Введение. Хроническая ишемия мозга - особая разновидность сосудистой церебральной патологии с многоочаговым или диффузным поражением головного мозга, проявляющимся неврологическими и нейропсихологическими нарушениями, обусловленными хронической сосудистой мозговой недостаточностью или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения с постепенно нарастающими дефектами функций. Патогенез ишемии мозга обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции [2]. Этиология хронической ишемии мозга связана с окклюзирующими атеросклеротическими стенозами, тромбозами, эмболиями. Определенную роль играют посттравматическое расслоение позвоночных артерий, экстравазальные компрессии при патологии позвоночника или мышц шеи, деформация артерий с постоянными или периодическими нарушениями их проходимости, гемореологические изменения крови (повышение гематокрита, вязкости, фибриногена, агрегации и адгезии тромбоцитов). Необходимо иметь в виду, что симптоматика, аналогичная той, что имеет место при хронической ишемии, может быть обусловлена не только сосудистыми, но и другими факторами - хронической инфекцией, неврозами, аллергическими состояниями, злокачественными опухолями и прочими причинами, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз [4,3]. По данным Научного центра неврологии РАМН, число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в нашей стране неуклонно растет. Термин «хроническая ишемия мозга» используется согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра [5]. Однако особенности нарушения функций головного мозга при хронической ишемии мозга остаются малоизученными [7]. В связи, с чем дальнейшее комплексное исследование неврологических, нейропсихологических и нейрофизиологических расстройств в динамике прогрессирования хронической сосудистой патологии мозга является актуальной проблемой ангионеврогии [8].
Целью работы явилось определение особенностей неврологических, когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у больных хронической ишемии мозга различного генеза в зависимости от стадии и этиологии заболевания.
Методы исследования. Для реализации цели исследования были сформированы группы пациентов. В основную группу вошли 117 пациентов с подтвержденным диагнозом хронической ишемии мозга (ХИМ), 54 мужчин и 63 женщин в возрасте от 45-70 лет. Больные с ХИМ были подразделены на подгруппы соответственно стадии заболевания. С ХИМ I было 52 (44%), ХИМ II - 48 (41%), ХИМ III -17 (15%). Также были выделены подгруппы, исходя из этиологии ХИМ: гипертоническая ХИМ-Г - 65 (55%), атеросклеротическая ХИМ-А - 17 (15%), смешанного генеза (гипертоническая и атеросклеротическая) ХИМ-С - 35(30%). В контрольную группу вошли 30 пациентов 14 мужчин и 16 женщин, аналогичного возраста с гипертонической болезнью и атеросклерозом без признаков ХИМ [1].
Выраженность неврологической симптоматики оценивалась в баллах, когда легкие проявления симптома - 1-2 балла, умеренные - 3 балла, выраженные - 4-5 баллов [6]. Жалобы пациентов оценивались по степени выраженности в баллах: 1 - легкая, 2 - умеренная, 3 - тяжелая. Подсчитывалась сумма баллов жалоб и клинических симптомов, а также сумма баллов всех синдромов - общий неврологический дефицит. Общий неврологический дефицит оценивался в баллах: 20-40 -легкий, 40-60-умеренный, от 60 -выраженный.
Оценка головной боли осуществлялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в баллах: 0 -нет, 2 -слабая, 4 -умеренная, 6 -сильная, 8-очень сильная, 10-нестерпимая. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см . Начальная точка линии обозначает отсутствие боли- 0 баллов, конечная -10 баллов, шаг в 1 см равен 1 баллу. Боль, которую нельзя охарактеризовать предложенными характеристиками, оценивается нечетным числом [4].
Изучение когнитивных функций по шкале Mini-mental State Examination (MMSE) в баллах, легкие и умеренные когнитивные нарушения - 23 балла и 24-27 баллов, и ниже преддеменция и деменция; тревоги - по шкале Спилбергера, позволяющей количественно оценить тревожность - до 30 баллов- низкая тревожность, 31-45-умеренная, 46 и больше - высокая тревожность [4]; депрессии - по шкале Бека, где каждый пункт оценивался от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл варьировал от 0 до 62 и снижался в соответствии с уменьшением тревоги [1].
