Введение. Сосудистые заболевания головного мозга представляют наиболее сложную и актуальную проблему современной неврологии и нейрохирургии с большой экономической и социальной значимостью [6,8]. По оценке Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно регистрируется около 6 млн. случаев мозгового инсульта, каждый четвертый из них - с летальным исходом [5]. Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации взрослого населения, занимая 2 место в структуре общей смертности. Летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [3,5]. Широкая заболеваемость инсультом преимущественно лиц трудоспособного возраста, высокая частота неблагоприятного течения заболевания с развитием стойкого неврологического дефицита и летальными исходами объясняет клиническую ценность проблемы.
Изучение проблемы инсультов в молодом возрасте (18-45 лет) представляет собой особую значимость. Частота инсультов у молодых пациентов составляет от 5 до 14% [9]. Несмотря на тщательный анализ, включая нейровизуализационные, ультразвуковые, лабораторные и генетические обследования, в 22-35% случаев этиологию и патогенетический вариант течения инсульта уточнить не представляется возможным. Основными причинами развития ишемического инсульта в молодом возрасте выступают кардиальная патология (пороки клапанов, мерцательная аритмия), поражение мелких сосудов вследствие сахарного диабета и артериальной гипертензии, диссекция мозговых сосудов, коагулопатии, антифосфолипидный синдром [3,9]. Причиной геморрагического инсульта выступают артериальные аневризмы и артериальная гипертензия. В целом нарушение мозгового кровообращения у молодых пациентов имеет благоприятное течение по сравнению со старшей возрастной группой.
По данным ряда авторов, в структуре смертности от цереброваскулярной патологии доля лиц трудоспособного населения составила 5,7%. Наиболее частой причиной смерти населения трудоспособного возраста являются внутримозговые и другие кровоизлияния (39,3%), затем следуют инфаркт мозга (26,3%), субарахноидальное кровоизлияние (17%), инсульт неутонченный (5%) и другие цереброваскулярные болезни (12,5%) [7]. Показателями, которые позволяют комплексно оценить уровень организации специализированной лечебно-диагностической помощи в стационаре, могут служить использование современных медицинских технологий, преемственность в работе догоспитального и стационарного этапов, а также показатель летальности.
Снижение внутрибольничной летальности от мозгового инсульта стало направлением последних лет. Создание системы оказания неотложной помощи пациентам с нарушением мозгового кровообращения, кратчайшие сроки госпитализации, работа мультидисциплинарной бригады, ранняя реабилитация и активизация больного, современные нейрохирургические способы лечения вносят вклад в уменьшение показателя смертности [4].
В наших ранних работах акцентируется внимание на низкой летальности и высоком реабилитационном потенциале пациентов молодого возраста, перенесших инсульт, однако вопросы смертности у данной возрастной группы остаются еще недостаточно исследованными [1].
Целью настоящей работы стало изучение госпитальной летальности больных молодого возраста с острым нарушением мозгового кровообращения и определение наиболее значимых факторов, вносящих вклад в развитие летального исхода.
Материалы и методы. Из 195 пациентов (120 пациентов с ишемическим инсультом, 75 - с геморрагическим полушарным инсультом) в возрасте от 18 до 45 лет, наблюдавшихся в отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Воронежской областной клинической больницы №1, смертельный исход был зафиксирован в 17 случаях. Летальность в исследуемой группе среди пациентов с ишемией составила 0,83%, с паренхиматозным кровоизлиянием - 22,7%.
Соотношение умерших пациентов от геморрагического и ишемического инсульта составило 5:1 соответственно. Средний возраст умерших пациентов 40,7 ± 1,1 лет. Доля летальных исходов, а также половой состав и типы инсультов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика исследуемых больных
Всем пациентам при жизни был проведен неврологический осмотр с определением состояния по шкалам NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Рэнкин и Ривермид, общепринятое клиническое и биохимическое исследование крови, электрокардиография, компьютерная томография. После смерти все пациенты были подвергнуты патологоанатомическому исследованию.
