Введение. Вопрос о тактике ведения больных дорсопатиями, в том числе проявляющимся неврологическими и нейро-ортопедическими нарушениями, остается в настоящее время актуальным. Медико-социальная значимость данной проблемы обусловлена крупными экономическими потерями, связанными с временной нетрудоспособностью больных: более 80% заболеваний периферической нервной системы имеют вертеброгенную (дискогенную) природу [1, 2]; эта патология занимает первое место в списке причин нетрудоспособности у лиц моложе 45 лет; у работающих старше 45 лет боль в спине по частоте находится на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и боли в суставах [3-6].
Для практического здравоохранения предложен широкий арсенал медицинских технологий, применяемых для лечения дорсопатий, использующих такие методологические подходы, как патогенетический, синдромологический [6-10]. Один из важных путей оптимизации восстановительного лечения связан с развитием хронофизиотерапии, предполагающей применение физических факторов с учетом структуры биоритмологических процессов в организме человека и времени назначения физиовоздействий [11, 12]. Большая амплитуда и длительность сезонных изменений среды приводит к глубоким перестройкам в физиологических процессах [11, 13]. Сезонная, а точнее окологодовая изменчивость погодных условий, повторяемая из года в год, из поколения в поколение, приводит к тому, что отдельные ее факторы приобретают сигнальное значение. По данным метеорологии каждый месяц и сезон года имеют свою характеристику погоды соответственно различным географическим зонам [14]. Особенно это важно для жителей средних широт, характеризующихся не только большим разнообразием климатических условий, но и выраженным контрастом климатических сезонов. Типичным примером такого региона может служить Западная Сибирь [15]. Одним из факторов, определяющих эффективность лечения, является адекватный выбор характеристик воздействий, правильная их расстановка в течение лечебного курса. Лечебный комплекс должен соответствовать клиническим особенностям, выраженность которых различна в разные периоды временного цикла. В литературе имеется большое количество сведений о повышении эффективности лечения путем рациональной организации лечебного процесса во времени, в частности при таких заболеваниях, как остеоартроз [16], гипертоническая болезнь [17], хронический описторхоз [18], при функциональных нарушениях билиарного тракта [19].
Цель исследования. Изучить клинические особенности у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий в разные временные промежутки окологодового цикла в условиях средних широт.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 397 больных с неврологическими проявлениями дорсопатий (код по МКБ-10: М51.1 – поражения межпозвоночных дисков поясничного отдела с радикулопатией, М51.2 – люмбаго вследствие смещения межпозвоночного диска).
Критериями включения в исследование являлись: 1 - рефлекторные и корешковые синдромы дорсопатий, 2 - магнитно-резонансное томографическое подтверждение дискогенного генеза неврологических проявлений дорсопатий. Критерии исключения из исследования: 1 - общие противопоказания к физиолечению; 2 - корешково-сосудистые, корешково-спинальные синдромы.
Набор пациентов осуществлялся с 5-го по 25-е число каждого месяца.
Все пациенты входили в одну возрастную группу - от 40 до 60 лет (по классификации ВОЗ – зрелый возраст), средний возраст составил 48,6±6,94 лет, средняя давность заболевания – 12,9±8,58 лет. Всем пациентам проводили стандартное вертеброневрологическое обследование [20]. Степень выраженности болевого синдрома оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы [21]. Регистрацию объема активных движений позвоночника проводили с использованием пробы Шобера [20, 21]. Тонус мышц определяли с помощью динамического миотонометра [22]. За норму принимали тонус мышц, определенный у 338 условно здоровых лиц, сопоставимых с пациентами по возрасту. Все признаки были ранжированы по 4-ранговой шкале (1 - нет нарушений; 2 - легкие нарушения; 3 - умеренные нарушения; 4 - тяжелые нарушения). Каждому рангу соответствовал коридор абсолютных значений оцениваемого показателя.
