Введение. Аневризмы сосудов головного мозга встречаются у 6% взрослого населения и в 2% случаев среди детей, в целом по всем возрастным группам – от 0,2 до 9,9%, с развитием методов нейровизуализации растет частота выявления неразорвавшихся аневризм головного мозга [14]. Разорвавшиеся к не разорвашимся аневризмам соотносятся как 5:3 или 5:6, то есть, лишь 50% аневризм являются причиной внутричерепного кровоизлияния [5]. Следствием недооценки риска неблагоприятного течения аневризм сосудов головного мозга может стать разрыв патологического образования, переоценка же данного фактора может привести к необоснованным оперативным вмешательствам с возможными осложнениями [16]. В литературе представлены данные о значимости популяционных, морфометрических, гемодинамических показателей в прогнозировании риска разрыва аневризм головного мозга, влиянии на патологическое образование окружающих структур головного мозга [3,7,12,14]. В большинстве случаев полученные результаты относятся к аневризмам головного мозга без учета локализации патологических образований.
Цель. В данном исследовании проведен анализ популяционных и морфометрических характеристик аневризм передней соединительной артерии (ПСА) с разрывом и без разрыва.
Материалы и методы. В исследование включены 45 человек с мешотчатыми аневризмами ПСА, которым с 2009 по 2013 год выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования производились на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров выполнены на моделях, созданных в результате 3D реконструкции изображения, полученного при ангиографическом исследовании в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Для исследование использовалось контрастное вещество Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл. при скорости 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и данных компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом и группа №2 – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, максимальный диаметр купола аневризмы (D), максимальный диаметр шейки аневризмы (N), максимальный аксиальный размер аневризмы (H), отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки (D/N), отношение аксиального размера аневризмы к диаметру шейки (H/N), объем аневризмы (V), отклонение угла между плоскостью шейки и максимальным аксиальным размером аневризмы [8] от величины 90°, угол между осью несущего сосуда и осью аневризмы [12].
С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера (Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 45 человек (37 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и 8 пациентов без признаков разрыва аневризмы головного мозга). В результате обследования диагностировано 45 аневризм ПСА: 37 разорвавшихся (82,2%), и 8 неразорвавшиеся (17,8%) аневризмы). Из 45 человек мужчин 35(77,8 %) человек, женщин 10 (22,2%) человек. Средний возраст пациентов составил 48,6±9,8 лет.
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 81,1% (n=30), женщины 18,9% (n=7), в группе без разрыва мужчины составили 62,5% (n=5), женщины 37,5% (n=3). При оценке достоверности различия групп по признаку пола статистически значимого различия не выявлено (Φ=1,2, p≥0,05).
По возрасту пациенты были представлены следующим образом: в группе №1 - медиана 51 год, 25% - 41,5 год, 75% - 55 лет, разброс от 26 лет до 61 года, в группе №2 – медиана 55лет, 25% - 41,3 год, 75% - 57,8 лет, разброс от 32 лет до 65 лет, различия между группами по признаку возраста было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U(37;8)=104,5, р=0,2.
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе №1 - медиана 5,2 мм, 25% - 3,9 мм, 75% - 6,8 мм, разброс от 2,2 мм. до 9,6 мм, в группе №2 – медиана 3,9 мм, 25% - 2,9 мм, 75% - 5,7 мм, разброс от 1,1 мм. до 9,2 мм, различия между группами по признаку D было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U(37;8)=106, р=0,2.
Аксиальный размер аневризм в группах имел следующие значения: в группе №1 - медиана 5,6 мм, 25% - 4,7 мм, 75% - 8,3 мм, разброс от 1,8 мм. до 16,4 мм, в группе №2 – медиана 4,5 мм, 25% - 2,7 мм, 75% - 6,5 мм, разброс от 1,1 мм. до 8,2 мм, различия между группами по признаку H было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U(37;8)=88, р=0,08.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе №1 - медиана 2,9 мм, 25% - 2,2 мм, 75% - 3,8 мм, разброс от 2,2 до 3,8 мм, в группе №2 – медиана 3,1 мм, 25% - 2,1 мм, 75% - 5,2 мм, разброс от 1,5 мм. до 5,9 мм, различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы N были статистически незначимыми: критерий Манна-Уитни U(37;8)=134,5, р=0,7.
В результате оценки различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группе №1 - медиана – 1,8, 25% - 1,6, 75% - 2,1, разброс от 0,7 до 3, в группе №2 – медиана 1,2, 25% - 0,9, 75% - 1,5, разброс от 0,7 до 3, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U(37;8)=60,5, р=0,009.
При анализе показателей отношения аксиального размера аневризмы к диаметру шейки получены следующие результаты: в группе №1 - медиана – 1,9, 25% - 1,6, 75% - 3,4, разброс от 0,3 до 4,6, в группе №2 – медиана 1,4, 25% - 1 , 75% - 1,6, разброс от 0,7 до 2,2, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U(37;8)= 62, р=0,01.