Состояние мозгового кровообращения исследовалось с помощью допплерографа Sonicaid Vasoflo 4, фирмы Oxford Sonicaid Ltd, Chichester, W Sussex (Англия). Регистрировали линейную скорость кровотока (ЛСК) и его направления в магистральных сосудах. Биоэлектрическую активность головного мозга исследовали методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), с определением типов ЭЭГ согласно классификации Е.А. Жирмунской на аппарате «Энцефалон-131-01» [3]. Также проводилась нейровизуализация с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Результаты исследования обработаны стандартными статистическими методами. Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета SPSS с использованием критерия Стьюдента и рангового корреляционного анализа. Различие принималось за статистически значимое при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В структуре жалоб пациентов на всех стадиях заболевания доминировали головные боли ХИМ I -32 (63%), ХИМ II - 44 (95%), ХИМ III - 15 (88%); контроль - 10 (33%), быстрая утомляемость ХИМ I - 18 (36%), ХИМ II - 44 (95%), ХИМ III - 15 (88%); контроль- 5(16%), нарушение сна ХИМ I -19 (38%), ХИМ II -35(68%), ХИМ III - 11 (66%); контроль - 4(13%); также были весьма характерными жалобы на снижение памяти и внимания ХИМI - 18 (36%), ХИМII -40 (85%), ХИМ III -14 (83%); контроль - 3 (10%). Несколько реже регистрировали жалобы на головокружение, ощущение шума в голове, «зыбкость почвы под ногами», при этом следует отметить, что данные субъективные проявления практически не встречались в контрольной группе. Интенсивность головной боли, по данным ВАШ, была наиболее выражена при I и II стадиях ХИМ, соответственно 7,4±0,2 и 7,1±0,4; при этом выраженность цефалгического синдрома у пациентов со II и III стадиями ХИМ сочеталась с высоким уровнем депрессии. В зависимости от этиологии ХИМ большая выраженность цефалгии была характерна для ХИМ смешанной этиологии- 6,3±0,3 по сравнению ХИМ-Г - 3,8±0,2, ХИМ-А - 2,4±0,5. Характер цефалгии чаще соответствовал критериям головной боли напряжения.
В неврологическом статусе у пациентов с I стадией ХИМ отмечалась рассеянная микроорганическая симптоматика. При II стадии ХИМ в клинической картине выявляли два и более четко очерченных неврологических синдромов: пирамидный -42(93%), вестибуло-атактический -32 (25%), амиостатический -17 (38%), псевдобульбарный в сочетании с умеренными когнитивными симптомами -42(93%). У пациентов с III стадией ХИМ также выявлялись несколько неврологических синдромов: пирамидный - 17(100%), вестибуло-атактический -13 (77%), амиостатический -14 (88%), псевдобульбарный с выраженными когнитивными симптомами преддементного и дементного типа - 8 (55%).
Степень неврологического дефицита нарастала по мере увеличении стадии заболевания, отмечены статистически достоверные различия II (31±0,6 баллов) и III стадии ХИМ (48±0,7) с I стадией (17±0,6) и последней группы больных с контрольной группой (9±0,8). В подгруппе ХИМ смешанного генеза органический неврологический дефицит мозга составляет 49±0,7 баллов, что выражен в большей мере по сравнению с неврологическим дефицитом в других этиологических подгруппах ХИМ атеросклеротического и гипертонического генеза (25±0,6 и 31±0,7 баллов соответственно).
Когнитивные нарушения, согласно данным теста MMSE, выявляются уже на I стадии и становятся умеренными и выраженными соответственно при II и III стадии от 27,7±0,2 до 21,8±0,6 баллов соответственно. Наиболее выраженные когнитивные нарушения отмечаются у пациентов с ХИМ смешанной этиологии - 24,1±0,5 балла по сравнению с ХИМ-Г - 28,2±0,2, ХИМ-А - 27,4±0,5.
Нарушения психо-эмоциональной сферы у больных ХИМ проявлялись в виде симптомов тревоги и депрессии. При этом, высокий уровень тревожности по шкале Спилбергера отмечался при ХИМ II стадии - 40,1±0,5, и достоверно различался с контрольной группой. Значение показателя депрессии по шкале Бека увеличивалось от I, II к III стадии ХИМ с 5±0,3; до 12±0,5 и 22,8±0,7 баллов, соответственно.
