Введение. В настоящее время, с развитием возможностей нейровизуализации, широкое распространение принимают методики, основанные на явлении магнитного резонанса, в частности, получение диффузионно-тензорных изображений (ДТИ). Данная методика позволяет оценить структурные изменения проводящих путей головного мозга (трактов) при травматических и сосудистых заболеваниях. Все больший интерес приобретает проблема характеристики нарушения целостности проводящих путей у пациентов в остром периоде ишемического инсульта и их прогноза в отношении выздоровления. Оценка проводящей системы головного мозга осуществляется на основе трехмерного построения трактов, а так же с измерением количественного показателя фракционной анизотропии (ФА) на различных уровнях кортикоспинального тракта. Данный показатель характеризует поражение двигательных путей головного мозга и, соответственно, позволяет судить о возможностях двигательного восстановления [7,10,12,13].
Цель исследования: оценить диагностические возможности оценки ФА белого и серого вещества головного мозга в остром периоде ишемического инсульта.
Материалы и методы. Обследованы 16 мужчин и 14 женщин в остром периоде инсульта в возрасте от 44 до 89 лет. Средний возраст составил 69,7±12,4 лет.
Стандартизация оценки неврологического статуса выполнялась с помощью шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) при поступлении в стационар и при выписке. Оценка глобального когнитивного статуса проводилась при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) при выписке. Функциональный статус оценивался при помощи индекса мобильности Ривермид (ИМР) в конце острейшего периода и при выписке, а также модифицированной шкалы Ренкина (mRS). Функция кисти оценивалась с использованием шкалы Френчай.
МРТ-обследование проводилось на магнитном томографе GE Helthcare Brivo MR 355 с напряженностью магнитного поля 1,5T. Алгоритм сканирования включал в себя импульсные последовательности (ИП) Т2, Т1, FLAIR, диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) со значением b фактора равным 0с/мм2 и 1000с/мм2 в аксиальной плоскости, а так же ИП T1 в сагиттальной плоскости. Для оценки трактов и вычисления значений ФА всем пациентам была проведена последовательность для получения ДТИ с использованием 12 направлений измерения. Полученные результаты были обработаны в программе OsiriX v3.6.1 с использованием приложения DTImap для построения карт ФА, приложения ADCmap для вычисления показателей измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), а так же программы 3D Sliser v4.4 для трехмерного построения трактов головного мозга.
В анализ вошли показатели, полученные в остром ишемическом очаге, скорлупе, таламусе, гиппокампе, колене, теле и валике мозолистого тела (МТ), передней (ПНВК) и задней (ЗНВК) ножках внутренней капсулы, цингулярном пучке (ЦП), верхнем продольном пучке (ВПП), нижнем фронто-окципитальном пучке (НФОП), а так же в этих зонах на противоположных, симметричных участках. Величина площади измеряемого участка ФА находилась в пределах от 0,1-0,3 см2 и зависела от анатомических характеристик тракта.Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнялся с помощью U-критерия Манна-Уитни. Дисперсионный анализ проводился с использованием F-критерия Фишера. Корреляционный анализ изученных показателей проводился с использованием непараметрического метода Спирмана.
Результаты и их обсуждение. 20 пациентов перенесли первый, 10 – повторный ишемический инсульт. Согласно критериям TOAST атеротромботический инсульт был выявлен у 15 пациентов, лакунарный инсульт у 5 пациентов, кардиоэмболический − у 9 пациентов и другой уточненной этиологии (на фоне приема оральных гормональных контрацептивов) у 1 больного. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у всех пациентов наблюдался только один острый ишемический очаг. Его характеристики представлены в табл. 1. Анализ морфометрических показателей не вошел в данное исследование, но представлен в нашей недавней статье [1].
Таблица 1. Характеристика острых ишемических очагов
Общая характеристика ФА на стороне очага поражения и в симметричной зоне противоположного полушарии представлена в табл. 2.
Таблица 2. Общая характеристика ФА на стороне очага поражения и в симметричной зоне противоположного полушарии
Примечания: ФА – фракционная анизотропия, ПНВК – передняя ножка внутренней капсулы, ЗНВК – задняя ножка внутренней капсулы, ЦП – цингулярный пучок, ВПП – верхний продольный пучок, НФОП – нижний фронто-окципитальный пучок.
На стороне очага поражения была выявлена более низкая ФА в зоне очага, ПНВК и ЗНВК по сравнению с симметричной зоной другого полушария, тогда как ФА в зоне скорлупы на стороне поражения была несколько выше по отношению к противоположной стороне (табл.2). Данные различия наблюдались вне зависимости от локализации инфаркта мозга.
