Русский English

Дубских И.А.

Суточный профиль артериального давления у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией на фоне дефицита магния

Тюменская государственная медицинская академия

Актуальность. Работники локомотивных бригад (РЛБ) являются группой повышенного риска развития артериальной гипертонии (АГ) [16]. Так среди машинистов и помощников машинистов локомотивов в возрасте 35 – 49 лет АГ встречается на 30% чаще, чем у лиц не связанных с управлением движением поездов [9]. По данным исследования СМАД у машинистов и помощников машинистов локомотивов, процент non-dippers в полтора раза выше процента dippers, также, достаточно высокий процент night-peakers в отличие от здоровых лиц, постоянно ведущих обычный ритм с бодрствованием днем и сном ночью, у которых dippers составляет около трех четвертей [16]. Данные факты обусловлены сочетанием ряда вредных профессиональных факторов, таких как пролонгированный стресс, в связи с постоянной готовностью к экстремальной деятельности и ответственностью за жизнь пассажиров [14], ночные смены, общая и местная вибрация, шум, переохлаждение, электромагнитные поля, неблагоприятный микроклимат [4,6]. Воздействие данных факторов на организм и изменение его функционального состояния могут приводить к дефициту магния, который играет важную роль в возникновении АГ, что подтверждено многими экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями, показавшими обратную корреляцию между уровнем магния в крови и артериальным давлением [2,15]. Так, при хроническом стрессе под влиянием катехоламинов и кортикостероидных гормонов возрастают потери магния с мочой, что приводит к его дефициту в организме, а дефицит магния в свою очередь снижает устойчивость организма к стрессовым ситуациям, в результате чего вновь запускается механизм повышения артериального давления (АД) [1,5]. Кроме того, гипомагнезиемия сопровождается изменением сосудистого тонуса за счет изменения взаимодействия магния и кальция [7,10,13], активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), снижения эндотелиальной продукции оксида азота [11], что приводит к возникновению АГ.

Цель исследования: оценить суточный профиль АД у работников локомотивных бригад больных АГ на фоне дефицита магния.

Задачи исследования:

1. Выявить дефицит магния и факторы, влияющие на его развитие среди работников локомотивных бригад (машинистов и помощников машинистов).

2. Проанализировать результаты суточного мониторирования АД у машинистов и помощников машинистов с артериальной гипертонией, имеющих дефицит магния и без дефицита магния.

Материалы и методы. В клиническую группу были включены 136 пациентов мужского пола в возрасте от 19 до 59 лет, работающих машинистами и помощниками машинистов локомотивов, состоящих на диспансерном учете по поводу артериальной гипертонии различной степени не имеющих ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, острых и обострений хронических воспалительных заболеваний. Контрольную группу составили 19 человек мужского пола в возрасте от 19 до 55 лет, не имеющие артериальной гипертонии, острых и обострения хронических воспалительных заболеваний и вредных привычек. Для обследования пациентов применялись следующие методы: анамнестические данные (длительность заболевания АГ, стаж работы на железной дороге, режим работы, вредные привычки (употребление алкоголя, курение), вычисление индекса курильщика по формуле ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки* стаж курения (годы))/20); тест-опрос для предварительной диагностики дефицита магния (разработан и апробирован РСЦ института Микроэлементов ЮНЕСКО, 2010 г). При сумме баллов 0-9 – констатировали отсутствие дефицита магния, при сумме баллов 10-19 баллов – группа риска по дефициту магния, при 20-29 баллов – умеренный дефицит магния, при 30-39 баллов – дефицит магния, при 40-56 – выраженный дефицит магния. Тест-опрос по шкале HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессии для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги. При сумме баллов 0-7 – констатировали отсутствие депрессии, при сумме 7-11 – субклинически выраженную тревогу и депрессию, при сумме баллов ≥11 – клинически выраженную тревогу и депрессию. Лабораторные методы исследования: определение уровня магния в сыворотке крови колориметриметрическим методом при помощи набора реагентов «Витал-FL-E», суточное мониторирование артериального давления (СМАД), выполненное с помощью аппарата для автоматического измерения АД (модель МнСДП-2 BPLab, Россия). Исследование проводилось в выходной день, измерение АД начинали в 9 часов утра, интервалы между измерениями составляли 15 минут днем и 30 минут ночью. Все обследуемые вели дневники, где фиксировали время и длительность периодов физической активности, отдыха, сна. Для оценки результатов СМАД использовали ориентировочные нормальные значения среднего АД. Анализировали максимальные, минимальные и усредненные значения систолического и диастолического АД в целом за сутки, отдельно в дневное и ночное время. По соотношению показателей АД в дневное и ночное время выявляли тип суточной кривой АД: при суточном индексе (СИ) 10 – 20% тип кривой «dipper», при СИ менее 10% - «non-dipper», при СИ менее 0% - «night-peaker», при СИ более 20% - «over-dipper». СИ вычисляли по формуле СИ АД=(АДд-АДн)х100%/АДд, соответственно для САД и ДАД. С целью количественной оценки эпизодов повышения АД использовали показатели «нагрузки давлением», которые оценивались по индексу времени (ИВ) – доля измерений, при которых уровень АД превышает 140/90 мм рт. ст. в дневное время и 120/80 мм. рт. ст. в ночное время, у здоровых лиц не превышает 10 – 25 %.