Результаты и их обсуждение. Большинство пациентов (76%) было госпитализировано и начало получать лечение в течение 3 часов от начала заболевания, госпитальный этап составил 24±4 минуты, что несколько ниже аналогичных характеристик среди выживших пациентов. Вероятно, это обусловлено тяжестью состояния больных и стремлением медицинского персонала начать лечебные мероприятия как можно скорее. Из 17 пациентов 15 доставлены скорой помощью и поступили в отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения минуя приемное отделение, 1 переведен из отделения токсикологии и 1 из первичного сосудистого отделения. В 82% случаев у пациентов наблюдался первый эпизод сосудистого заболевания, в 18% случаев инсульт был повторным, причем, как правило, первый инсульт имел ишемический характер. Все пациенты с геморрагическим инсультом были осмотрены нейрохирургом и не могли быть подвергнуты хирургическому лечению в связи с тяжестью состояния. Средний балл по шкале NIHSS составил 30,25±2,43 баллов, что соответствовало тяжелому инсульту. Оценка по шкале NIHSS для выживших пациентов молодого возраста с нарушением мозгового кровообращения была достоверно ниже - 7,04±1,22 баллов (рис. 1).
Рис. 1. Оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS для выживших и умерших пациентов.
Все, за исключением одного, пациенты имели 5 баллов по шкале Рэнкин и 0 или 1 балл по шкале Ривермид. Лишь один пациент при поступлении имел ясное сознание, в 1 случае наблюдался сопор, в 8 случаях - кома 1, в 6 случаях - кома 2, в 1 случае - кома 3. У 5 пациентов в дебюте заболевания отмечались эпилептические припадки. Из 16 пациентов с геморрагическим инсультом у 11 наблюдался прорыв крови в желудочковую систему, что осложнило течение заболевания.
Умерли в течении первых суток от начала инсульта 29% пациентов. В общей сложности в острейшем периоде в течение первых 7 суток погибло 76% пациентов. При вскрытии в 100% случаев отмечалось совпадение диагнозов. Причиной смерти во всех случаях послужило нарушение мозгового кровообращения, осложнившееся в дальнейшем отеком мозга и дислокационным синдромом.
В 40% случаев гематома локализовалась в полушариях, в 27% в стволе мозга и мозжечке, в 33% наблюдались множественные гематомы в разных полушариях головного мозга, разных полушариях мозжечка или сочетанные супра- и инфратенториальные гематомы (рис. 2).
Рис. 2. Локализация летальных гематом у пациентов молодого возраста.
Средний объем супратенториальной гематомы по данным компьютерной томографии составил 56,14±17,43 мл, средний объем инфратенториальной гематомы - 19,74±8,7 мл. В 4 случаях параметры гематомы при вскрытии значительно превышали значения, полученные на компьютерной томографии, что говорит о возможном повторном кровоизлиянии. Дислокация срединных структур при полушарных инсультах наблюдалась практически у всех пациентов и составила в среднем 11±0,89 мм.
Установить наличие артериальной гипертензии при жизни у всех пациентов не представлялось возможным в связи расстройством сознания большей части пациентов и отсутствием или недостаточной осведомленностью сопровождающих, однако у всех пациентов при вскрытии отмечалась гипертрофия миокарда: в 9 случаях эксцентрическая и в 8 случаях концентрическая, что может косвенно свидетельствовать об артериальной гипертензии или кардиальных проблемах. У 1 пациента источником летального кровоизлияния стала артериальная аневризма. Мелкоочаговый и диффузный кардиосклероз зарегистрирован в 58% случаев. Стеноз церебральных артерий до 30% зафиксирован у 6 пациентов, у единственного пациента, умершего от ишемического инсульта, отмечался стеноз церебральных артерий 50%.
