Актуальность. Грыжи межпозвонковых дисков (ГМПД) относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности лиц трудоспособного возраста. В современном мире данная патология является наиболее частым заболеванием, поражающим до 90-97% взрослого населения [3]. По данным ряда исследователей до 90% радикулопатий обусловлено ГМПД и в 86% наблюдений пояснично-крестцовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом [2,5]. Поэтому можно утверждать, что одним из наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование ГМПД и более чем в 80% случаев данная патология выявляется в поясничном отделе [3,6,11].
Общеизвестно, что клинические синдромы ГМПД подразделяются на вертебральные и экстравертебральные. К вертебральному синдрому включается сглаженность поясничного лордоза, антальгический сколиоз и напряжение паравертебральных мышц. Экстравертебральные синдромы подразделяются на две группы: рефлекторные и компрессионные. Раздражение рецепторов происходит в результате сдавления грыжей, костными разрастаниями, при нарушении фиксации, сосудистых нарушениях (отек, ухудшение кровообращения), при воспалении (реактивное, иммунное) [7,8,10].
Многочисленными исследованиями было доказано, что в патогенезе ГМПД выделяются четыре стадии: в первой стадии наблюдается рефлекторная боль, за ней следует вторая (корешковая), обусловленная усилением пролабирования диска и проникновением ткани диска в эпидуральное пространство, где расположены спинномозговые корешки. В третьей (сосудисто–корешковой) стадии неврологические нарушения обусловлены продолжающейся компрессией грыжи на корешок, а четвертой стадии наблюдается нарушение кровоснабжения спинного мозга за счет повреждения корешково-спинномозговых артерий [2,6,11].
Диагностика ГМПД основывается на клинической картине заболевания и данных дополнительных методов обследования с применением рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно–резонансной томографии (МРТ).
В настоящее время рентген диагностика используется для исключения других патологий позвоночника, на КТ сканируется ориентировочная область межпозвоночной грыжи, после чего выдается изображение в трехмерном виде, а МРТ метод наиболее информативный из всех доступных на сегодняшнее время. МРТ исследование предоставляет практически анатомическую информацию обо всех участках позвоночника, размерах месторасположении и других параметрах грыж [1,4,9].
Несмотря на наличие многочисленных работ, посвященных к особенностям клинического течения данной патологии, до сих пор продолжают существовать различные, порой взаимоисключающие друг друга мнений о клиническом проявлении ГМПД, кроме того диагностическая ценность дополнительных методов исследования изучена также не полностью. Эти обстоятельства побудили провести данное исследование.
Целью нашего исследования является изучение клинических особенностей течения ГМПД, оценка диагностической значимости дополнительных методов исследования.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 52 больных, принимавших стационарное лечение в клинике нейрохирургии Самаркандского государственного медицинского института в период с 2013 по 2014 .г. с диагнозом «грыжа межпозвонкового диска», визуализированный с применением КТ и МРТ.
Возраст больных варьировал от 19 до 61 лет, среди которых преобладали лица мужского пола. Провоцирующими факторами манифестации клинической картины ГМПД были: подъем тяжести – 29 (55,8%), переохлаждение – 15 (28,8%), травма - 14 (26,9%), и пр.
Результаты и их обсуждение. Среди больных с ГМПД доминировали экстравертебральные – (рефлекторные и компрессионные) синдромы, посколку основной жалобой у всех 52 больных (100,0%) был непостоянный, тупой и ноющего характера болевой синдром (табл.1).
Таблица 1. Частота неврологических симптомов при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Наиболее часто наблюдалась монорадикулярная боль (94,2%), которая усиливалась в вертикальном положении корпуса больного.
Из 52 больных у 43 (82,7%) боли возникали сначала в поясничном отделе с иррадиацией в нижнюю конечность, а у 9 (17,3%) больных боли возникали на ногах. Положительный симптом Ласега присутствовал почти у всех (98,1%) больных. Не редко (76,9%) отмечалась болезненность при пальпации остистых отростков, паравертебральных точек. Нами было выявлено, что снижение сухожильных рефлексов отмечалось у 98,1%, за ним следовали снижение дерматомной чувствительности (94,2%), снижение мышечного тонуса в ногах - 90,3%, снижение мышечной силы в ногах - 76,9%, гипотрофия мышц нижних конечностей - 67,3%, парез нижних конечностей - 9,6% больных. В отдельных случаях (7,6%) было отмечено нарушение функции тозовых органов.
Из числа вертебральных синдромов наиболее часто (100,0%) встречалось уплощение поясничного лордоза (умеренное – 63,5%, выраженное – 36,5%), в подавляющем большинстве случаев отмечались ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (96,2%) и сколиоз различной степени – 92,3% (умеренный – 48,1%, выраженный – 44,2%).
МРТ (аксиальные и сагиттальные срезы) позволяла оценивать параметры позвоночного канала, разрыва фиброзного кольца, размеры, локализации, секвестрыровании грыжи межпозвонкового диска, степени стеноза позвоночного канала, состояние связочного аппарата и был самым высоко информативным методом исследования.
ГМПД в пояснично-крестцовом отделе часто (48,1%), локализовывались между четвертыми и пятыми поясничными позвонками, вторым по счету по частоте локализации грыж был уровень между пятыми поясничным и первым сакральными (30,7%). Грыжи одновременно между четвертым-пятым поясничным, пятым поясничным и первым сакральными позвонками локализовывались у шести (11,5%), между третьим и четвертыми поясничными у четырех (7,7%) больных. И лишь в одном случае (1,9%) грыжа располагалась между первым и вторыми поясничными позвонками.
С помощью МРТ достоверно были установлены также и размеры грыжи, чаще всех (42,3%) они представлялись крупными (более 7 мм), грыжи до 7 мм составляли – 23,1%, до 6 мм – 25,0% и до 5 мм – 9,6%. Между тем, эти грыжи чаще всего латерализовывались влево (55,8%), затем вправо 30,8 %, а в остальных случаях (13,4%) грыжи были центральными.
Выводы:
- Грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела является распространенным заболеванием, протекают экстравертебральными и вертебральными синдромами. Среди экстравертебральных доминирует болевой синдром (100,0%), за ним следуют сухожильных рефлексов (98,1%), симптом Ласега (98,1%), чувствительности (94,2%), снижения мышечного тонуса и силы в ногах (соответственно 90,3 и 76,9%), гипотрофия мышц (67,3%), парез нижных конечностей (9,6%), нарушение функции тазовых органов (7,6%). Другой патогномичный для грыж межпозвонковых дисков вертебральный синдром встречается тоже очень часто и представляется уплощением поясничного лордоза (100,0%), ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника (96,2%), антальгическим сколиозам (92,3%).
- Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто локализуются между четвертыми и пятыми поясничными (48,1%), пятыми поясничными первым сакральными (36,5%) позвонками, латерализовываются чаще влево (55,8%) и вправо (30,7%), реже бывают центральными (13,5%), обладают в основном большими (более 6 мм) размерами(65,4%).
- Среди дополнительных методов диагностики грыж межпозвонковых дисков наиболее информативным является МРТ исследование, позволяющее определить локализацию, параметры позвоночного канала, размеры, латерализацию межпозвонковых грыж. Полученные на МРТ достоверные данные способствуют решению тактику лечения и выбору техники проведения операции.
Определение закономерностей течения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела, своевременная диагностика с применением современных методов исследования способствуют улучшению результатов лечения, предупреждению различных осложнений и инвалидизации.