Введение. Изучение факторов риска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) может быть ключевым элементом для совершенствования методов профилактики, ранней диагностики и лечения этой тяжелой прогрессирующей болезни [1]. Особенностью развития ХОБЛ является наличие хронического воспаления, вызываемого длительным воздействием на бронхи вредоносных частиц в дозах, не вызывающих острое воспаление. Важное значение имеет предрасположенность к хроническому воспалительному ответу на повреждающее воздействие вредоносных частиц [2]. Следует отметить, что в большинстве случаев возникновение ХОБЛ происходит при суммировании факторов риска [3]. Человек в течение жизни может подвергаться воздействию множества ингалируемых частиц, поэтому используется термин «общий ущерб от ингалируемых частиц» [2].
Ведущими ингаляционными факторами развития ХОБЛ являются профессиональные вредности и курение. К профессиям с повышенным риском развития ХОБЛ относятся: шахтеры; рабочие горнодобывающей, металлургической промышленности; строительные рабочие; железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка, бумаги [4]. По мнению Г.М. Сахаровой, курение усиливает действие профессиональных факторов риска и в большей степени ускоряет развитие ХОБЛ [5]. По данным литературы ХОБЛ чаще регистрируется у людей во второй половине жизни и нередко это заболевание присутствует одновременно с другой соматической патологией, характерной для этого периода жизни: гипертонической болезнью, стенокардией, сахарным диабетом, остеопорозом и др. [1, 2, 4]. Такой коморбидный фон нередко предшествует хронической обструкции, а чаще развивается параллельно, так как имеет общие факторы риска и развивающаяся гипоксемия при ХОБЛ играет отрицательную патогенетическую роль при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Материалы и методы. Нами проведено анкетирование и обследование 2226 человек в поликлинике ГБУЗ областной клинической больницы № 3, среди которых выявлено 223 (10,02%) больных ХОБЛ. Из них у 136 человек (61,98%) были сопутствующие заболевания сердечно - сосудистой системы: гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в том числе стенокардия, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда). Важно отметить, что гипертоническая болезнь зарегистрирована у 130 больных ХОБЛ, что составило 58,29%, стенокардия у 70 (31,39%), а перенесенный инфаркт миокарда у 18 (8,07%) пациентов, соответственно анамнез больных ХОБЛ был отягощен одним и более сердечно-сосудистым заболеванием. У всех больных с коморбидными заболеваниями при ХОБЛ изучены факторы риска развития заболеваний: пол, возраст, стаж курения, индекс курения, профессиональные вредности, стаж работы при профессиональных вредностях, одновременная комбинация нескольких профессиональных, индекс массы тела, коморбидные заболевания и др. Наиболее значимыми и важными явились профессиональные вредности и курение.
Результаты и обсуждение. По результатам нашего исследования 108 (48,43%) больных ХОБЛ с патологией сердечно-сосудистой системы имели стаж на производстве с профессиональными вредностями.
В связи, с чем они были разделены на группы в зависимости от производственной вредности: вибрация, нефтехимия (нитрокраски, растворители, ксилол, толуол, бензин), переохлаждение, сварка, горячий стаж. Распределение больных ХОБЛ в зависимости от производственных вредностей (по основной производственной вредности) представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по профессиональной вредности в зависимости от стадии ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии
Примечание: * - различия статистически значимы между вредностями при данном диагнозе (c2-критерий, p<0.05).
Как следует из табл. 1, 108 (79,41%) больных ХОБЛ постоянно соприкасались с различными вредными факторами производства. При первой стадии ХОБЛ – 15 (13,89%) человека имели производственные вредности. Основной профессиональной вредностью при этой стадии болезни явилась промышленная пыль – 11 (73,33%) человек. При второй стадии болезни 52 (48,15%) человека имели профессиональную вредность. Так же как и при первой стадии ХОБЛ основными профессиональными вредностями явились: пыль – 31(59,62%) и переохлаждение – 13 (25,00%). При третьей и четвертой стадии ХОБЛ, как при первой и второй, основными профессиональными вредностями явились: пыль (65,71% и 50,00%), горячий стаж (20,00% и 16,67%), переохлаждение (11,43% и 33,33%) соответственно. Отношение шансов (ОШ): вибрация – 4,83, нефтехимия – 2,28, переохлаждение – 11,83, пыль -10,17, сварка – 2,28, горячий стаж – 13,43.