Хотелось бы акцентировать внимание на высокой частоте фоновых и сопутствующих заболеваний. У 4 из 17 отмечалось поражение почек различного генеза, у 4 пациентов зарегистрирован сахарный диабет, причем у 1 пациента сахарный диабет 1 типа с диабетическим нефросклерозом и уремией, что требовало проведение постоянного гемодиализа. Стеноз коронарных артерий отмечен у всех пациентов, степень выраженности стеноза в основном составляла 20-30%, у 4 пациентов наблюдался стеноз от 50 до 80%. Обращает на себя внимание высокая частота инфекционных осложнений: пневмония и трахеобронхит зафиксирован у 65% пациентов, включая тех, которые умерли в первые сутки от начала заболевания. В 1 случае развился сепсис с гнойным панкреатитом, гнойным гепатитом и гнойным миокардитом. У 2 пациентов имелись поражения внутренних органов алкогольного генеза. У 1 пациентки наблюдался синдром Дауна, 1 страдал психическим заболеванием.
Клиническое наблюдение. Пациент С., 45 лет. Поступил в отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Воронежской областной клинической больницы №1. Жалоб активно не предъявляет в связи с тяжестью состояния. Со слов родственников заболел утром, когда на фоне общего благополучия нарушилась речь, стал вяло реагировать на окружающих. Вызвана скорая помощь. Обслуживание вызова составило 30 минут, транспортировка 60 минут, госпитальный этап 30 минут. Больной поступил, минуя приемное отделение.
В анамнезе гипертоническая болезнь, адаптирован к артериальному давлению 170/90 мм рт. ст., максимально до 250/100 мм рт. ст. Постоянно принимает гипотензивные препараты.
Общее состояние тяжелое. Артериальное давление 220/115 мм рт. ст., пульс 87 ударов в минуту.
Неврологический статус. Уровень сознания - кома 1. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига 160 градусов с 2 сторон. Зрачки D>S, реакция зрачков на свет сохранена, вялая. Расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Окулоцефалический рефлекс вызывается с 2 сторон. Парез лицевого нерва по центральному типу слева. Нистагма нет. Голова по средней линии. Язык в полости рта. В пробе падения верхних конечностей быстрее опускается левая рука. Мышечный тонус повышен во всех конечностях, преимущественно слева. Сухожильные рефлексы S>D. Симптом Бабинского с 2 сторон.
Компьютерная томография: срединные структуры смещены справа налево, в правой гемисфере головного мозга внутримозговая гематома 85х65 мм, желудочки мозга гидроцефальны, содержат кровь, правый боковой желудочек компремирован.
Заключение: острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правой гемисфере головного мозга с прорывом крови в желудочковую систему (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография пациента С. Обширная правосторонняя медиальная гематома со смещением срединных структур и прорывом крови в желудочковую систему.
Пациент консультирован нейрохирургом, оперативное лечение не показано в связи с тяжестью состояния.
Диагноз: ЦВБ: острое нарушение мозгового кровообращения - геморрагический инсульт в правой гемисфере головного мозга с формированием медиальной внутримозговой гематомы с прорывом крови в желудочковую систему. Гипертоническая болезнь III, риск 4.
В течение первых суток нарос дефицит сознания до комы II-III. Пациент переведен на искусственную вентиляцию легких через интубационную трубку. Гемодинамика с вазопрессорной поддержкой. Через 11 часов после поступления в стационар произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта. Констатирована биологическая смерть.
При патологоанатомическом исследовании установлено, что причиной смерти послужила внутримозговая гематома в области подкорковых ядер головного мозга и прилежащих отделах лобной, височной, теменной долей правого полушария (10*6,5*3,5 см), очаговые кровоизлияния в веществе варолиевого моста и продолговатого мозга. Течение заболевания осложнилось прорывом крови в желудочки, отеком и дислокацией головного мозга.
Таким образом, у пациента имело место длительное течение артериальной гипертензии с периодическими гипертоническими кризами, несмотря на проводимую терапию, что и послужило причиной развития геморрагического инсульта. Большой объем полушарной гематомы со смещением срединных структур и быстрым нарастанием отека мозга и дефицита сознания предопределил летальный исход.
Выводы. Ишемические инсульты у пациентов молодого возраста протекают в целом благоприятно и имеют низкую летальность. Исход геморрагического инсульта зависит от локализации и объема гематомы. Предикторами неблагоприятного исхода являются большой объем гематомы, смещение срединных структур, расположение гематомы с стволе, нарушение сознания в дебюте инсульта, высокий балл по шкале NIHSS.