Статистический анализ базы данных проводился при помощи программы SPSS for Windows, параметрических и непараметрических методов. Показатели представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической M±m. Различия между группами считали достоверными при p<0,05. Корреляционную связь определяли методом корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования. При проведении тест-опроса для предварительной диагностики дефицита магния среди всех больных, был выявлен риск по развитию дефицита магния. По результатам исследования уровня магния в сыворотке крови все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 58 больных (42,6%) с уровнем магния сыворотки крови менее 0,8 ммоль/л, что характерно для умеренного дефицита магния; 2-ю группу составили 78 больных (57,4%) с уровнем магния сыворотки крови более 0,8 ммоль/л, что соответствует отсутствию дефицита магния.

Таблица 1. Показатели уровня магния у работников локомотивных бригад больных АГ

Таблица 1. Показатели уровня магния у работников локомотивных бригад больных АГ

Примечание: АГ – артериальная гипертония; n – абсолютное число пациентов. Достоверность различий показателей у 1-й и 2-й групп * - р<0,05, *** - р<0,001; достоверность различий у здоровых и больных ### - р<0,001

Как видно из табл. 1, отмечались статистически значимые различия по уровню магния в сыворотке крови у 1-й и контрольной групп, а у 2-й и контрольной групп таких различий не наблюдалось. Также, из таблицы видно, что в 1-й и 2-й группах результаты теста для предварительной диагностики дефицита магния были характерны для «группы риска по дефициту магния», но в 1-й группе этот результат был достоверно выше, чем во 2-й, что указывает уже на наличие клинических проявлений дефицита магния. Нужно отметить, что данные результаты в 1-й и 2-й группах, достоверно отличались от контрольной группы, результаты которой соответствовали ответу «нет дефицита магния».

При сборе анамнеза установлено, что все пациенты имели посменный график работы, включая ночные смены, а также, у многих пациентов выявлены вредные привычки, курение и эпизодически чрезмерное употребление алкоголя (табл. 2). В 1-й группе курение и эпизодически чрезмерное употребление алкоголя встречалось на 10,6% и 23% чаще соответственно, чем во 2-й группе. При этом стаж курения и индекс курильщика в 1-й группе достоверно превышали такие показатели во второй группе (р<0,001 и р<0,002 соответственно), что свидетельствует о влиянии длительности курения и количества выкуриваемых сигарет на развитие и степень выраженности дефицита магния в организме.

Таблица 2. Анализ наличия вредных привычек среди работников локомотивных бригад больных АГ

Таблица 2. Анализ наличия вредных привычек среди работников локомотивных бригад больных АГ

Примечание: n – абсолютное число пациентов; ИК – индекс курильщика; ^ - 1-2 раза в неделю; достоверность различий показателей у 1-й и 2-й групп * - р<0,005, ** - p<0,002; *** - р<0,001

Всем больным был проведен тест-опрос по шкале HADS, результаты которого представлены в табл. 3. В 1-й и 2-й группах тревога и депрессия достоверно чаще встречались и были более выражены в отличие от контрольной группы (p<0,05). Также, было обнаружено, что тревога и депрессия различной степени выраженности достоверно чаще встречалась в 1-й группе в сравнении со 2-й и контрольной группами (p<0,005 и p<0,001 соответственно). Полученные результаты доказывают, что профессия машиниста и помощника машиниста является высокострессовой [14], а стресс является одним из факторов развития дефицита магния в организме за счет усиленного его выведения с мочой под влиянием катехоламинов [8]. Кроме того, особенности условий труда работников локомотивных бригад приводят к изменению психоэмоционального состояния, что является причиной таких социальных и медицинских проблем как алкоголизм и курение, являющихся факторами риска развития дефицита магния, и изменяют рацион питания, режим сна и бодрствования, что приводит к патологическому изменению жизненно важных функций, изменению биохимических процессов организма, снижению уровня магния в организме, который признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека [9,12].