Изучаемые показатели анализировались ежемесячно и по фазам окологодового цикла. В условиях средних широт климатическая характеристика сезонов следующая: зима - с 29 октября по 23 марта, весна - с 24 марта по 20 мая, лето - с 21 мая по 10 сентября, осень - с 11 сентября по 28 октября [14]. Нами выделено 4 фазы окологодового цикла, близкие по временным характеристикам сезонам календарного года (зимняя фаза с ноября по март, весенняя фаза с апреля по май, летняя фаза с июня по август, осенняя фаза с сентября по октябрь). Удельный вес рефлекторных (40%) и корешковых (60%) неврологических синдромов был одинаковым во всех изучаемых фазах окологодового цикла.
Результаты подвергались статистической обработке с помощью непараметрической статистики. Распределение данных определяли критерием Шапиро-Уилка. При проведении сравнений независимых групп применяли критерий Краскела – Уоллиса и Манна-Уитни. Статистическую обработку проводили с помощью компьютерного программного комплекса «Statistica 17.0» (Statsoft, Inc., США). Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия χ2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.
Результаты и их обсуждение. При сравнительном анализе фаз окологодового цикла по методу Йетса выявлены статистически значимые различия между фазами: по частоте развития обострения заболевания (критерий значимости различий между фазами р; критерий согласия χ2=66,263, число степеней свободы df=3, критерий значимости различий р=0,000). При сравнении фаз окологодового цикла между собой, также выявлены статистически значимые различия - осенняя и зимняя фазы окологодового цикла достоверно отличались от летней и весенней фаз (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по моменту начала обострения по фазам окологодового цикла: & - критерий значимости различий между летней и весенней фазами рл-в=0,011 при критерии согласия χ2=6,624, числе степеней свободы df=1; * - критерий значимости различий между осенней и летней фазами ро-л=0,000 при критерии согласия χ2=54,626, числе степеней свободы df=1; ^ - критерий значимости различий между зимней и летней фазами рз-л=0,000 при критерии согласия χ2=33,976, числе степеней свободы df=1; # - критерий значимости различий между осенней и весенней фазами ро-в=0,000 при критерии согласия χ2=25,558, числе степеней свободы df=1.
Наряду с этим, выявлен высокий удельный вес больных с затянувшимся (более 3-х месяцев) обострением в зимнюю фазу (в среднем составил 3,5±0,3 месяца), в остальные фазы длительность обострения была меньшей (весной - 2,3±0,2 месяца, летом – 2,2±0,3 месяца, осенью - 2,9±0,4 месяца).
В 83% случаев заболевание началось с вертебральных болей при отсутствии поражения корешков спинного мозга и у 17% больных уже в течение первого обострения выявлялся корешковый синдром, что свидетельствует о тяжести течения дорсопатий. При сравнении фаз окологодового цикла по частоте развития радикулярного синдрома выявлены статистически значимые различия (критерий значимости различий между фазами р; критерий согласия χ2=34,353, число степеней свободы df=3, критерий значимости различий р=0,000). Максимальный удельный вес (9,3%) таких больных был в зимнюю фазу, что в 2,4 раза больше чем осенью, в 3,3 раза больше, чем летом и в 7,2 раз больше, чем весной (рис. 2).
Рис.2. Удельный вес больных с радикулярным синдромом на момент начала заболевания по фазам окологодового цикла: # - критерий значимости различия между осенней и весенней фазами ро-в=0,025 при критерии согласия χ2=5,000, числе степеней свободы df=1; ^ - критерий значимости различий между зимней и осенней фазами рз-о=0,006 при критерии согласия χ2=7,692, числе степеней свободы df=1; * - критерий значимости различий между зимней и летней фазами различий рз-л=0,000 при критерии согласия χ2=14,083, числе степеней свободы df=1; & - критерий значимости различий между зимней и весенней фазами рз-в=0,000 при критерии согласия χ2=24,381, числе степеней свободы df=1.
В зимнюю фазу также выявлен высокий процент больных с поражением нескольких корешков, например в 14% случаев выявлен бирадикулярный корешковый синдром. В другие фазы частота встречаемости двустороннего поражения корешков спинного мозга была значительно меньше (от 5 до 9%).
