Windows. Полученные данные представлены в виде медианы Ме, первого Q1 и третьего Q3 квартилей. За достоверный принимали уровень значимости р < 0,05.
Обследование проводилось до и после курса лечения трансвертебральной микрополяризацией. Группу наблюдаемых, получавших трансвертебральную микрополяризацию, составили 36 человек (12 - с нарушением осанки – 8 мальчиков и 4 девочки, 16 - со сколиозом I степени – 2 мальчика и 14 девочек, и 8 девочкек со сколиозом II степени.
Процедуры проводились при отсутствии противопоказаний для физиотерапевтического лечения. Использовалась стандартная методика: электроды размещались паравертебрально на уровне остистых отростков позвонков СVII и LV-SI. Катод размещался контрлатерально аноду.
Курс лечения включал три процедуры, проводимые через день, в течение 35-40 минут. Использовалась сила тока 160 – 300 мкА. Площадь электродов составила 20-35 см2 [14]. Процедуры переносились пациентами хорошо, ухудшения состояния не отмечалось.
Критерии включения в исследование: наличие сколиоза, подростковый возраст, согласие родителей на обследование и лечение пациентов.
Критерии исключения из исследования: наличие других заболеваний опорно-двигательного аппарата, обострение хронических заболеваний, острый период соматических заболеваний, несогласие пациента и его родителей на обследование и лечение
Результаты исследования. Боль в спине никогда не беспокоила 5 пациентов с нарушением осанки, 12 пациентов со сколиозом I степени, 16 пациентов со сколиозом II степени, 7 пациентов со сколиозом III степени.
Как правило, при тестировании по ВАШ боль была оценена в 2 балла. При этом у лиц женского пола этот показатель составил 3 балла. Интересным представляется то, что все пациенты оценили свою боль как умеренную от 3 до 5 баллов. Однако статистически достоверной разницы между группами сравнения не выявлено, что подтверждает отсутствие четкой зависимости выраженности боли от степени деформации позвоночника.
При тестировании боли по Мак-Гилловскому опроснику выявлено, что ранговый индекс боли, по сенсорной (Me=16,0; Q1=0,0; Q3=20,0 баллов у пациентов со сколиозом I степени, Me=0,0; Q1=0,0; Q3=15,0 баллов у пациентов со сколиозом II степени) и афферентной шкалам (Me=5,0; Q1=0,0; Q3=6,0 баллов у пациентов со сколиозом I степени, Me= 0,0; Q1= 0,0; Q3=3, баллов у пациентов со сколиозом II степени) достоверно был различным лишь у подростков с начальными I и II степенями сколиоза (р=0,0490 и р=0,0498 по сенсорной и аффективной шкале соответственно). При этом наибольшая боль отмечена у пациентов с I степенью сколиоза.
У девочек со сколиозом I степени РИБ по эвалюативной шкале (Me=5,0 Q1=0,0; Q3=7,0) и аффективной шкале (Me=1,0; Q1=0,0; Q3=2,0 баллов) достоверно отличаются от тех же показателей у мальчиков со сколиозом I степени (Me=0,0; Q1=0,0; Q3=2,5 и Me=0,0; Q1= 0,0; Q3=0,5 баллов; р=0,044 и р=0,036 по эвалюативной. и аффективной шкале соответственно).
Таблица 1. Результаты тестирования боли у подростков со сколиозом по опроснику Мак-Гилла
Примечание: в табл. 1 – 3 P2-3 – достоверность различий при сравнении 2 и 3 группы; P2-4 – достоверность различий при сравнении 2 и 4 группы; P2-5 – достоверность различий при сравнении 2 и 5 группы; P3-4 – достоверность различий при сравнении 3 и 4 группы; P3-5 – достоверность различий при сравнении 3 и 5 группы; P4-5 – достоверность различий при сравнении 4 и 5 группы; СШ – РИБ по сенсорной шкале; АШ – РИБ по аффективной шкале; ЭШ – Интегративная оценка боли по эвалюативной шкале.