Таким образом, хронический стресс, стресс-индуцированные состояния и дефицит магния являются взаимосвязанным процессом и оказывают влияние на развитие АГ. Дефицит магния, снижая резистентность организма к стрессу, влияет на развитие стресс-индуцированных состояний, а они в свою очередь, способствуют развитию дефицита магния и АГ.

Таблица 3. Результаты тест-опроса HADS у работников локомотивных бригад, больных АГ

Таблица 3. Результаты тест-опроса HADS у работников локомотивных бригад, больных АГ

Примечание: n – абсолютное число пациентов; HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессии для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии; достоверность различий показателей у 1-й и 2-й групп: * - p<0,05, ** - p <0,005; достоверность различий показателей у здоровых и больных: # - p<0,05, ## - p<0,005; ### - р<0,001

При исследовании уровня повышения АД по результатам суточного мониторирования АД выявлено, что у РЛБ больных АГ с дефицитом магния достоверно чаще (р<0,001) встречалась 3-я степень повышения АД в сравнении с группой без дефицита магния (табл. 4).

Таблица 4. Уровень повышения АД у работников локомотивных бригад, больных АГ

Таблица 4. Уровень повышения АД у работников локомотивных бригад, больных АГ

Примечание: достоверность различий показателей между группами: *-р<0,05, **-p <0,001

Анализируя средние значения САД и ДАД в течение суток, достоверных различий в группах не наблюдалось. Однако, наблюдались различия по максимальным цифрам САД и ДАД в дневные и ночные часы: в 1-й группе максимальные цифры САД и ДАД в течение суток были выше в среднем на 6,4 мм.рт.ст. по сравнению со 2-й группой (табл. 5). Таким образом, данные результаты подтверждают литературные данные по поводу влияния дефицита магния на повышение АД, в данном случае уровень магния сыворотки крови отрицательно коррелирует с максимальными цифрами САД и ДАД в течение суток (r=-0,605 и r=-0,434 соответственно), то есть чем ниже содержание магния в сыворотке крови, тем выше уровень САД и ДАД (рис. 1).

Сравнивая 1-ю и 2-ю группы, были выявлены статистически значимые различия по нагрузке давлением. Так, индекс времени САД (ИВ САД) днем и ночью и ИВ ДАД ночью достоверно были выше в 1-й группе в сравнении со 2-й (р<0,001), в меньшей степени, но также достоверные различия наблюдались между ИВ ДАД днем в 1-й и 2-й группе (р<0,05) (табл. 6). Нужно отметить, что и в 1-й и во 2-й группах в ночные часы ИВ ДАД превышал ИВ САД, что говорит о неблагоприятном сердечно-сосудистом статусе у РЛБ вследствие работы в ночные смены и влияния хронического стресса в рабочее время. Учитывая, что в 1-й группе такие показатели были более высокие, это говорит о более стойкой АГ у пациентов с дефицитом магния, более высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, дефицит магния влияет не только на степень повышения АД, но и на длительность и кратность эпизодов его повышения.

Таблица 5. Средние и максимальные значения АД у работников локомотивных бригад больных АГ

Таблица 5. Средние и максимальные значения АД у работников локомотивных бригад больных АГ

Примечание: n – абсолютное число пациентов; достоверность различий показателей у 1-й и 2-й групп ** - p <0,01; достоверность различий у здоровых и больных # - р<0,05; ## - p <0,01; ### - р < 0,001

Таблица 6. Индекс времени по данным СМАД у работников локомотивных бригад, больных АГ

Таблица 6. Индекс времени по данным СМАД у работников локомотивных бригад, больных АГ

Примечание: ИВ САД – индекс времени систолического АД; ИВ ДАД – индекс времени диастолического АД; n – абсолютное число пациентов; достоверность различий показателей у 1-й и 2-й групп * - р<0,05, *** - р<0,001; достоверность различий у здоровых и больных ### - р<0,001

Исследуя степень снижения АД во время ночного сна по СИ, было выявлено, что в 1-й группе наиболее часто встречается отсутствие адекватного ночного снижения САД и ДАД, при этом в 1-й группе недостаточное снижение ДАД встречалось чаще чем недостаточное снижение САД, что может говорить о большем влиянии дефицита магния на суточную кривую ДАД. Кроме того, в 1-й группе достоверно чаще встречалось стойкое повышение САД в ночные часы и не встречалось избыточное снижение АД, в отличие от 2-й группы (табл. 7). Ранее в проводимых исследованиях у людей с высокострессовой работой в ночное время, в том числе и у железнодорожников, было доказано достоверно более частое недостаточное ночное снижение АД [3,16]. В настоящем исследовании также показано, что наблюдается недостаточное снижение АД и в 1-й и во 2-й группах, но в 1-й группе, в связи с наличием дефицита магния данные изменения встречаются чаще, что также осложняет течение АГ у данной категории железнодорожников.