При анализе характеристик болевого синдрома в течение окологодового цикла у исследуемых больных, выявлены статистически значимые различия (критерий значимости различий между фазами р; критерий согласия χ2=31,811 число степеней свободы df=3, критерий значимости различий р=0,000) по изучаемым фазам: наиболее часто умеренно выраженный (5-7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) и выраженный (8 и более баллов по ВАШ) болевой синдром фиксировался в зимнюю фазу (рис.3). Пациенты с умеренно выраженным болевым синдромом в осеннюю фазу встретились в 14% случаев, в весеннюю фазу в 11% и в летнюю в 13% случаев соответственно (рис. 3).
Рис.3. Распределение больных с умеренно выраженным и выраженным болевым синдромом по фазам года: * - критерий значимости различий между зимней и летней фазами рз-л=0,000 при критерии согласия χ2=18,000, числе степеней свободы df=1; ^ - критерий значимости различий между зимней и весенней фазами рз-в=0,000 при критерии согласия χ2=20,808, числе степеней свободы df=1.
Средний уровень боли по визуально-аналоговой шкале был максимальным в осеннюю фазу: интенсивность корешковой боли 5,56±2,73 балла при коэффициенте отклонения от контроля КО=56,6%; вертебрального болевого синдрома - 5,63±2,03 балла при КО=56,3% (p<0,01). В зимнюю фазу интенсивность болевых ощущений составила 5,06±1,81 балла при КО=50,6% (p<0,05) у больных с корешковым синдромом (рис. 4). Наряду с этим, в зимнюю фазу нередко (у 35% больных с корешковым синдромом и у 32% - с рефлекторным) выявлялся положительный симптом «звонка» (появление острой простреливающей боли при смене положения тела, ходьбе, наклонах, кашле, чихании, проецирующийся в больную ногу, при интенсивности боли 7,84±0,54 балла). В другие фазы симптом «звонка» фиксировался в 13-20% случаев.
Рис.4. Средние значения болевого синдрома в баллах по фазам окологодового цикла, осенняя и зимняя фазы года достоверно отличаются от других фаз, * - p<0,05, ** - p<0,001.
Наличие дискогенного болевого синдрома вызывает анталгическое ограничение активных движений позвоночника. Количество больных, имеющих анталгическое ограничение функции позвоночника II и III степени, значимо возрастало в осеннюю и зимнюю фазы (27% и 35% случаев). Последние достоверно отличались от летней и весенней фаз не только по частоте выявления признака (критерий значимости различий между фазами р; критерий согласия χ2=9,692 число степеней свободы df=1, критерий значимости различий ро-в=0,02; критерий согласия χ2=4,785 число степеней свободы df=1, критерий значимости различий рз-л=0,029; критерий согласия χ2=15,188 число степеней свободы df=1, критерий значимости различий рз-в=0,000), но и по его среднему значению (p<0,05) - в эти фазы выявлено максимальное ограничение объема активных безболезненных экскурсий позвоночника (3,3±0,73 см и 3,4±0,62 см соответственно).
В период обострения заболевания среди компенсаторных механизмов выделяют также рефлекторное напряжение длинных (паравертебральных) мышц спины. Анализ показателей тонуса мышц позвоночника в разные временные промежутки окологодового цикла показал, что гипертонус паравертебральных мышц наиболее часто выявлялся в осенние и особенно зимние месяцы (в 37% и 28% случаев), которые статистически значимо отличались от летней и весенней фаз окологодового цикла (критерий согласия χ2=25,22, число степеней свободы df=12, критерий значимости различий р=0,013) (рис. 5). В зимнюю и осеннюю фазы значения m. erector trunci стоя в покое отличались от значения показателя у здоровых на 99% и 93% соответственно, максимальные средние значения тонуса m. erector trunci стоя в покое в зимнюю фазу - 0,69±0,07 кг/см², в осеннюю фазу 0,68±0,07 кг/см² (p<0,01). В весеннюю фазу тонус m. erector trunci в покое стоя отличался на 77%, летом на 79%, максимальные средние значения тонуса m. erector trunci стоя в покое в весеннюю фазу - 0,61±0,09 кг/см², в летнюю фазу 0,62±0,09 кг/см². Тонус m. erector trunci в положении лежа в покое и при максимальном произвольном сокращении мышц, характеризующий их сократительную способность, был также более существенно повышен в зимнюю и осеннюю фазы года. Средние значения превышали показатели у здоровых в положении лежа в покое на 78% и 70% (0,48±0,06 и 0,46±0,06 кг/см²) и в положении лежа при максимальном произвольном напряжении на 120% и 123% (0,99±0,09 и 1,01±0,09 кг/см²). Наряду с этим, зимой и осенью регистрировался самый высокий коэффициент асимметрии мышечного тонуса (в положении стоя и лежа до 52% и 54%, соответственно).