Значения тревожности у больных ХИМ отрицательно коррелировали с выраженностью неврологического дефицита (ρ=-0,42) и со значениями когнитивного дефицита по шкале MMSE (ρ=-0,36). Также, отмечено, что по мере увеличения значения депрессии по шкале Бека снижается общий балл теста MMSE (ρ=-0,31) . При исследовании зависимости показателей тревоги и депрессии от этиологии ХИМ значимых различий не выявлено.
При визуальном анализе фоновой биоэлектрической активности головного мозга, проведенного на основании классификации Е.А. Жирмунской и В.С. Лосева (1984) [3], первый тип ЭЭГ (организованный во времени и пространстве) у пациентов с I, II и III стадиями ХИМ встречался реже, чем в контрольной группе. При визуальном анализе фоновой ЭЭГ преобладал десинхронный тип ЭЭГ, который регистрировался при I стадии ХИМ в 42%случаев, при II стадии- 49%, а при III стадии -в 72% случаев. При ХИМ смешанной этиологии также наблюдалось значительное преобладание десинхронного типа ЭЭГ (72% случаев) и увеличение доли дезорганизованного типа (27%). У пациентов с ХИМ , по сравнению с контрольной группой, отмечалось прогрессирующее снижение значений альфа-индекса (ХИМ I - 47,3±5,8; ХИМ II - 35,7±3,6; ХИМ III - 28,8±5,2; контроль - 62,5±6,1).
По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), показатели линейной скорости (ЛСК) кровотока в интракраниальных артериях каротидного и вертебробазилярного бассейнов снижались уже при I стадии ХИМ. Указанные изменения показателей ЛСК сохранялись и при II стадии ХИМ. При III стадии ХИМ показатели ЛСК являются достоверно сниженными во всех исследуемых артериях. При этом, у пациентов с III стадией ХИМ показатели ЛСК в обеих позвоночных артериях, были достоверно ниже по сравнению с I и II стадиями ХИМ.
Анализ субъективных и объективных неврологических, нейропсихологических симптомов показал, что их выраженность связана с увеличением стадии хронической ишемии мозга. При этом ХИМ смешанной этиологии отличалась более выраженными нарушениями неврологических и когнитивных функций. Вместе с этим, отмечается отрицательная корреляционная связь между прогрессированием неврологического дефицита и личностной тревожностью у больных с ХИМ. По мере прогрессирования неврологического дефицита и когнитивных нарушений отмечается отрицательная корелляционная связь с уменьшением тревожности. При этом уровень депрессии у больных с ХИМ возрастает.
В сравнительном аспекте биоэлектрическая активность мозга, при II стадии ХИМ по сравнению с I стадией ХИМ происходит четкий сдвиг в сторону активации десинхронизирующих систем мозга, нарастающую к III стадии ХИМ, свидетельствующую усиление восходящих активирующих влияний неспецифических структур мозга на кору больших полушарий. Эта тенденция справедлива и для ухудшения показателей мозгового кровотока. Выявленные нарушения требуют назначения препаратов вазоактивного действия, коррегирующих скорость, объем и микроциркуляцию в сосудах головного мозга в сочетании с использованием анксиолитических средств на начальных стадиях ДЭ и антидепрессантов на субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях заболевания. К выбору схемы лечения нужно подходить индивидуально в зависимости от стадии, этиологии и сочетания неврологических, нейропсихологических и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных хронической ишемией мозга.
Выводы
- Хроническая ишемия мозга характеризуется увеличением выраженности неврологических и когнитивных нарушений при II и III стадиях заболевания, при этом общемозговые симптомы нивелируются.
- Эмоциональные нарушения у больных с хронической ишемией мозга характеризуются повышением уровня тревожности у пациентов с I и II стадиями, и нарастанием депрессивных расстройств - у пациентов с III стадией заболевания.
- Хроническая ишемия мозга смешанной этиологии (гипертоническая и атеросклеротическая) характеризуется более существенным неврологическим дефицитом, сопровождающимся когнитивными расстройствами.
- Прогрессирование стадий хронической ишемии мозга сопровождается активацией десинхронизирующих систем мозга на фоне снижения кровотока в основных сосудистых бассейнах головного мозга.