Рис. 1. Зависимость max САД и max ДАД от уровня сывороточного магния

Рис. 1. Зависимость max САД и max ДАД от уровня сывороточного магния

Таблица 7. Распределение типов суточного ритма АД среди работников локомотивных бригад, больных АГ

Таблица 7. Распределение типов суточного ритма АД среди работников локомотивных бригад, больных АГ

Примечание: n – абсолютное число пациентов; достоверность различий показателей у 1-й и 2-й групп * - р<0,05, ** - p <0,01, *** - р < 0,001

Выводы

1. У значительной части работников локомотивных бригад больных АГ наблюдается клинически значимый дефицит магния.

2. Уровень АД у работников локомотивных бригад больных АГ имеет прямую корреляционную зависимость с уровнем дефицита магния.

3. У работников локомотивных бригад с АГ и дефицитом магния достоверно чаще встречается недостаточное ночное снижение АД и устойчивое повышение АД в ночные часы в сравнении с больными АГ без дефицита магния.


Список использованных источников:

1. Mocci F. et al. The effect of noise on serum and urinary magnesium and catecholamines in humans// Occup Med. 2001; 5: 55 – 61.

2. Seelig M.S. Consequences of magnesium deficiency on the enhancement of stress reactions; preventive and therapeutic implications (a review)// J.Am.Coll.Nutr. 1994; 13 (5): 429-446.

3. Verdecchia P., Schhilaci G. Ambulatory pulse pressure a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension// Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 983 – 998.

4. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. - М: Кафедра-М. - 1998. 272 с.

5. Акарачкова Е.С.. Применение Магне В6 в терапевтической практике// Трудный пациент, №5, т. 5, 2007. С. 1 – 6.

6. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах. Методическое пособие. - СПб: Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева. - 2004. - с. 16

7. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния. - М.: Медпрактика-М, 2006.

8. Громова О.А., Гоголева И.В. Применение магния в зеркале доказательной медицины и фундаментальных исследований в терапии. Дефицит магния в концепции стресса// Трудный пациент, №11, т. 5, 2007. С. 1 – 8.

9. Жижневская А.А., Лисобей В.А. О взаимосвязи заболеваемости машинистов железнодорожного транспорта и их помощников с условиями труда// Актуальные вопросы транспортной медицины. №3 (5), 2006. С. 69-75.

10. Кириллова А.В., Доршакова Н.В., Дуданов И.П. К вопросу о патогенезе гипертонической и ишемической болезни сердца при дефиците потребления кальция и магния в условиях севера// Экология человека. 2006. №1. С. 3 – 8.

11. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Шаркова Н.Е., Почечуева М.В. Роль магния в патогенезе и лечении артериальной гипертонии// Терапевтический архив, №12. 1999. С. 67 – 69.

12. Панкова В.Б., Фролов М.В., Гусев М.И., Кутовой В.С. Нарушения эмоциональной сферы работников железнодорожного транспорта и их реабилитация// Гигиена и санитария (2), 2000. С. 28 – 31.

13. Святов И.С., Шилов А.М. Магний – природный антагонист кальция// Клиническая медицина. – 1996. – №3. – С. 54 – 56.

14. Соколов А.В., Поляков С.А., Стома А.В. Профессиональное здоровье: индивидуальный подход к восстановительному лечению гипертонической болезни у работников локомотивных бригад// Вестник восстановительной медицины. №3. 2007. С. 37.

15. Спасов А.А., Петров В.И., Иежица И.Н., Кравченко М.С., Харитонова М.В., Озеров А.А. Сравнительная фармакологическая активность органических и неорганических солей магния в условиях системной алиментарной гипомагнезиемии// Вестник Российской АМН, №2, 2010.

16. Цфасман А.З., Алапаев Д.В., Пфаф В.Ф., Старых И.Ф. Суточная ритмика артериального давления у работающих ночными сменами// Медицина труда и промышленная экология. №12. 2010.


12.01.2012 22:19:00