Рис.5. Распределение больных с умеренными и тяжелыми нарушениями тонуса m. erector trunci в покое стоя и лежа у пациентов по фазам окологодового цикла: ^ - критерий значимости различий между зимней и летней фазами рз-л=0,022 при критерии согласия χ2=11,412, числе степеней свободы df=4; *- критерий значимости различий между осенней и летней фазами ро-л=0,002 при критерии согласия χ2=16,764, числе степеней свободы df=4.
Характерными признаками периода обострения дорсопатий являются наличие и степень выраженности мышечно-тонических болевых симптомов. При сравнении фаз окологодового цикла по методу Йетса выявлены статистически значимые различия между фазами (критерий значимости различий между фазами р; критерий согласия χ2=15,775, число степеней свободы df=3, критерий значимости различий р=0,001). При сравнении фаз окологодового цикла между собой, также выявлены статистически значимые различия. Высокая частота встречаемости II степени выраженности симптома Ласега (от 60 до 30˚) отмечена в зимнюю (у 31% больных) и осеннюю (у 10% больных) фазы (рис. 6).
Рис.6. Распределение больных по степени выраженности симптома Ласега по фазам окологодового цикла: * - критерий значимости различий между зимней и летней фазами рз-л=0,01 при критерии согласия χ2=6,298, числе степеней свободы df=1; ^ - критерий значимости различий между осенней и весенней фазами ро-в=0,009 при критерии согласия χ2=6,644, числе степеней свободы df=1; # - критерий значимости различий между зимней и весенней фазами рз-в=0,000 при критерии согласия χ2=11,933, числе степеней свободы df=1.
Средние значения симптома Ласега в зимнюю фазу составили 58,2±11,8˚, коэффициент отклонения от значений у здоровых составил 35,4%, в осеннюю — 56,3±17,0˚, коэффициент отклонения от значений у здоровых 37,5% (рис. 7).
Рис. 7. Средние значения симптома Ласега в разные фазы окологодового цикла (в градусах), осенняя и зимняя фазы года достоверно отличаются от других фаз ** - p<0,001.
Таким образом, анализ клинических данных у больных дорсопатиями, а именно частоты встречаемости, степени выраженности болевого синдрома, продолжительности стадий обострений, удельного веса и тяжести неврологических нарушений позволил выделить относительно благоприятный временной промежуток окологодового цикла в условиях средних широт (апрель-август, охватывает весеннюю и летнюю фазы окологодового цикла) и неблагоприятный (сентябрь-март, охватывает осеннюю и зимнюю фазы окологодового цикла). Неблагоприятный временной промежуток характеризуется высокой продолжительностью стадии обострения на фоне выраженного болевого синдрома, при этом обострения чаще сопровождались развитием неврологических корешковых нарушений.
Выводы
- Изучение клинических особенностей дорсопатий в условиях средних широт позволило выявить неблагоприятный временной промежуток окологодового цикла - с сентября по март, характеризующийся максимальной частотой возникновения обострений заболевания, протекающих на фоне выраженного болевого синдрома и высоким удельным весом неврологических нарушений.
- Выявленные особенности обусловливают необходимость дифференцированного подхода к лечению дорсопатий в разные временные промежутки окологодового цикла.