Для оценки продолжительности воздействия вредных факторов производства на дыхательную систему, нами учитывался стаж работы в условиях промышленных вредностей (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных по профессиональной вредности в зависимости от стадии ХОБЛ при сердечно-сосудистой патологии
По данным табл. 2 с увеличением стажа работы на вредном производстве усиливается влияние вредных производственных факторов на развитие ХОБЛ. При стаже от 0 до 5 лет, контактируя с профессиональными вредностями, заболевание зарегистрировано только у 7 (6,48%) больных. При контакте с профессиональными факторами от 6 до 10 лет ХОБЛ заболело 8 (7,41%) человек. Проработав на предприятии, при постоянном контакте с профессиональными вредностями, от 11 до 15 лет количество больных ХОБЛ возросло и составило 15 (13,88%) человек. При стаже от 16 до 20 лет на предприятии с вредными профессиональными факторами количество, заболевших ХОБЛ с сердечно-сосудистой патологией увеличилось в два раза по сравнению со стажем от 11 до 15 лет и составило 31 (28,70%)человек. При стаже более 20 лет и имея контакт с профессиональными факторами больных ХОБЛ выявлено 47 (43,52%) человек.
Следующим этапом нашего исследования было определение роли курения в развитии ХОБЛ при сердечно-сосудистой патологии. Распространенность курения среди мужчин и женщин с различными стадиями ХОБЛ представлена в табл. 3.
Таблица 3. Распространенность курения у мужчин и женщин с различными стадиями ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией
Примечание: * - различия статистически значимы между «М» и «Ж» при данном диагноз (c2-критерий, p<0.05).
Из табл. 3 следует, что на данный момент продолжают курить более половины 96 (70,58%) обследованных. Курение в большей степени распространено у 89 (92,70%) мужчин, нежели у 7 (7,30%) женщин. Обращает на себя внимание большее распространение курения у больных второй 47 (48,96%) и третьей 28 (29,17%) стадии ХОБЛ. При первой и четвертой стадии ХОБЛ количество курящих пациентов меньше: при первой стадии 17(17,71%), при четвертой 4 (4,17%). Наименьшее количество курящих при четвертой стадии болезни вероятно связано с общим тяжелым состоянием больных и выраженной дыхательной и сердечно сосудистой недостаточностью. ОШ (мужчины -20,85, женщины – 3,02).
Имеет значение и стаж курения для развития ХОБЛ. Распределение обследованных в зависимости от стажа курения представлено в табл. 4.
Таблица 4. Длительность курения у пациентов с ХОБЛ при сердечно-сосудистой патологии
При анализе табл. 4 определено, что из 136 больных ХОБЛ с сердечно - сосудистой патологией не имели стажа курильщика 33(25,11%) человека, а 103(74,89%) имели в анамнезе длительный стаж курения. Большую часть составили больные со стажем курения более 30 лет- 67(49,26%) человек. На втором месте курильщики со стажем от 21 до 30 лет- 20 (14,71%). При стаже курения от 11 до20 лет заболело ХОБЛ 11(8,09%) человек, 5(3,68%) курили менее10 лет. Соответственно наглядно видно зависимость стажа курения и риска возникновения ХОБЛ, чем больше стаж курения, тем больше шанс заболеть. ОШ менее 10 лет – 0,55, 11 – 20 лет – 1,91, 21 – 30 лет – 5,86, более 30 лет – 32,62.