В группе аневризм с разрывом медиана объема аневризм составила 3,4 мм³, 25% - 2,8 мм³, 75% - 5 мм³, разброс от 0,7 до 14,4 мм³., в группе без разрыва – медиана 2,5 мм³., 25% - 0,9 мм³., 75% - 4 мм³., разброс от 0,2 до 5,3 см³, различия между группами по признаку V было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U(37;8)=80,5, р=0,05.
При сопоставлении величины отклонения угла аневризмы от перпендикулярной плоскости в группах получены следующие результаты: группа №1 - медиана – 25°, 25% - 1,1°, 75% - 46,3°, разброс от 1° до 65°, группа №2 – медиана 3,8°, 25% - 1°, 75% - 7,3°, разброс от 1° до 39°, различия между группами по данному признаку статистически значимо: критерий Манна-Уитни U(37;8)=78, р=0,05.
При сопоставлении величины угла между осью несущего сосуда и осью аневризмы в группах получены следующие результаты: группа №1 - медиана – 139°, 25% - 114°, 75% - 156,2°, разброс от 76,7° до 180°, группа №2 – медиана 149,2°, 25% - 127,8°, 75% - 168,2°, разброс от 116,5° до 174,4°, различия между группами по данному признаку статистически не значимо: критерий Манна-Уитни U(37;8)=104, р=0,3.
Обсуждение. По данным литературы, без учета локализации патологического образования, наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга пациенты женского пола в возрастной группе старше 60 лет [15]. При анализе риска разрыва аневризм внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии зависимости от пола и возраста пациентов не выявлено [1,9]. В результате нашего исследования различия по признаку пола и возраста между группами пациентов с разрывом и без разрыва аневризм передней соединительной артерии также не выявлено.
В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (>10 мм) [16]. По данным Matsukawa с соавт. (2013) размер аневризм ПСА с разрывом превышал значение 5 мм, по признаку диаметра шейки различия не выявлено [10]. Lin с соавт. (2013) не выявили достоверного различия между группами разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм ПСА по признаку диаметра и объема патологического образования [8]. В нашем исследовании не выявлено достоверного различия по признаку диаметра купола и шейки аневризмы, аксиальному размеру аневризмы, однако, объем аневризм с разрывом статистически значимо превышал значения объема неразорвавшихся аневризм, что вероятно связано с наличием дочерних камер, формирующихся при разрыве патологического образования.
Параметры отношения диаметра купола и аксиального размера к диаметру шейки достаточно широко представлен в литературе в качестве предиктора разрыва аневризматического мешка. По данным Wiebers с соавт. (2003) отношение диаметра купола к диаметру шейки в группе разорвавшихся аневризм составило >1,6. [15]. Ujiie с соавт. [13] приводят данные без учета локализации аневризм, свидетельствующие о высоком риске разрыва аневризм при значении данного отношения больше 1,6. Beck с соавт. [3] для общей совокупности аневризм отмечают, что в группе разорвавшихся аневризм значение отношения вертикального размера к диаметру шейки было выше по сравнению с группой неразорвавшихся аневризм, среднее значение в первом случае составило 2,3, во втором случае 1,8. Lin с соавт. (2013) при анализе отношения вертикального размера аневризм ПСА к диаметру шейки в группе разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм выявил достоверное отличие с большими значениями в первой группе [8]. В нашем исследовании также отмечено статистически значимое различие по признаку отношения диаметра купола аневризмы и аксиального размера к диаметру шейки с большими значениями в первой группе.
Lin с соавт. (2013) при анализе морфологии аневризм передней соединительной артерии сделали вывод о значимом различии показателя угла аневризмы в группе с разрывом и без разрыва, большие значения отмечены в первой группе патологических образований [8]. Нами предложен показатель - отклонение угла аневризмы от перпендикулярной плоскости. По данному признаку также выявлено значимое отличие с большим отклонением в группе аневризм с разрывом.
В литературе также обсуждается вопрос о значении величины угла между осью несущего сосуда и осью аневризматического мешка для прогнозирования риска возможного разрыва. Merih с соавт. [11] приводят данные о повышении риска разрыва небифуркационных аневризм с увеличением угла между осью аневризмы и осью сосуда. Также в литературе представлены результаты исследования, группа аневризм средней мозговой артерии с разрывом характеризовалась меньшим значением данного параметра по сравнению с неразорвавшимися аневризмами [2]. Lin с соавт. (2013) отмечают достоверно большие значения данного параметра в группе разорвавшихся аневризм [8]. В настоящем исследовании различия по величине угла между осью несущего сосуда и осью аневризмы не выявлено.
Заключение. В группах пациентов с разрывом и без разрыва аневризм ПСА по признаку пола и возраста различия не выявлено. Показатели диаметра купола и аксиального размера аневризм также достоверно не отличались. Отмечено статистически значимое различие по признаку объема аневризм, величине отношения диаметра купола аневризмы и аксиального размера к диаметру шейки, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм. В группе разорвавшихся аневризм ПСА величина отклонения угла аневризмы от перпендикулярной плоскости характеризовалась большими значениями по сравнению с неразорвавшимися аневризмами. При анализе величины угла между осью несущего сосуда и осью аневризмы статистически значимого различия не выявлено.