Как отражено в табл. 3, возраст пациентов был обратно пропорционально связан с ФА в зоне обоих таламусов. Степень неврологического дефицита при поступлении в стационар (NIH) находилась в прямой зависимости с ФА в зоне ПНВК с обеих сторон, ЗНВК на противоположной очагу стороне и в обратной зависимости с ФА в зоне таламуса на стороне инсульта. Общий балл NIH при выписке был также обратно пропорционально связан с ФА в зоне валика МТ. Сила в кисти была обратно связана с ФА в зоне острого очага и прямо − с ФА в зоне ЦП на стороне очага. Общий балл MMSE взрастал при увеличении ФА в зоне стриатума с обеих сторон, НФОП на стороне инсульта и валика МТ. Высокий ИМР был ассоциирован с высоким значением ФА в зонах обоих таламусов и низкой ФА в зоне ЦП с обеих сторон. Большая длительность лечения, которая определялась индивидуально, исходя из терапевтических и реабилитационных соображений, была взаимосвязана с низкой ФА симметричной очагу поражения зоны, и высокой ФА зон контралатерального стриатума, а также колена и тела МТ.
Таблица 3. Результаты корреляционного анализа ФА и клинико-инструментальных данных
Примечания: С – стриатум, Т – таламус, Г – гиппокамп, ПНВК – передняя ножка внутренней капсулы, ЗНВК – задняя ножка внутренней капсулы, ЦП – цингулярный пучок, ВПП – верхний продольный пучок, НФОП – нижний фронто-окципитальный пучок, МТ – мозолистое тело, К – колено, Т – тело, В – валик, И – ипсилатерально, К – контралатерально, NIH-1 – результат шкалы инсульта при поступлении пациента, NIH-2 – результат шкалы инсульта при выписке пациента, MMSE – краткая шкала оценки психического статуса, ИМР – индекс мобильности Ривермид. «+» отмечено наличие положительной корреляционной зависимости (критерий Спирмана) с уровнем статистической значимости менее 0,05. «-» отмечено наличие отрицательной корреляционной зависимости (критерий Спирмана) с уровнем статистической значимости менее 0,05.
Различий ФА между пациентами с первым и повторным инсультом не выявлено. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа ФА в зоне скорлупы с обеих сторон была меньше, чем у пациентов без данного заболевания (p=0,02; p=0,01). У пациентов с двигательными нарушениями наблюдалась более низкая ФА в зоне таламуса на стороне очага (p=0,026), а также более высокая ФА в зоне ПНВК (p=0,015) и ВПП (p=0,048) на противоположной стороне по сравнению с пациентами без парезов. У пациентов с речевыми нарушениями наблюдалась более высокая ФА в зоне таламуса на противоположной стороне (p=0,02) и ВПП на стороне очага (p=0,047) по сравнению с пациентами без дисфазии. У пациентов с координаторными и постуральными нарушениями наблюдалась более низкая ФА в зоне валика МТ (p=0,015) и более высокая ФА в зоне НФОП на противоположной стороне (p=0,01) по сравнению с пациентами без нарушения данных функций. Взаимосвязи между ФА и размером острых ишемических очагов нами не выявлено.
Обсуждение и выводы. Выбранная нами методика оценки проводящих путей головного мозга позволила комплексно проанализировать фракционную анизотропию в 10 зонах головного мозга в остром периоде ишемического инсульта и взаимосвязь данного показателя со спектром клинико-инструментальных параметров.
Отмечалась разнообразная локализация острого инфаркта, включающая все доли головного мозга, его ствол и мозжечок. Было выявлено снижение фракционной анизотропии в зоне задней ножки внутренней капсула на стороне очага по сравнению с симметричными зонами интактного полушария вне зависимости от расположения зоны инфаркта (рис. 1). Данный факт подтверждает точку зрения, что величина фракционной анизотропии является ранним маркером аксональной дегенерации кортикоспинального тракта [9]. С другой стороны, обнаружена относительно более высокая анизотропия в зоне скорлупы на стороне очага. Одним из возможных объяснений этому может служить компенсаторное увеличение миелинизации или диаметра аксонов [2].
Рис. 1. МР-изображения головного мозга: а – ДВИ, b = 1000 с/мм2; б – ИКД карта; в, г – ДТИ трактов внутренней капсулы с обеих сторон. Определяется обширная зона ишемии в правой теменной области (а, б). Зона снижения количества трактов в области задней ножки внутренней капсулы на стороне поражения.
Величина фракционной анизотропии в зоне ипсилатеральной передней ножки внутренней капсулы и контралатеральной задней ножки внутренней капсулы может рассматриваться в качестве маркера степени неврологического дефицита при выписке из стационара. Низкая фракционная анизотропия в зоне валика мозолистого тела может служить МР-предиктором выраженного неврологического дефицита и низкого глобального когнитивного статуса пациентов при выписке, а анизотропия в зоне колена и тела мозолистого тела − продолжительности стационарного лечения. Выявленные закономерности подтверждают значимость межполушарных связей и целостности трансколлозальных волокон в двигательном восстановлении [3].