При расчете индекса курения (ИК) (табл. 5) выявлено, что ИК, превышающий 120, обнаружен у большинства больных ХОБЛ.
Таблица 5. Индекс курения у больных с различными стадиями ХОБЛ при сердечнососудистой патологии
Примечание: * - различия статистически значимы между индексами курения в строке ВСЕГО (c2-критерий, p<0.05).
Индекс курения более 120 (что соответствует 10 и более выкуренных сигарет в день) выявлен у 86 (83,49%) больных ХОБЛ сердечнососудистой патологией. Наиболее часто больные ХОБЛ выкуривают от 10 до 20 сигарет в сутки – ИК 120-240 - 66 (48,53%) человек. Более 30 сигарет в сутки – ИК более 360 выявлен у 14 (10.29%) больных ХОБЛ. ОШ (ИК менее 120 – 2,76, ИК 120 - 240 – 4,76, ИК 240 -360 – 2,41, ИК – более 360 – 17,23).
Следующим этапом работы явилось исследование сочетанного воздействия вредных факторов производства и курения на бронхолегочную систему. Сочетанное влияние профессиональных факторов и курение чаще приводят к развитию ХОБЛ, чем воздействие одного фактора. Распределение курящих больных по стадиям ХОБЛ с сердечно - сосудистой патологией в зависимости от факторов производства представлено в табл. 6.
Таблица 6. Распространенность курящих больных ХОБЛ и сердечно - сосудистой патологии при контакте с вредными факторами производства в зависимости от стадии заболевания
Примечания: * - различия статистически значимы в проявлении проф. Вредностей (z-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, р<0.05) (по столбцу); ** - различия статистически значимы в проявлении проф. Вредностей по стадиям хобл (z-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, р<0.05) (по строке).
Как следует из табл. 6, почти половина всех, больных ХОБЛ с сердечно - сосудистой патологией имели вредные факторы производства и курили 70 (51,47%). Основную часть составили больные второй 31 (6,62%) и третьей 26 (19.12%) стадий ХОБЛ. Реже больные первой 9 (6,28%) и четвертой стадией ХОБЛ 4 (2,94%). Наиболее часто к развитию заболевания приводило сочетанное воздействие двух факторов пыль и курение у 42 (30,88%), горячий стаж и курение у 14 (10,29%), а так же переохлаждение и курение у 10 (7,35%)больных ХОБЛ. Комбинированное воздействие вибрации, сварки и нефтехимии в сочетании с курением тоже приводили к развитию болезни, но более в редких случаях. ОШ (вибрация м. – 0,26, ж. – 0, нефтехимия м. – 1,10, ж – 0, переохлаждение м. – 2.13, ж. – 17,18, пыль м. – 5,91, ж. - 29,49, сварка м. – 0,91, ж. – 0, горячий стаж м. – 13,31, ж. – 5,56).
Выводы. Таким образом, среди ингаляционных факторов риска развития ХОБЛ у пациентов с сердечно - сосудистой патологией основными и ведущими являются профессиональные вредности и курение. Среди профессиональных вредностей наиболее вероятно развитие заболевания при контакте с пылью ( ОШ – 10,17), работе на предприятии с горячим производством ( ОШ – 13,43) и при длительном переохлаждении ( ОШ – 11,43). По результатам нашего исследования выявлено, что риск развития заболевания возрастает при одновременном контакте с двумя и более вредными профессиональными факторами, а так же при длительном стаже (более 10 лет) на вредном производстве. Курение, как самостоятельный фактор риска очень часто приводит к развитию ХОБЛ (ОШ – м. – 20,85, ж. – 3,02) , вероятность возникновения увеличивается при длительном стаже курения (более 20 лет) и индексе курения более 120 (ОШ – 2,76). При сочетанном влиянии профессиональных вредностей и курения риск развития ХОБЛ возрастает в несколько раз, особенно при комбинированном влиянии горячего стажа (ОШ – 17,13), пыли (ОШ – 9.38) и курения.