Боль в спине беспокоила более 3 месяцев, имела периодические обострения (несколько раз в неделю) в течение нескольких минут. При этом боль связана с длительными статическими нагрузками и становилась менее выраженной в покое. Боль у всех протестированных пациентов носила ноцицептивный - «внутренний», распирающий, давящий, тянущий характер.
При этом нейропатического компонента боли не выявлено. Как представлено на рис.1, локализация боли при юношеском идиопатическом сколиозе была различной. Однако боль была наиболее выраженной и часто развивалась в области воротниковой зоны, проксимальных отделах правой верхней конечности и в поясничной области.
Рис.1. Локализация боли у пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом.
Таким образом, при юношеском идиопатическом сколиозе ноцицептивная боль, как правило, легкая либо умеренная, наиболее выраженная по интенсивности в начале заболевания - при I степени сколиоза.
Результаты изучения уровня тревожности у детей и подростков с идиопатическим сколиозом в процессе трансвертебральной микрополяризации представлены в табл. 1, 2.
Таблица 2. Показатели тревожности у пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом в процессе трансвертебральной микрополяризации
Примечание: в табл. 2, 3: 1. –до лечения; 2. –после лечения; р1-2 – уровень достоверности при сравнении данных до и после лечения (критерий Вилкоксона).
Таблица 3. Гендерные показатели тревожности у пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом в процессе трансвертебральной микрополяризации
При изучении эмоциональных расстройств, сопровождающих болевой синдром при дорсопатии у подростков со сколиозом, нами установлен высокий уровень личностной и умеренный уровень реактивной тревожности во всех обследованных группах пациентов. Однако достоверных различий при сравнении с пациентами группы контроля нами не выявлено.
Достоверное различие реактивной тревожности было обнаружено лишь при сравнении пациентов со сколиозом I и II степени (Me=43,0; Q1=38,0; Q3=48,0; и Me=43,0; Q1=39,0; Q3=49,0 баллов соответственно, р=0,044). Уровень реактивной тревожности в группе пациентов со сколиозом II степени был выше у мальчиков, чем у девочек (Me=48,0; Q1=43,0; Q3=51,0; и Me=40,0; Q1=36,5; Q3= 44,5 баллов соответственно, р=0,013).
После проведения курса трансвертебральной микрополяризации боль в спине купирована во всех группах наблюдений (р<0,05). При этом снижение уровня ситуационной и личностной тревожности отмечается во всех группах пациентов, однако при гендерном сравнении достоверное снижение уровня ситуационной и личностной тревожности отмечено лишь у девочек (р<0,05). При сравнении групп по нозологическому признаку достоверное снижение (р<0,05) уровня ситуационной и личностной тревожности выявлено лишь у пациентов со сколиозом I степени.
Выводы
1. Боль при юношеском идиопатическом сколиозе возникает и усиливается при длительных статических нагрузках, уменьшаясь в покое, что следует учитывать при разработке двигательного режима и школьной гигиены для детей и подростков, страдающих сколиотической деформацией.
Боль чаще всего локализуется в поясничном и правой лопаточной области, проксимальных отделах правой руки, носит ноцицептивный характер. Выраженность болевого синдрома не связана со степенью деформации позвоночного столба.
2. Боль в спине у пациентов с юношеским идиопатическим сколиозом развивается на первых стадиях заболевания, в последующем уменьшаясь по выраженности и сенсорным и аффективным компонентам.
3. Пациенты, страдающие юношеским идиопатическим сколиозом, испытывают высокий уровень ситуационной и личностной тревожности, при этом уровень тревожности выражен в большей степени у мальчиков со II степенью сколиоза.
4. Метод трансвертебральной микрополяризации способствует не только купированию умеренного болевого синдрома, но и снижает уровень личностной и ситуационной тревожности, особенно у девочек и у пациентов с начальной (I степенью) сколиоза.